MODULO D’ISCRIZIONE 2010/2011
(da riconsegnare agli allenatori
entro 20/10/10)
compilato e firmato in ogni sua parte
www.casalgrandeviva.it
cell. 3479002047
Cognome/Nome
Ragazzo/a Atleta
Luogo/Data di nascita
Indirizzo/Cellulare//Mail
Codice Fiscale Atleta
Indicare la taglia richiesta per la divisa da gara
XXS
XS
S
M
L
XL XXL
Per richiedere la ricevuta di avvenuto pagamento per ragazzi di età compresa tra 5 e 18 anni detraibile ai
sensi della legge finanziaria 2007 ex art.15 comma 1’, lettera i-quinquies T.U.I.R. D.P.R. 917/86 compilare
anche la parte sottostante e la ricevuta vi sarà consegnata tramite l’allenatore responsabile o inviata via
posta
Cognome Nome del Genitore
Indirizzo del Genitore
Indirizzo email
Codice Fiscale del Genitore
Allegare al presente modulo di iscrizione
1) Copia certificato Medico di idoneità all’attività sportiva
2) Ricevuta versamento c/c postale n. 12155446 del pagamento quota di iscrizione indicante i dati dell’atleta
- segue -
BARRARE L’ULTIMA CASELLA A DESTRA DELL’ATTIVITA’ ALLA QUALE CI SI ISCRIVE
A tutti gli atleti sarà consegnata una maglietta per allenamento
Pallavolo
Categoria
Pallacanestro
Età
Avviamento
Quota X
Avviamento
3-4-5 Elem. 150,00
Altre Cat.
-
Categoria
Altre Cat.
180,00
Avviamento
Età
Quota X
-
Categoria
Avviamento
3-4-5 Elem. 150,00
Altre Cat.
Altre Cat.
180,00
Altri Sport
Categoria
Quota X
3-4-5 Elem.
150,00
-
180,00
Tennis Tavolo
Calcio a 5
Categoria
Età
Età
Età
Quota X
3-4-5 Elem. 100,00
-
100,00
Adulti e 3°età
Quota X
Categoria
Età
Quota X
Difesa Personale
-
180,00
Ginnastica
3°età
170,00
Podismo
-
50,00
Ginnastica
Adulti
150,00
Ginnastica Artistica
-
150,00
MATERIALE: è nostra politica per mantenere le quote basse regalare agli iscritti la muta gara e la maglia
allenamento. Per tutto il resto richiedere il pieghevole “ Virtus Store” o collegarsi al sito seguendo le indicazioni
per l’acquisto. Se poi si trovano sponsor disponibili a pagare il materiale alle singole squadre ( tute, borse
ecc.) possiamo accordarci.
SCONTO FAMIGLIA: per i fratelli, presentando i moduli graffettati insieme ed un unico versamento il più
giovane può dimezzare la quota anche se fanno attività diverse.
ASSICURAZIONE: e valida quella contemplata dal tesserini C.S.I /Fipav/Fitet tutte le normative in riguardo
sono scaricabili dal sito come la denuncia per infortunii che deve essere presentata dall’infortunato entro un
determinato periodo.
VISITE MEDICHE: è obbligatoria presentare copia del libretto dello sportivo. Per chi fà attività agonistica
occorre la visita presso il centro di medicina sportiva ( solo su appuntamento e a spese del richiedente ).
Io sottoscritto genitore DICHIARO di essere al corrente di tutte le normative sopraesposte e di esentare il G.S.
VIRTUS CASALGRANDE a.s.d. nonché allenatori e dirigenti da ogni e qualsiasi evento che avesse a verificarsi in
danno del sottoscritto presso i locali in gestione del G.S. VIRTUS CASALGRANDE a.s.d. nel corso di attività di
allenamento ovvero nel corso di partite o manifestazioni, nonché di infortuni che avessero a verificarsi nel corso
del trasporto per raggiungere campi da gara esterni, rinunciando fin da ora a qualsiasi richiesta di risarcimento del
danno alle cose od alla persona ex art. 2051 c.c. nei confronti del G.S. VIRTUS CASALGRANDE e dei suoi allenatori
e/o dirigenti. Autorizzo altresì il trattamento dati personali art.13 D.Lgs. 196/2003 e sucessive integrazioni e
variazioni
FIRMA del GENITORE
o di chi ne fa le veci
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