A.S.D. MB501 – Via Regina Margherita 2 – 20846 Macherio (MB) Cod. Fiscale 94629760151 – P.iva 08736390967
MODULO DI PRE-ISCRIZIONE – STAGIONE 2015-2016
DATI ANAGRAFICI ATLETA
Nome ______________________________ Cognome ________________________________________
Nato a ______________________________ prov ______ il ____________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________
Città ______________________________________________________________________ prov_______
Codice Fiscale ____________________________________________
GENITORE
Nome ______________________________ Cognome ________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
RECAPITI PER COMUNICAZIONI
Cellulare genitore_____________________ Cellulare atleta _____________________
Telefono abitazione ___________________
Email genitore __________________________ email atleta ______________________
DATA e FIRMA ___________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi del D.Lgs. 30 Giugno 2003, (L.675/96 legge tutela privacy e successivi provvedimenti), con la presente si autorizza l’uso dei dati personali sopra
riportati unicamente per gli scopi istituzionali ed in particolare, per i rapporti con la F.I.P. (Federazione Italiana Pallacanestro) e le Società sportive inerenti
le attività del basket. Si autorizza inoltre l’utilizzo di immagini (fotografiche o filmate) per materiale promozionale o di archivio o per qualsiasi legittimo
utilizzo che A.S.Dil. MB501 decidesse di pubblicare, senza remunerazione.
Il sottoscritto genitore preso atto delle informazioni riguardanti l’utilizzazione dei dati personali ai sensi dell’art.10 della L.675/96 esprime il consenso al
loro trattamento ed alla comunicazione degli stessi nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari.
ASSICURAZIONE
E’ garantita l’assicurazione contro eventuali infortuni nei limiti obbligatori previsti dalla legge e dalle polizze di assicurazione cumulativa F.I.P. Si precisa
che nel periodo di prova e comunque fino a 5 (cinque) giorni successivi all’iscrizione e al pagamento della quota prevista, la A.S.DIL. MB501 non
garantisce la copertura assicurativa per le conseguenza di eventuali infortuni che dovessero verificarsi durante gli allenamenti.
DATA e FIRMA___________________________________________________________
Quota pre-iscrizione € 30,00=
Pagato il _________________________
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