Le lesioni focali epatiche
Rappresentano un capitolo della medicina
iniziato con l’avvento delle tecniche di
“Imaging”
Con l’uso sistematico dell’ecografia le focalità
emergono non solo come reperto
prevedibile dalla motivazione clinica che ha
indotto all’esame ma anche come reperto
occasionale
Le lesioni focali epatiche
• Tumori maligni primitivi del fegato
• Tumori metastatici del fegato
• Tumori benigni del fegato
• Lesioni focali infettive del fegato
Tumori maligni del fegato
Tipo
Frequenza
Età
Eziologia
Epatocarcinoma
( HCC )
75-90%
50-60
Cirrosi
Virus B C
Colangiocarcinoma
( CC )
Carcinoma misto
5-10%
60-70
2-5%
50-60
Colangite
Colite ulcerosa
Fattori tossici
Epatoblastoma
Tum. fibrolamellare
Molto rari
< 3 aa
HCC - Epidemiologia
• L’HCC uccide 1.250000 individui all’anno nel mondo
• Più frequente nell’uomo con rapporto 5/1
• Rappresenta il 4-5% delle cause di morte nel
mondo
• Negli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa
comunque inferiore a 5 casi per 100.000 persone /
anno
• In Asia e Africa settentrionale 20-30
casi/100.000 abitanti all’anno
• Nel Mozambico 143 casi /100.000 abitanti
• In Europa ( sud ) 10-15 casi per 100.000 persone
all’anno
HCC - Epidemiologia
• L’Italia rappresenta uno dei paesi europei
con la più alta incidenza. Perché:
– Sieropositivi per epatite B
– Sieropositivi per epatite C
– Alcolisti e bevitori inconsapevoli
1.500000
2.000000
2.000000
• Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45%
La frequenza aumenta se si associano HCV
e alcool, HCV e HBV,
HCC – Presentazione clinica
• Nodulo unico
• Multifocale
HCC – Presentazione clinica
Le tecniche in nostro possesso per la diagnosi di HCC
Ecografia
Ecodoppler – Ecodoppler con mdc ultrasonico
Biopsia ecoguidata
TC spirale con mdc
RNM con mdc
Arteriografia
Importanza dei Markers: YGT
alfa feto prot.
HCC – Approccio terapeutico
Premessa
• Il tumore è quasi sempre associato a cirrosi
• In fase avanzata offre limitate possibilità
terapeutiche radicali
• La risposta al trattamento è condizionata:
– Dallo stadio di funzione epatica
– Dal numero delle lesioni ( nel 30% dei casi lesioni multiple
al momento della diagnosi )
– Dalle dimensioni delle lesioni
Queste variabili condizionano la scelta delle
diverse opzioni terapeutiche
HCC – Opzioni terapeutiche
• Trapianto di fegato ( sopravvivenza 48-65% a 5 aa)
– Limiti: età, numero e dimensione noduli, numero dei donatori
• Resezione epatica ( sopravvivenza 42-55% a 5 aa )
– Limiti: stadio della cirrosi, numero e dimensione noduli
•
•
•
•
Terapie alternative o complementari
Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI )
Termoablazione con radio frequenze ( RFTA )
Chemioembolizzazione ( TACE )
Chemioterapia, Immunomodulazione,
Radioterapia interstiziale.
HCC – Trattamento con PEI
Indicazioni
–
–
–
–
–
Nodulo unico o non superiore a tre e di dimensioni <3-4
cm in paziente non operabile o non trapiantabile
Nodulo recidivo dopo resezione
Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di
trapianto epatico ( argomento controverso )
Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a
dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo
sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )
Trattamento complementare ad una RFTA in una sede
ove l’azione della RF risulterebbe inefficace o rischiosa
HCC – Trattamento con PEI
Meccanismo d’azione
L’introduzione di alcool assoluto a 90° nella lesione
provoca necrosi cellulare con un meccanismo di
apoptosi e trombosi dei vasi che irrorano la lesione.
L’alcool rimane circoscritto alla lesione per la
presenza di una capsula presente nell’HCC ed
assente nelle lesioni metastatiche
HCC – Trattamento con PEI
Si esegue sotto controllo ecografico, anest. loc.
La sopravvivenza dipende da:
– Dimensioni del tumore
– Numero delle lesioni
– Stato della malattia epatica
Paziente ideale:
– Buona funzione epatica ( Child A )
– Una o due lesioni < 4 cm
HCC – Trattamento con PEI
Sopravvivenza a 3 aa ( Livraghi 1996 )
2 o 3 noduli
31%
1 nodulo
63%
Sopravvivenza a 5 aa(Studio multicentrico italiano)
Child A
47%
Child B
29%
HCC – Trattamento con RFTA
Indicazioni
– Noduli multipli non suscettibili di trattamento
resettivo
– Nodulo recidivo dopo resezione
– Nodulo unico in paziente non operabile o non
trapiantabile
– Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di
trapianto epatico
– Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo
a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul
lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )
HCC – Trattamento con RFTA
Meccanismo d’azione
L’ago introdotto nella lesione emette frequenze
radio ad alta intensità con potenza variabile da
60 a 200 watts in grado di sviluppare calore
intorno ai 60-80° e successiva necrosi del
tessuto tumorale per una estensione variabile
attorno all’ago a seconda delle caratteristiche
dell’ago stesso dell’intensità di energia
prodotta e dall’impedenza sviluppatasi nel
tessuto trattato
HCC – Trattamento con RFTA
Varianti tecniche
Ad uncini
Cool tip
A spirale
Wet needle
HCC – Trattamento con RFTA
•
•
•
•
•
•
•
Modalità di trattamento
In sala operatoria
Preferibilmente in anestesia generale
Profilassi antibiotica
Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..)
Nessuna preparazione specifica
Monitoraggio della
introduzione dell’ago
e del trattamento
mediante ecografia
percutanea o
intraoperatoria
Controllo a 24h con TC
HCC – Trattamento con RFTA
Controllo del trattamento
HCC – Trattamento con RFTA
Vantaggi
• Approccio percutaneo mini-invasivo
– Ricovero breve
– Bassa percentuale di complicanze
– Ottima compliance del paziente
• Possibilità di impiego intraoperatorio
– Nell’impossibilità di eseguire una resezione
– In modo complementare ad una resezione
– Possibile impiego in laparoscopia
• Associabile a qualsiasi altro tipo di trattamento
HCC – Trattamento con RFTA
Complicanze
• Perforazione di stomaco o intestino (0,5-1%)
• Perforazione della colecisti (0,8-1,2%)
• Emorragia necessità di trasfusione (1-2%) necessità
di intervento ( 0,8%)
•
•
•
•
Seeding (1,5%)
Ascesso epatico (0,5%)
Rottura del tumore (0,3%)
Versamento pleurico (5-10%)
Tumori metastatici del fegato
• Nei paesi occidentali rappresentano la netta
maggioranza (oltre il 90%) delle neoplasie epatiche
• I più colpiti sono i pazienti affetti da neoplasie del
colon-retto, stomaco,esofago distale, pancreas,
colecisti e vie biliari, mammella,ovaio
• La forma più frequente è la multifocale ma con attento
screening è possibile diagnosticare le mts in fase
precoce
Tumori metastatici del fegato
Diagnostica
•
•
•
•
•
•
Ecografia
Ecografia con mdc
TC con mdc
RMN
Biopsia ecoguidata
Monitoraggio dei markers tumorali
Storia naturale delle metastasi epatiche da
neoplasia colo-rettale
Autore
N° Pazienti
Sopravv. Mediana Sopravv. 5 anni
Steele
47
16,5
0
Scheele
983
6,9-14,2
0
Finam
86
8-15,5
0
Wagner
252
11-21
<5%
Goslin
125
10-24
0
Boey
73
6-9
0
Abrams
58
7
0
Cady
241
13
2%
Wood
113
3-17
1%
Sopravvivenza dopo resezione di metastasi
epatiche da neoplasia colo-rettale
Autore
N° Pazienti
Sopravv. 5 anni
Mortalità oper.
Steele
87
Sopravv. Mediana 29 mesi
2,7
Scheele
183
40/27% a 5/10 aa
5,5
Iwatsuki
86
38%
0
Hughes
800
32%
ND
Gozzetti
45
30%
2,2
Cady
23
41%
0
Adson
141
25%
4
Fortner
65
40%
4,5
Foster
231
23%
6
Butler
62
34%
8
Lise
39
32%
5
Ann. Chir. Gynaecol. 2002
Surgical treatment of colonrectal liver metastases
SugiharaK. Yamamoto J. Tokyo
Liver metastases develop in a quarter of patients
with colorectal cancer, and of these 30% are
candidate for liver resection under the criteria
thath liver resection is indicated when all tumors can
be removed technically with adequate normal
parenchymal left, no extrahepatic metastases are
detectable, and the patients is considered fit for
surgery. As the 5 years survival rate range from
30% and 40%, liver resection benefits 9% to 12% of
patients with liver metastases. Recurrence in the
liver remnant after liver resection develop in 40% t0
50%, repeat liver resection benefits those patients.
La capacità del fegato di rigenerare permette
resezioni fino al 70-75 % del parenchima senza
compromettere irreversibilmente la funzione epatica
• Una resezione così estesa è giustificata solo
per ottenimento di R0
• Essere in possesso dei dati di funzione
epatica e del volume del fegato (volumetria
mediante TC) è fondamentale nella decisione
della estensibilità della resezione
• L’embolizzazione portale pre-operatoria è
necessaria quando si prevede un volume
residuo inferiore al 25-30% (Elias ‘Surgery
2002)
Metastasi sincrone
•
Atteggiamento frequente:
Resezione del tumore primitivo
Resezione epatica in second time
•
Eventuale riscontro intraoperatorio:
Ecografia introperatoria
Eventuale biopsia
Resezione epatica programmata
•
Resezione simultanea se:
–
–
–
–
–
–
Lesione unica in segmenti facilmente aggredibili
Buone condizioni del paziente
Minima perdita ematica
Facile resecabilità del tumore primitivo (colon
dx)
Adeguato accesso chirurgico
Adeguata esperienza del chirurgo
Tumori metastatici del fegato
Alternative terapaeutiche
•
•
•
•
•
Chemioterapia
Chemioterapia intra-arteriosa locoregionale
Crioterapia
Trattamento con micro-onde
Termoablazione con radiofrequenza
Tumori metastatici del fegato
Indicazione al trattamento termoablativo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente non trattabile chirurgicamente
Assenza di malattia extraepatica
Buona funzionalità epatica,renale e coagulativa
Lesione confermata biopticamente
Recidiva locale di MTS già trattata
Nuova mts insorta in paziente già resecato
Fino a 4 lesioni ciascuna <4cm
Lesione visibile con eco e accessibile per via percutanea
Distanza dalla colecisti dall’ilo da organi cavi e dalla via
biliare
Tumori metastatici del fegato
Trattamento termoablativo
Vantaggi
• Possibilità di trattare pazienti non resecabili
• Possibilità di trattare pz già sottoposti a resezione o
altro trattamento
• Ripetibilità del trattamento in caso di:
– Non radicalità
– Recidiva locale
– Insorgenza di nuove lesioni
• Ampio volume di necrosi
• Facile gestione del paziente:
• Limitata invasività
Necrosi completa nel 74%
degenza,costi,durata della procedura
Sopravvivenza a 5aa 13-20%
Lesioni focali del fegato
Nostra esperienza 2001-2005
Pazienti giunti alla ns.osservazione
Pazienti trattati chirurgicamente (solo resezione)
28
10
Pazienti trattati chirurgicamente (resezione e RFTA)
Pazienti trattati solamente con RFTA
Pazienti trattati con PEI ed RFTA
9
7
2
Epatocarcinomi
Metastasi epatiche da K colon
Metastasi epatiche da K stomaco
Metatstasi epatiche da K ovaio
11
Metastasi epatiche da K pancreas
1
Deceduti: 4 pz Diffusione rapida della malattia 3
13
2
1
IMA 1
Demarcazione del fegato dx
dopo legatura deli’arteria
epatica dx e del ramo dx
della porta
Fegato sin. residuo
dopo epatectomia dx
Hcc del IV segmento
Area di necrosi dopo RF