SCIENZE INFERMIERISTICHE
Qualità delle prescrizioni farmacologiche mediche scritte e
orali e prevenzione degli errori: revisione della letteratura
Annamaria Ferraresi1, Monica Casati2, Rita Maricchio3,
Valeria Scotti4, Annalisa De Silvestri5, Carmine Tinelli6
1
infermiera, responsabile formazione Comparto Sanitario,
UO formazione e Aggiornamento, Azienda Ospedaliero Universitaria di ferrara
2
infermiera, responsabile ricerca, formazione e Sviluppo – Direzione delle Professioni Sanitarie
Azienda Ospedaliera Ospedali riuniti di Bergamo
3
infermiera, Coordinatrice rSA, Distretto eST – ASS n. 5 “Bassa friulana”
4
Bibliotecaria, Servizio di Documentazione Scientifica, irCCS S. matteo Pavia
5
Biologa, Servizio Biometria, irCCS S. matteo Pavia
6
medico, Servizio Biometria, irCCS S. matteo Pavia
Corrispondenza: [email protected]
rIaSSUnTo
Introduzione. L’errore di terapia rappresenta un fattore importante nella pratica clinico-assistenziale e si può tradurre in un evento
avverso potenzialmente pericoloso per la persona assistita. Tale evento può essere individuato in diverse fasi del processo terapeutico (prescrizione, trascrizione/interpretazione, preparazione, distribuzione, somministrazione). Per quanto attiene gli errori di terapia
correlati alle modalità di trasmissione orale e scritta delle prescrizioni farmacologiche è stata effettuata un’analisi della letteratura
finalizzata a conoscere la correlazione tra le due modalità di trasmissione e gli errori di terapia, e per descrivere attraverso quali strategie sia possibile migliorare le performance cliniche in questa complessa fase del processo terapeutico.
Materiali e metodi. È stata condotta un’analisi della letteratura relativa alle modalità di trasmissione orale e scritta delle prescrizioni
farmacologiche. La ricerca ha individuato 184 citazioni di cui otto sono state incluse nella revisione. Gli articoli sono stati analizzati da
indipendentemente e in duplicato da due persone. La ricerca è stata condotta il 12 novembre 2009.
risultati. Nella letteratura selezionata un solo studio valuta gli errori di terapia correlati alle modalità di trasmissione delle prescrizioni; gli ordini verbali sono risultati associati a un livello inferiore di errore rispetto a quelli scritti o registrati in un sistema informatico.
Due indagini riguardano l’ambito della prescrizione orale; il primo studio è rappresentato da una ricerca trasversale nella popolazione dei farmacisti, dove i principali fattori percepiti come ostacolo alla corretta interpretazione delle prescrizioni orali sono i rumori
nell’ambiente, la vicinanza a persone che dialogano e l’eloquio veloce del prescrittore, mentre il secondo studio descrive l’uso delle
prescrizioni orali (non solo farmacologiche), nei diversi contesti sanitari. Nei cinque audit clinici reperiti si può osservare come vi sia
una significativa percentuale di prescrizioni scritte inesatte o incomplete, in tutti gli studi si rileva un sensibile miglioramento dopo le
azioni educative/organizzative poste in essere.
Conclusioni. In base ai risultati ottenuti non possono essere descritte raccomandazioni univoche ed esaustive. Entrambe le forme di prescrizione possono essere soggette a molteplici fraintendimenti se attuate con scarsi standard di qualità e in presenza di alcuni elementi
di contesto ambientale. È comunque raccomandabile limitare l’uso della prescrizione orale solo in situazione di emergenza/urgenza.
Parole chiave
Errori di terapia, prescrizioni verbali, prescrizioni scritte
qUaLITY oF wrITTEn and oraL PrESCrIPTIonS For MEdICaTIon and Error PrEvEnTIon: a rEvIEw oF LITEraTUrE
aBSTraCT
Introduction. Therapeutic error represents an important factor in clinical practice and healthcare and can translate into a potentially hazardous
adverse event for the patient. This kind of event can be identified in the different phases of the therapeutic process (prescription, transcription/
interpretation, preparation, dispensing and administration). As regards the therapeutic errors connected with the oral and written transmission
of medication prescriptions, an analysis of literature has been conducted to identify the relationship between the two modes of transmission
and therapeutic errors and to describe the strategies that could improve clinical performance in this complex phase of the treatment process.
Materials and methods. An analysis of literature on the oral and written transmission of medication prescriptions was conducted. The
research identified 184 citations of which eight were included in the review. The articles were analysed independently and in duplicate
by two people. The research was conducted on 12th November 2009.
results. Of the literature selected, only one study evaluated therapeutic errors connected with prescription transmission modes; verbal orders were correlated with a lower error level than written prescriptions or those recorded in a computerised system. Two surveys
focused on oral prescription; the first was a transverse study in a population of pharmacists, where the main factors perceived as an
obstacle to correct interpretation of oral prescriptions were background noise, people talking nearby and the speed at which the prescriber talks, whereas the second study describes the use of oral prescriptions (not just for medication), in various healthcare settings.
In the five clinical audits reviewed, it was observed that a significant percentage of written prescriptions are inexact or incomplete, in
all studies there was a significant improvement after the training/organisational initiatives implemented.
Conclusions. It is not possible to formulate univocal and exhaustive recommendations on the basis of the results obtained. Both forms of
prescription can be prone to various misunderstandings when made according to poor quality standards and in the presence of certain environmental elements. It is, however, advisable for the use of oral prescription to be restricted to emergency and/or urgent situations only.
Key words
Medication error, verbal prescription, writing prescription
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
27
SCIENZE INFERMIERISTICHE
INTRODUZIONE
Secondo la definizione proposta dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention (NCCMERP1) per errore di terapia
si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non
intenzionale, prevenibile che può causare o portare
a un uso inappropriato del farmaco o a un pericolo
per il paziente. Tale episodio può essere dovuto a
errore di prescrizione, di trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, assegnazione, distribuzione,
somministrazione, educazione, monitoraggio ed
uso.
Gli errori di terapia possono essere classificati in cinque categorie2:
errore di prescrizione
errore di trascrizione/interpretazione
errore di preparazione
errore di distribuzione
errore di somministrazione
Gli errori di prescrizione riguardano i processi decisionali del medico e includono una scelta sbagliata
per il paziente (a causa di allergie, interazioni tra due
farmaci, presenza di insufficienza epatica o renale,
dosaggio o via di somministrazione ecc.), mentre
errori di trascrizione/interpretazione della prescrizione sono favoriti dall’uso di abbreviazioni ambigue
e informazioni incomplete relative al paziente, alla
dose e alla via di somministrazione. Infine, errori di
preparazione, distribuzione e somministrazione che
riguardano la fase di erogazione diretta da parte
dell’infermiere; per esempio: diluizioni e ricostituzioni non corrette, associazioni di farmaci fisicamente
o chimicamente incompatibili o confezionamento
non appropriato di farmaci. Anche se frequentemente non rilevati nell’ambito degli studi, fanno
parte di questa categoria anche gli errori di dete-
rioramento, quando la validità medica e chimica di
una somministrazione è compromessa a causa di un
medicinale scaduto o non correttamente conservato.
Diversi studi in letteratura internazionale hanno sottolineato come l’uso di sistemi informatici di supporto decisionale computerizzato possano ridurre significativamente, anche se non eliminare, gli errori di trascrizione/
interpretazione e migliorare la sicurezza nella somministrazione dei farmaci (Bates et al., 2001; Jayawardena et al., 2007). L’introduzione del sistema informatico
deve essere inclusa all’interno di un percorso di miglioramento complessivo del processo terapeutico. Nello
studio svolto in Italia (Giurdanella e Di Denia, 2007) vengono confermati tali assunti e viene sottolineato come
sia fondamentale la pianificazione, il monitoraggio e
l’adeguamento del sistema informatico alla realtà locale per garantire l’efficacia dell’innovazione tecnologica.
Tuttavia, un investimento in tecnologie dell’informazione
non è sempre possibile, almeno non a breve termine,
in tutti i contesti sanitari. Pertanto, le prescrizioni orali e
scritte continueranno a svolgere un ruolo importante negli ospedali e dovranno essere sicure, chiare e conformi
ai documenti di indirizzo locali, nazionali e internazionali.
Dell’articolato processo terapeutico che va dalla
prescrizione alla somministrazione del farmaco, si è
scelto di approfondire la fase di trascrizione/interpretazione della prescrizione, analizzando la letteratura
relativa alle modalità di trasmissione orale3 e scritta
delle prescrizioni farmacologiche, per identificare in
che misura le due modalità di trasmissione siano correlate agli errori di terapia e per descrivere attraverso
quali strategie, sia possibile migliorare le performance cliniche in questa complessa fase del processo.
METODI
Si è deciso di considerare gli studi con le caratteristiche descritte nella Tabella 1.
1. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) [http://www.nccmerp.org/
aboutMedErrors.html]; lo stesso ente propone di classificare con una specifica tassonomia gli errori di terapia farmacologica (medication error) [http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf; consultato l’8 dicembre 2009].
2. Procedura di utilizzo scheda unica di terapia. [http://www.asur.marche.it/bo/allegati/usersFiles/16/Procedura%20
di20%STU.pdf; consultato il 10 dicembre 2009].
3. Oltre al termine orale, sia in italiano sia in inglese, viene comunemente utilizzato il sinonimo verbale; i due termini
indicano una prescrizione trasmessa attraverso comunicazione faccia a faccia o telefonica, pertanto non scritta. Per tale
ragione, in questo documento vengono utilizzati in modo indistinto.
28
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 1 - qUESITo SECondo METodoLogIa P&PICo
Parole chiave
Medico, infermiere
Population
Medici e infermieri nella fase di prescrizione farmacologia scritta o orale
Problem
Non si conoscono la tipologia e l’entità degli errori di terapia farmacologica legati all’una o all’altra modalità di prescrizione medica
Errori di terapia farmacologica
Intervention
Prescrizione verbale (orale o telefonica)
Prescrizione verbale (orale, telefonica)
Comparison
Prescrizione scritta
Prescrizione scritta
Outcome
Conoscere la tipologia e l’entità degli errori di
terapia farmacologica legati all’una o all’altra modalità di prescrizione medica
Errori di terapia farmacologica
Oltre alla rispondenza al PICO, sono stati considerati i
seguenti criteri di inclusione/esclusione:
inclusione: articoli pubblicati, articoli in lingua inglese
o italiana, report di ricerca originale
esclusione: letteratura grigia, commentary, lettere
La ricerca bibliografica è stata condotta il 12 novembre
2009 utilizzando i database elettronici, considerando
le strategie di ricerca riportate nella Tabella 2 a p. 30.
Gli abstract sono stati valutati indipendentemente e
in duplicato da due lettori che hanno scelto gli artico-
184 citazioni dalla ricerca
bibliografica
160 citazioni dopo
l’eliminazione dei doppi
131 abstract esclusi
29 full-text valutati
21 full-text esclusi
8 full-text inclusi
Figura 1 - FLow-CharT SELEzIonE LETTEraTUra
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
li da reperire in full-text; anche tali full-text sono stati
valutati indipendentemente in base al PICO e ai criteri
di inclusione/esclusione da più lettori per identificare
quelli eleggibili per la revisione.
RISULTATI
Vengono di seguito presentati i risultati della selezione e analisi della letteratura e i risultati individuati nelle
pubblicazioni reperite.
RISULTATI DELLA SELEZIONE E ANALISI
DELLA LETTERATURA
Come mostrato dal flow-chart nella Figura 1, la ricerca bibliografica ha individuato 184 citazioni, ridotte a
160 dopo aver escluso gli articoli doppi individuati in
più database; 131 abstract sono stati esclusi, in quanto
non pertinenti. Dei rimanenti 29, 19 sono stati esclusi
perché non c’era menzione di nessun tipo di outcome,
uno perché si tratta di una review narrativa e uno studio
per scarsa validità interna, poiché mancava qualsiasi
riferimento alla popolazione oggetto di studio. Sono
stati pertanto inclusi otto studi, riportati nella Tabella
3 a pp. 31-32.
RISULTATI INDIVIDUATI NELLE PUBBLICAZIONI
REPERITE
Dall’analisi degli otto studi selezionati sono state individuate quattro aree di informazioni relative ad argomenti di interesse al presente lavoro:
A: Modalità di trasmissione della prescrizione ed errori di terapia
B: Prescrizioni orali: fattori di rischio ed elementi di
contesto
29
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 2 - STraTEgIa dELLa rICErCa BIBLIograFICa
Banca dati
PubMed
Strategia di ricerca
verbal prescription AND telephone prescription
Limiti
NO
PubMed
(verbal or telephone prescrition) AND handwriting prescription
NO
PubMed
“Medication Errors/prevention and control” AND
(verbal OR writing prescription)
Human, abstract,
english, italian
Cinhal
(verbal or telephone) prescription AND medicine errors AND patient safety
AND medical orders
NO
Embase
(verbal or telephone prescription) AND handwriting prescription
NO
Embase
medication/exp AND errors AND (verbal OR telephone/exp) AND prescription*
NO
C: Livelli di adeguatezza delle prescrizioni terapeutiche registrate in cartella
D: Azioni di miglioramento e riduzione delle prescrizioni non corrette.
A. Modalità di trasmissione della prescrizione ed
errori di terapia
Nonostante la percezione diffusa del potenziale rischio
per l’utente, nell’uso delle prescrizioni orali e scritte le
indicazioni e le corrette modalità di utilizzo non sono
ancora state definite in modo chiaro ed univoco.
Dalla letteratura selezionata risulta un solo studio, sviluppato nel 1994 in ambito pediatrico (West et al., 1994),
che ha analizzato gli errori di terapia correlati alle modalità di trasmissione delle prescrizioni.
Lo studio di West ha esaminato 18.262 prescrizioni per
un periodo di tre mesi. Sono stati riscontrati, attraverso il sistema di gestione informatizzata della distribuzione dei farmaci e l’incident reporting dell’ospedale,
115 errori (di dosaggio, di trascrizione e identificazione del paziente).
Gli ordini verbali sono risultati associati a un livello inferiore di errore rispetto a quelli scritti o registrati in un sistema informatico (2,6, 8,5 e 6,3 per mille rispettivamente). Poiché tali risultati potevano essere influenzati dal
livello di complessità delle prescrizioni e dall’abitudine al
loro utilizzo, si è operata un’analisi in base alla frequenza
delle prescrizioni orali utilizzate. Nelle prescrizioni verbali più frequentemente utilizzate il livello di errore è limitato e con percentuali maggiori tra prescrizioni scritte,
30
mentre nelle prescrizioni verbali meno frequentemente
utilizzate il livello di errore cresce sensibilmente (13,9
verbali, 16,8 scritte e 14,1 computerizzate), per mille.
Lo studio è caratterizzato da alcuni importanti limiti,
come l’assenza di randomizzazione, le conclusioni non
esaurienti rispetto ai diversi livelli di complessità delle
prescrizioni e l’abitudine all’uso da parte dell’équipe;
inoltre, come dichiarato dagli autori, eventuali errori
nell’ambito della prescrizione orale potevano essere
chiariti all’interno dell’équipe prima della registrazione e pertanto non riscontrabili.
Pertanto, in base agli esiti di questo studio non può
essere raccomandato alcun tipo di modalità di trasmissione della prescrizione rispetto a un’altra, tanto
meno può essere giustificato un uso incondizionato
della prescrizione orale.
B. Prescrizioni orali: fattori di rischio ed elementi
di contesto
La letteratura esistente sulle prescrizioni orali consiste
principalmente in documenti di basso rigore scientifico, come opinioni di esperti e descrizioni aneddotiche
di casi clinici. In tali articoli viene sempre sottolineato
il potenziale rischio di errata comprensione della prescrizione insito in tale prassi, e ne viene consigliato
l’uso solo in situazioni di emergenza.
Nell’ambito di questa revisione sono state selezionate
solo due indagini descrittive sull’uso della prescrizione
orale; il primo studio è rappresentato da una ricerca
trasversale finalizzata a indagare nella popolazione
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 3 - STUdI InCLUSI nELLa rEvISIonE
Tabella 2 - STraTEgIa dELLa rICErCa BIBLIograFICa
autori
Metodo
Partecipanti
West DW et al.
(1994) Pediatric
medication order
error rates related to
the mode of order
transmission, Arch
Pediatr Adolesc
Med, 148, 1322-6.
Studio
trasversale
Medici e
infermieri
Meyer TA (2000)
improving the
quality of the
order – writing
process for
inpatient orders
and outpatient
prescription, Am
J Syst Pharm, 57
(15), S18-22.
Audit e studio
trasversale
Medici
Francois P et al.
(2001) evaluation
of a program
to improve the
prescription –
writing quality in
hospital, International Journal of
Health Care Quality
Assurance, 14 (6/7),
268-74.
Tre audit e
studio
trasversale
Shaw J (2003)
error reduction:
academic detailing
as a method to
reduce incorrect
prescription, Eur
J Clin Pharmacol,
59, 697-9.
Studio pre e
post con
gruppo di
controllo non
randomizzato
Medici assunti
da meno di
due anni
Allison TT,
Szeinbach SL e
Schneider PJ (2005)
Perceived accuracy
of drug orders
transmitted orally
by telephone, Am J
Health Syst Pharm,
Jan 62 (1), 78-83.
Studio
trasversale
250 direttori o
manager di farmacia ospedaliera selezionati
con modalità
randomizzata
dall’elenco del
Medical Marketing Services
Garbutt JM et al.
(2006) Safe
prescribing: an
educational
intervention for
medical student,
teaching and learning in medicine,
Teaching and
Learning in
medicine, 18 (3),
244-250.
Studio pre
e post
28 studenti di
medicina del
terzo anno
Medici e
infermieri
Intervento
risultati principali
Gli ordini verbali sono associati
a un livello inferiore di errore
rispetto a quelli scritti o
registrati in un sistema
informatico (rispettivamente 2,6,
8,5 e 6,3 per mille)
Programmi
educativi per
medici finalizzati
ad approfondire
le modalità di
prescrizione scritta
e consegna di un
timbro
Diffusione degli
esiti dell’audit e di
raccomandazioni
sulle modalità di
prescrizione scritta
Prescrizioni intraospedaliere:
Riduzione delle prescrizioni
scritte con pennarello (dal
13,03% all’1,37%) e assenza di
prescrizioni illeggibili.
Prescrizioni extraospedaliere:
Uso del timbro consegnato ma
presenza di prescrizioni
illeggibili (2,36%)
Aumento nell’identificazione del
medico prescrittore (p<0,001)
completezza della prescrizione
(p<0,001), ma non raggiungimento
di tutti gli standard previsti.
L’81% dei medici informati ha
valutato l’intervento come parte
integrante della politica della
qualità e ha dichiarato il proprio
consenso al prosecuzione del
percorso
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
Due incontri
individuali e
consegna di
materiale
esplicativo
Riduzione significativa delle
prescrizioni non corrette di
stupefacenti (da 41% a 24%)
nell’ospedale selezionato
rispetto all’ospedale di controllo
e aumento fiducia nella capacità
di prescrizione da parte dei
giovani medici.
I fattori percepiti come
maggiormente rischiosi nella
corretta comprensione delle
prescrizioni orali sono risultati:
rumori nell’ambiente, vicinanza
a persone che dialogano ed
eloquio veloce del prescrittore
(media 3,9 – Likert 1-5)
Due incontri
interattivi
(Modello di
Prochaska)
Aumento del numero medio di
prescrizioni corrette (valutate con
il Verbal Order Transcription
Test) dallo 0,82 al 4,54 per
studente e riduzione della media
del numero di errori ed errori
pericolosi dal 13,96 al 7,36
(p<0,0001) e dal 4,75 al 2,68
(p<0,0001) rispettivamente
31
SCIENZE INFERMIERISTICHE
continua
Tabella 2 - STraTEgIa dELLa rICErCa BIBLIograFICa
autori
Metodo
Partecipanti
Intervento
risultati principali
Gommans J et al.
(2008) improving
the quality of
written prescription in a general
hospital: the influence of 10 years
of serial audit and
targeted intervention, Internal
Medicine Journal,
38, 243-8.
Nove audit
seriali
Medici
e infermieri
•Diffusionedi
raccomandazioni
sulle modalità
di prescrizione
scritta
•Incontri di
formazione
•Identificazione del
medico prescrittore
con timbro
•Medication alert
•Usodiadesivi
per prescrizioni
temporanee
•Sensibilizzazione
alla riduzione di
prescrizioni verbali
Tutti i criteri di qualità hanno
superato il 95% di conformità,
ad eccezione dell’identificazione
del medico prescrittore attraverso
il timbro (53%) e la numerazione
delle pagine (48%)
Wakefield DS
et al (2009) An
exploratory study
measuring verbal
order content and
context, Qual Saf
Health Care, 18,
169-73.
Studio
esplorativo
Medici
e infermieri
dei farmacisti quali siano, a loro avviso, i fattori che
ostacolano la corretta interpretazione delle prescrizioni orali; il secondo studio descrive, invece, l’uso delle
prescrizioni orali (non solo farmacologiche) nei diversi
contesti sanitari.
I farmacisti intervistati nel primo studio (Allison et
al., 2005), percepiscono particolarmente rischiosa la
presenza di rumori, di persone che conversano nelle
vicinanze di chi riceve la prescrizione e l’eloquio veloce del prescrittore (media 3,9 – Likert 1-5), seguiti
da scarse conoscenze del prescrittore sul paziente e
imperfetta qualità del suono riprodotto (per esempio:
telefono).
Lo studio di Wakefield indaga un altro aspetto della
prescrizione orale, ossia i diversi contenuti di tali prescrizioni (diagnostiche o terapeutiche) nei diversi orari
e contesti organizzativi.
Le prescrizioni farmacologiche (nuove terapie, modificazioni e sospensioni) rappresentano circa l’80% degli
ordini verbali; di cui il 45% riguarda un solo farmaco, il
32
Le prescrizioni farmacologiche
rappresentano circa l’80%
degli ordini verbali, di cui il 45%
riguarda un solo farmaco, il
27% due o tre farmaci e il 28%
quattro o più farmaci
Gli ordini verbali sono più
frequenti nell’orario mattutino
(8-12) e il 76% sono rappresentati
da prescrizioni farmacologiche
27% due o tre farmaci e il 28% quattro o più farmaci.
Si possono inoltre identificare differenze tra le diverse
fasce orarie: gli ordini orali sono più frequenti nell’orario mattutino (8-12) e il 76% sono rappresentati da prescrizioni farmacologiche.
C. Livelli di adeguatezza delle prescrizioni terapeutiche registrate in cartella
Dalla letteratura selezionata si possono evidenziare diverse sperimentazioni finalizzate all’analisi e al miglioramento della qualità delle prescrizioni scritte: dalla
formazione dei giovani medici all’audit clinico.
Nei diversi audit clinici descritti in letteratura (Meyer
2000; Francois, 2001; Shaw, 2003; Gommans, 2008) si
può osservare come vi sia una significativa percentuale
di prescrizioni scritte inesatte o incomplete riscontrate
dai ricercatori; tali criticità riguardano i diversi criteri
di qualità della prescrizione scritta; in tutti gli studi si
rileva un sensibile miglioramento dopo le azioni educative/organizzative poste in essere.
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Nello studio di Gommans, condotto in un ospedale
della Nuova Zelanda, alla prima rilevazione (effettuata
nell’anno 1998) furono riscontrate percentuali inferiori
al 90% di prescrizioni complete nella dose, via e date
di somministrazione; tali percentuali aumentarono
sensibilmente attraverso azioni educative e informative rivolte al personale sanitario in un periodo molto
lungo, ossia nell’arco di dieci anni: nove rilevazioni,
alternate a diffusione dei risultati e interventi educativi/organizzativi rivolti al personale. Dopo dieci anni,
tutti i criteri di qualità hanno superato il 95% di performance conformi, ad eccezione dell’identificazione
del medico prescrittore attraverso il timbro (53%) e la
numerazione delle pagine (48%).
D. Azioni di miglioramento e riduzione delle prescrizioni non corrette
Diverse sono le azioni di miglioramento descritte in
letteratura per incrementare i livelli di qualità delle
prescrizioni scritte:
1. Diffusione degli standard relativi alle modalità di
prescrizione scritta
Diffusione via mail e cartacea di materiale illustrativo
riguardante i criteri di una buona prescrizione, progettati per soddisfare i requisiti giuridici e ridurre il rischio
di errore (Francois, 2008), poster da appendere nei locali frequentati dai sanitari e newsletter (Meyer, 2000).
2. Interventi educativi
Le sessioni di formazione hanno riguardato diffusamente l’analisi critica dei risultati dell’audit e l’analisi
di casi anonimi relativi a prescrizioni di scarsa qualità
(Gommas, 2008).
Nell’ambito dei modelli educativi utilizzati si distingue
l’academic detailing (Shaw et al., 2003), ossia un breve incontro caratterizzato da comunicazione efficace,
basato sull’identificazione del bisogno formativo del
medico, sulla trasmissione di messaggi chiave e la
promozione del cambiamento verso nuovi modelli di
comportamento.
È stato inoltre sperimentato su un gruppo limitato di
studenti di medicina il modello di Prochaska (Garbutt,
2006), teoria del (motivazione al) cambiamento. L’intervento educativo è stato strutturato in due incontri; nel primo incontro gli studenti hanno potuto sviluppare consapevolezza dei propri comportamenti e
definire obiettivi congiunti di apprendimento, mentre
nel secondo sono stati condivisi i principi della teoria
del cambiamento nell’ambito delle prescrizioni farmacologiche.
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
3. Audit seriali
Le esperienze di audit seriale (Francois, 2008; Gommans, 2008) ha mostrato miglioramenti progressivi in
leggibilità, dose, data e identificazione del paziente.
4. Identificazione del medico prescrittore
L’identificazione del medico prescrittore è un elemento
centrale nella qualità della trasmissione della prescrizione, poiché può essere contattato in caso di dubbio.
Nei diversi audit analizzati rimane spesso una criticità,
anche dopo le azioni di miglioramento progettate.
DISCUSSIONE
In relazione ai limiti metodologici della letteratura esistente sulle modalità di trasmissione orale e scritta delle prescrizioni farmacologiche non possono essere descritte raccomandazioni di comportamento univoche
ed esaustive relative a tale aspetto della pratica clinica.
Ciò nonostante, è ampiamente condiviso nella comunità scientifica che la prescrizione orale rappresenti
una fonte di rischio per l’utente, poiché vi sono un ampia gamma di fattori umani e ambientali che possono
causare incomprensioni nella comunicazione, come
ad esempio fonti di distrazione o il rumore (Tabella 4).
Tabella 4 - FaTTorI ChE oSTaCoLano
La CorrETTa InTErPrETazIonE
dELLE PrESCrIzIonI vErBaLI IndICaTI
nELLa LETTEraTUra rEPErITa
ConTESTo
Presenza di persone che dialogano
Rumori di fondo
Essere interrotti da altre persone
Scarsa qualità del suono riprodotto (telefono,
citofono ecc.)
PrESCrITTorE
Scarsa conoscenza del farmaco e del paziente da
parte del prescrittore
Qualità della pronuncia del prescrittore (eloquio
veloce, accento marcato ecc.)
Uso di abbreviazioni
rICEvEnTE
Scarsa conoscenza del paziente e del farmaco da
parte del ricevente
33
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 5 - raCCoMandazIonI dEL naTIonaL CoordInaTIng CoUnCIL For MEdICaTIon Error
rEPorTIng and PrEvEnTIon (nCC MErP) adoTTaTE nEL 2001 E aggIornaTE nEL 2006 - ModIFICaTo
1. Le prescrizioni orali devono essere limitate a situazioni di urgenza dove la prescrizione scritta o computerizzata non sia attuabile
2. Le organizzazioni sanitarie dovrebbero elaborare
politiche e procedure per:
• Descrivere le limitazioni e i divieti nell’uso della
prescrizione orale
• Indicareunmeccanismopergarantirelavalidità/
autenticità del medico prescrittore
• Definirel’elencodeglielementichegarantiscono
la completezza delle prescrizioni orali
• Descriverelesituazioniincuileprescrizioniorali
possono essere utilizzate
• Definire ed elencare le persone che possono prescrivere oralmente e chi può ricevere le prescrizioni
• Fornirelineeguidaperunacomunicazionechiara
ed efficace delle prescrizioni verbali
3. I leader delle organizzazioni sanitarie devono
promuovere una cultura in cui è accettabile, e fortemente incoraggiata, la discussione con i prescrittori
quando ci sono domande o disaccordi sugli ordini
verbali. Domande sugli ordini verbali devono ricevere risposta prima della preparazione, o la somministrazione, o la somministrazione del farmaco
4. Prescrizioni verbali di agenti antineoplastici non
dovrebbe essere consentite in nessun caso. Questi
farmaci non vengono somministrati in situazioni di
emergenza o di urgenza, e hanno uno stretto margine di sicurezza
5. Elementi che dovrebbero essere inclusi in una
prescrizione orale:
• Nomedelpaziente
• Etàepesodelpaziente,seappropriato
• Nomedelfarmaco
• Forma farmacologica (per esempio: compresse,
capsule, inalanti)
• Esattodosaggiooconcentrazione
• Dose,frequenzaeviadisomministrazione
• Quantitàe/odurata
• Scopooindicazione(amenocheladivulgazione
sia ritenuta inopportuna dal medico prescrittore)
34
• Specificheistruzioniperl’uso
• Nomedelmedicoesuonumeroditelefono,se
appropriato
• Nome di coloro che trasmettono la prescrizione
orale, se diversi dal medico prescrittore
6. Il contenuto delle prescrizioni verbali deve essere
comunicato con chiarezza
7. Il nome del farmaco deve essere confermato nei
seguenti modi:
• spelling
• forniturasiadeimarchisiadeinomigenericidei
farmaci
• fornituradell’indicazioned’uso
Al fine di evitare fraintendimenti, i numeri utilizzati
nella forma parlata devono essere pronunciati singolarmente; per esempio una dose di 50 mg deve
essere dettata come “cinquanta milligrammi ... cinque zero milligrammi”, per distinguerla da “quindici
milligrammi ... uno cinque milligrammi”
Al fine di evitare confusione, in presenza di modificatori del nome del farmaco, come prefissi e suffissi, se
ne dovrebbe fare lo spelling (per esempio: S come
Sam, X come in x-ray)
Istruzioni per l’uso devono essere fornite senza abbreviazioni. Ad esempio, “1tab 3/die” deve essere
comunicata come “somministrare una compressa
tre volte al giorno”
Ove possibile, il destinatario della prescrizione deve
annotarla in modo completo quindi leggerla nuovamente e ricevere conferma da parte del soggetto
che ha effettuato la prescrizione orale
8. Tutti le prescrizioni verbali devono essere immediatamente scritte e firmate dai singoli operatori che
hanno ricevuto la prescrizione
9. Le prescrizioni verbali devono essere documentate nella cartella clinica del paziente, riviste e controfirmate dal prescrivente il più presto possibile
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
SCIENZE INFERMIERISTICHE
Tabella 6 - CrITErI dI qUaLITà dELLa
PrESCrIzIonE SCrITTa IndICaTI nELLa
LETTEraTUra rEPErITa
1. ChIarEzza graFICa E dI ConTEnUTo
Assenza di abbreviazioni improprie (utilizzare solo
quelle consentite dai documenti aziendali)
Evitare l’uso di numeri decimali
Uso corretto degli zeri (specificati prima della
virgola e omessi dopo la virgola)
2. CoMPLETEzza
Generalità del paziente (nome e cognome, data di
nascita e se appropriato peso e altezza)
Principio attivo o nome farmaceutico
Dose
Forma farmaceutica
Posologia
Via di somministrazione
Inizio trattamento
Fine trattamento (se previsto)
Data e ora di prescrizione
Firma leggibile del prescrittore
3. TraCCIaBILITà
Utilizzo di penna indelebile
Modificazioni terapeutiche che consentano la comprensione del regime terapeutico cessato
4. USo dI PrESCrIzIonI oraLI SoLo
In CondIzIonI dI UrgEnza
Diversi organismi – come la Joint Commission international, l’institute for Safe medication Practices e
l’American national Coordinating Council for medication error reporting and Prevention – raccomandano
l’eliminazione della prescrizione orale, ad eccezione
delle situazioni di urgenza.
Di particolare interesse si evidenziano le raccomandazioni emanate dall’ultimo ente, riportate nella Tabella
5 a p. 34.
In merito alla prescrizione scritta, si può riscontrare
un’ampia area di corrispondenza tra gli indicatori relativi alla qualità di tali prescrizioni negli studi selezionati.
I diversi criteri di qualità descritti in letteratura (Tabella 6) riguardano la chiarezza grafica e di contenuto, la
completezza, la tracciabilità, l’identificazione del me-
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36
dico prescrittore e l’uso di prescrizioni orali solo in situazioni predefinite.
La prima area di indicatori riguarda la chiarezza grafica,
ossia la possibilità di identificare con chiarezza il farmaco prescritto, che deve essere facilmente leggibile
anche da chi non ha familiarità con il contesto sanitario; viene consigliato di usare il carattere stampatello,
che comunque, di per sé, non è garanzia assoluta di
prescrizione chiara e inequivocabile.
In merito alle abbreviazioni devono essere utilizzate
solo quelle consentite dai documenti aziendali; è inoltre
necessario evitare l’uso di decimali, vale a dire, anziché
utilizzare 0,5 g è preferibile utilizzare 500 mg, poiché i
dosaggi con la virgola possono indurre errori correlati
alla non corretta interpretazione del dosaggio scritto.
In merito all’uso degli zeri è raccomandato il loro uso
prima della virgola (0,3 e non ,3) ed è sconsigliato l’uso
dopo la virgola (1,5 e non 1,50).
Le azioni di miglioramento finalizzate al sviluppo della
qualità delle prescrizioni sono diverse, caratterizzate
da interventi formativi (sessioni educative, analisi di
casi) ad azioni strettamente organizzative (reminder,
uso di timbri ecc).
Dalla letteratura analizzata si può osservare come la
distribuzione di raccomandazioni scritte, abbia minore
efficacia rispetto a interventi educativi di counseling,
finalizzati a ridurre le resistenze al cambiamento attraverso l’analisi critica di comportamenti consolidati.
Come per altri atteggiamenti relativi alla dimensione
del rischio, sono le resistenze psicologiche a determinare il comportamento scorretto (fretta, attribuzione
di scarsa importanza ecc.) non la carenza di informazioni; di conseguenza il cambiamento durevole si verifica solo attraverso un mutamento nei valori e delle
credenze dell’individuo.
Inoltre, altri fattori critici di successo, nel miglioramento della qualità delle prescrizioni scritte, sono rappresentati dagli interventi multidimensionali (educativi e
organizzativi) che possono avere un’azione sinergica,
ossia la loro azione combinata è più efficace della
somma delle loro azioni; dal fattore tempo, laddove
sono stati effettuati audit seriali per lunghi periodi, anche fino a dieci anni; e dal coinvolgimento di tutte le
professioni sanitarie che a diverso titolo partecipano al
processo di prescrizione farmacologica.
CONCLUSIONI
Dalla letteratura analizzata è possibile evidenziare
come il processo di prescrizione/somministrazione
della terapia sia un complesso di interazioni sociali tra
35
SCIENZE INFERMIERISTICHE
i professionisti, influenzato da elementi individuali e di
contesto. Diverse variabili – modalità di prescrizione,
elementi di contesto, esperienza dei professionisti
ecc. – concorrono a determinare l’esito per l’utente.
In base ai risultati degli studi reperiti, non possono essere descritte raccomandazioni univoche ed esaustive. Inoltre, non sembra opportuno orientarsi verso una
valutazione dicotomica (sicura/non sicura) delle due
diverse modalità di trasmissione della prescrizione
(orale/scritta), poiché inevitabilmente parziale. Come
già sottolineato, entrambe le forme di prescrizione
possono essere oggetto di molteplici fraintendimenti,
soprattutto se attuate con scarsi standard di qualità e
in presenza di alcuni elementi di contesto ambientale.
Come sottolineato da diversi organismi nazionali e
internazionali, la prescrizione orale è quanto più possibile da evitare, e da utilizzare solo in situazioni di
urgenza; si raccomanda comunque, un feed-back immediato e completo e un chiarimento obbligatorio in
caso di disaccordo o dubbio, da parte dell’infermiere.
In relazione alla totale assenza di studi metodologicamente rigorosi in tale ambito di pratica infermieristica, si auspicano future ricerche con l’obiettivo di
indagare le diverse modalità di trasmissione/interpretazione della prescrizione, unitamente a elementi di
contesto, e di indagare come la loro combinazione
possa influenzare gli esiti per l’utente.
Una possibile “agenda di ricerca” potrebbe riguardare l’uso della prescrizione orale nei diversi contesti
socio-sanitari italiani (terapie intensive, chirurgie, medicine), per quali farmaci e in quali orari viene maggiormente utilizzata e infine quali elementi favoriscono l’errore o al contrario lo facilitano.
In relazione all’ampio utilizzo della prescrizione scritta,
possono essere effettuati audit di conformità ai criteri
ormai condivisi dalla comunità scientifica e in seguito
possono essere sperimentati uno o più interventi tra
quelli descritti in letteratura. Infine sarebbe auspicabile anche l’impiego di tecnologie informatizzate per
la gestione delle prescrizioni, a patto che tali sistemi
informativi siano il più possibili progettati ad hoc per
tener conto di tutte le specifiche situazioni in cui si
articola la complessa “macchina” della sanità.
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
Allison TT, Szeinbach SL e Schneider PJ (2005) Perceived accuracy of drug orders transmitted orally by
telephone, Am J Health Syst Pharm Jan 62(1), 78-83.
ASUR - Marche, Procedura di utilizzo scheda unica di
terapia (Internet). Consultato il 10 dicembre 2009, di-
36
sponibile all’indirizzo: http://www.asur.marche.it/bo/
allegati/usersFiles/16/Procedura%20di20%STU.pdf.
Bates BW, Cohen M, Leape LL, Overhage JM, Shabot
MM, Sheridan T (2001), reducing the frequency of
errors in medicine using information technology, J
AM Med Inform Associat Jul-Aug 8 (4), 398-9.
Francois P, Bertrand D, Labarere J, Fourny M, Calop J
(2001) evaluation of a program to improve the prescription – writing quality in hospital, International
Journal of Health Care Quality Assurance; 14 (6/7),
268-74.
Garbutt JM, De Fer TM, Highstein G, McNaughton
C, Milligan P, Fraser VF (2006) Safe prescribing:
an educational intervention for medical student,
teaching and learning in medicine,Teaching and
Learning in medicine, 18 (3), 244-50.
Giurdanella P, Di Denia P (2007) La gestione informatizzata delle prescrizioni terapeutiche riduce gli
errori di terapia? Confronto fra sistema informatizzato e il sistema tradizionale, Assistenza infermieristica e ricerca, 26 (2), 92-8.
Gommans J, McIntosh P, Bee S, Allan W (2008) improving the quality of written prescription in a
general hospital: the influence of 10 years of serial
audit and targeted intervention, Internal Medicine
Journal, 38, 243-8.
Jayawaradena S, Eisdorfer J, Indulkar S, Pal SA, Sooriabalan D, Cucco R (2007) Prescription errors and
the impact of computerized prescription order entry system in a community-based hospital. Am J
Ther, Jul-Aug 14 (4), 336-40.
National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCC MERP) (Internet).
Consultato l’8 dicembre 2009, disponibile all’indirizzo: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html.
Meyer TA (2000) improving the quality of the order –
writing process for inpatient orders and outpatient
prescription, Am J Syst Pharm, 57 (15), S18-22.
Shaw J, Harris P, Keogh G, Graudins L, Perks E, Thomas PS (2003) error reduction: academic detailing
as a method to reduce incorrect prescription. Eur J
Clin Pharmacol, 59, 697-9.
Wakefield DS, Brokel J, Ward MM, Scwichtenberg T,
Groath D, Kolb M, Davis JW, Crandall D (2009) An
exploratory study measuring verbal order content
and context. Qual Saf Health Care, 18, 169-73.
West DW, Levine S, Magram G, MacCorkle H, Thomas
P, Upp K (1994) Pediatric medication order error rates related to the mode of order transmission. Arch
Pediatr Adolesc Med, 148, 1322-6.
L’Infermiere, 2010;47;1:27-36