IL FEGATO COME CENTRALE METABOLICA E I
FATTORI DI DANNO OLTRE I VIRUS EPATITICI
Caso Clinico: una patologia apparentemente benigna
Gi M
Gian
Maria
i P
Prati
ti
U.O. Gastroenterologia
Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
Università degli Studi di Milano
Milano
Maschio 71 anni
Maschio,
Anamnesi Familiare
-
padre morto per tumore polmonare
madre
d affetta
ff tt da
d DM 2
Anamnesi Fisiologica
-
peso: 85 kg
altezza: 1.68 m
BMI 31
BMI:
circonferenza vita: 104 cm
dieta: libera
potus: negativo
Anamnesi Patologica
g
Remota
-
appendicectomia a 15 aa
-
safenectomia sx a 45 aa
-
prostatectomia per adenocarcinoma a 63 aa
-
ipertensione arteriosa in terapia con
losartan/idroclorotiazide
Anamnesi Patologica Recente
- 12/2007: riscontro occasionale di
ipertransaminasemia (ALT x 2 UNL, v.n. 50)
Esame Obbiettivo
O
- paziente orientato S/T, flapping-tremor negativo
- non ittero sclerocutaneo
- non segni cutanei di cirrosi (spider nevi, eritema
palmare)
- fegato a 2 cm dall’arco costale di consistenza
aumentata, milza non palpabile; non ascite
- non edemi declivi
Esami Ematici
WBC (x103/mm3)
Hb (g/dL)
PLT (x103/mm3)
6.6
14 2
14.2
197
elettroforesi
IgA IgG IgM
n.n.
nn
n.n.
ALT (UI/ml)
AST (UI/ml)
gGT (UI/ml)
FA ((UI/ml))
Bil tot. (mg/dl)
Alb. (g/dl)
pCHE (UI/l)
INR
72
68
48
58
0.9
3.9
6477
1.12
anti HCV/HCV RNA
anti-HCV/HCV-RNA
HBs Ag
ANA AMA ASMA LKM
α1-antitripsina
p
ceruloplasmina
saturazione transferrina
neg.
neg.
neg.
n.n.
n.n.
n.n.
Glucosio (mg/dl)
Hb1A (%)
Hb1Ac
Colestero tot. (mg/dl)
HDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
TG (mg/dl)
119
57
5.7
103
45
110
97
Ecografia Addome
Fegato con margini irregolari, di dimensioni aumentate ad ecostruttura
disomogenea ed iperriflettente come da steatosi di grado severo. Si
visualizzano numerose lesioni focali:
- area di 4.7 x 3.9 cm in IV-VIII segmento
- 2 aree di 1.8 e 1.5 cm in II-III segmento
- area di 1
1.8
8 cm in V segmento
- area di 1.5 cm in VI segmento
- 2 aree di 1 cm nel lobo caudato
Vie biliari intra ed extra-epatiche non dilatate. Vena porta e vene
sovraepatiche regolari. Milza di dimensioni ai limiti superiori (diametro
bipolare
p
12.6 cm).
) Non ascite.
Epicrisi
- 71 aa
- sindrome metabolica
- ALT x 2 UNL (negatività di cause virali, autoimmunitarie, metaboliche,
vascolari)
- funzionalità epatica conservata
- US: segni ecografici di cirrosi epatica
steatosi severa
multiple lesioni focali
Criteri NIH (ATPIII) per la definizione di Sindrome Metabolica
1. Obesità Centrale
Circonferenza Vita >102 cm (M), >88 (F)
2 Alterata
2.
Al
Regolazione
R
l i
del
d l Glucosio
Gl
i
Glicemia a digiuno > 110 mg/dL
3 Ipertensione
3.
I
t
i
Arteriosa
At i
PA Sistolica > 130 mmHg o PA Diastolica > 85
4 Ipertrigliceridemia
4.
Trigliceridi a digiuno > 150 mg/dL
5 Ridotto Colesterolo
5.
Colesterolo-HDL
HDL
Colesterolo-HDL < 40 mg/dL (M) or < 50 (F)
La positività per almeno 3 criteri identifica i soggetti con Sindrome Metabolica
Problemi Attivi
1. Diagnosi eziologica dell’epatopatia Æ biopsia epatica
2. Severità dell’epatopatia Æ fibroscan + biopsia epatica
3. Tipizzazione delle lesioni focali Æ markers, imaging,
FNB
Diagnosi eziologica - Severità dell’epatopatia
dell epatopatia (1)
Fibroscan: 7.2 kPa (IQR 2.6; SR 100%) Æ non attendibile per
elevato IQR
Biopsia epatica extralesione (1): sottili frustoli con intensa
steatosi macrovescicolare, diffusi corpi di Mallory,
pleiomorfismo epatocitario e modesto inflitrato infiammatorio
negli spazi portali (lunghezza frustoli 1.6 cm) Æ non diagnostica
Diagnosi eziologica - Severità dell’epatopatia (2)
Biopsia epatica extralesione (2): frustolo di tessuto epatico con struttura sovvertita da noduli di
rigenerazione circondati da setti. I setti contengono infiltrato infiammatorio di modesta entità
che a tratti sconfina nel parenchima con necrosi piecemeal. Intensa steatosi. Cirrosi
moderatamente attiva con steatosi (lunghezza frustolo 2.6 cm).
Tipizzazione delle lesioni focali (1)
Markers: AFP, CEA, CA 19 9, PSA: negativi
US con mdc su lesione in IV-VIII
IV VIII segmento: precoce
enhancement in fase arteriosa, rapido svuotamento in fase
portale, isoecogenicità con il restante parenchima in fase
venosa tardiva; quadro compatibile con HCC.
Tipizzazione delle lesioni focali (2)
RM addome superiore: fegato ingrandito con ipertrofia relativa del
lobo sx e del caudato, a profili bozzuti. Parenchima epatico
steatosico Multiple lesioni focali iperintense inT2 e ipointense in T1
steatosico.
T1,
caratterizzate da incremento di segnale dopo contrasto in fase
arteriosa, ipointense con cercine periferico iperintenso in fase
venosa e tardiva,
t di
iipointense
i t
iin ffase epatospecifica.
t
ifi
Il reperto,
t d
data
t
l’epatopatia di base, appare in prima istanza compatibile con lesioni
multiple
p tipo
p HCC;; non si può,
p , tuttavia,, escludere l’ipotesi
p
di lesioni
secondarie. Pervietà dell’asse spleno-portale. Milza di dimensioni
normali (diametro bipolare di 10 cm).
Tipizzazione delle lesioni focali (3)
FNB su lesione in IV-VIII segmento (1): due sottili frustoli con steatosi e fibrosi prevalentemente
perisinusoidale. Modesto infiltrato infiammatorio. Non atipie. → non diagnostica
FNB su lesione in IV-VIII segmento (2): epatocarcinoma moderatamente differenziato
GRAZIE
Natural history of NAFLD
Steatosis
16-28%
0-12%
12-35%
Steatohepatitis and/or
mild
ild fibrosis
fib
i
HCC
12-35%
12
35%
1-2%
Harrison 2003
Fassio 2004
Adams 2005
Saksena 2005
Advanced fibrosis
?
Cirrhosis
NASH - HCC Bibliografia
- case reports
(Cotrim et al. Am J Gastroenterol 2000)
- studi
t di di comunità
ità
420 pz con NAFLD con follow up di 7 aa Æ 2 HCC
((Adams et al. Gastroenterology
gy 2005))
- studi prospettici
42 pz con NASH (di
(diversii stadi
t di di severità)
ità) con follow
f ll
up di 21 aa Æ 1 HCC
(Powell et al. Hepatology 2006)
54 pz con cirrosi
cirrosi-NASH
NASH con follow up di 5 aa Æ 0 HCC
(Hui et al. Hepatology 2003)
Paziente cirrotico *
Nodulo scoperto occasionalmente
≥ >1 cm
Nodulo diagnosticato in corso di sorveglianza ecografica
< 1 cm
< 1 cm
≥> 1 cm
Ecografia ogni 3 mesi
Studio di imaging
con m.d.c.**
Studio
St
di di iimaging
i
con m.d.c.**
Nodulo
Ipervascolare***
≥ 2 cm
HCC
*
**
***
Nodulo
ipovascolare
< 2 cm
≥ 2 cm
Biopsia
Emangioma
o shunt a.v.
< 2 cm
Nodulo
ipovascolare
< 2 cm
Ecografia ogni 3 mesi
Nodulo
Ipervascolare***
≥ 2 cm
Biopsia
Soggetto disponibile per trattamenti curativi qualora diagnosticato HCC
Tecniche di immagine con mezzo di contrasto, inclusa ecografia, TAC spirale e RM
La lesione è considerata nodulo ipervascolare in fase arteriosa a due tecniche di immagine o ipervascolare in fase arteriosa e ipovascolare
in fase venoso-portale o tardiva ad una tecnica di immagine
HCC