MODULO ISCRIZIONE SCUOLA CALCIO STAGIONE SPORTIVA 2012/2013 – Affiliata A.s. ROMA 1 ‐ DATI DEL GENITORE Cognome___________________________________ Nome ___________________________________________ Indirizzo___________________________________________ Cap ______________Città____________________ Nato il______________ a __________________Cod. Fisc._____________________________________________ Cellulare____________________________ E‐Mail ___________________________________________________
2 ‐ DATI DEL BAMBINO Cognome___________________________________ Nome ___________________________________________ Indirizzo___________________________________________ Cap ______________Città____________________ Nato il______________ a __________________Cod. Fisc._____________________________________________ Cellulare____________________________ E‐Mail ___________________________________________________
TAGLIA KIT XXS XS S M L Altezza:________________ Allergie/Intolleranze_______________________________________ 3 – SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DOCUMENTI NECESSARI  Stato di famiglia e certificato di residenza ad uso sportivo;  Certificato medico di idoneità alla pratica sportiva rilasciato dal proprio medico di base;  3 FOTO formato fototessera ACCONTO: € ____________ DEL _________________ MODALITA’_______________________ SALDO € ____________________________ ENTRO IL _______________________________ SALDO ‐ MODALITA’ DI PAGAMENTO:  Carta di Credito  Bonifico IBAN: IT.83.T.05696.03227.00.00.02981.X.95 – Banca Popolare di Sondrio Il Genitore accetta il regolamento DABLIU allegato e acconsente al trattamento dei dati personali in conformità al D. Lgs 196/2003 “Testo Unico Privacy”. LUOGO E DATA____________________ FIRMA DEL GENITORE_______________________ Il sottoscritto genitore del minore sopra citato  Autorizza  Non autorizza la pubblicazione – per i soli fini istituzionali della S.S.D. Proxima a r.l. s.f.l. – di immagini e/o filmati ritraenti il proprio figlio sul sito internet DABLIU nonché su organi cartacei, radiotelevisivi e on line.. LUOGO E DATA____________________ FIRMA DEL GENITORE_______________________ DABLIU EUR: Viale Egeo, 98 – 00144 Roma – T. 06‐59.11.985 S.S.D. Proxima a r.l. s.f.l. – Via Emilio de’ Cavalieri 7 – 00198 Roma C.F. – P.IVA 09407191007