Stenosi Polmonare
La Stenosi Polmonare (SP) è una patologia cardiaca congenita a carico dell’apparato valvolare polmonare.
E’ abbastanza frequente nel cane. Nella maggior parte dei casi, la stenosi è localizzata a livello dei lembi
valvolari (stenosi valvolare). Con minore frequenza, il restringimento può essere presente in posizione
sottovalvolare o sopravalvolare e in tal caso la stenosi sarà definita rispettivamente stenosi sottovalvolare
o sopravalvolare.
Fig. 1 Schema del circolo sistemico e polmonare a livello cardiaco: la valvola polmonare è identificata dal
cerchio blu.
Classificazione della SP
In funzione della morfologia valvolare è possibile classificare le stenosi polmonari in:

Tipo A
E’ la forma più comune. I lembi valvolari si presentano fusi e conferiscono un aspetto cupoliforme
all’apparato valvolare in sistole (doming sistolico).

Tipo B
Si riscontra con maggior frequenza nelle razze brachicefale. I lembi valvolari sono rigidi e ipomobili.
La gravità della stenosi è determinata dal gradiente pressorio esistente tra ventricolo destro e arteria
polmonare principale. Distinguiamo stenosi polmonare:
 Lieve
se il gradiente pressorio transvalvolare è inferiore a 50mmHg.
 Moderata
se il gradiente pressorio è compreso tra 50 e 80mmHg.
 Grave
Se il gradiente pressorio è maggiore di 80mmHg.
Fig. 2 misurazioni del gradiente pressorio attraverso la valvola stenotica con la metodica Doppler.
Sintomi Clinici e Prognosi
La presenza di SP genera un rumore toracico, il soffio cardiaco, a carattere sistolico, auscultabile alla
base del cuore. Nei pazienti asintomatici, questo rappresenta l’unico indizio della possibile presenza di
una anomalia a carico della valvola polmonare. Nella maggior parte dei casi, il quadro clinico è
caratterizzato dal facile affaticamento e, nelle forme gravi, da dispnea e sincopi da sforzo soprattutto
nelle forme con gradiente pressorio più elevato.
Nelle forme più avanzate, compare l’ascite e il turgore delle giugulari. La scelta terapeutica dipende dal
gradiente pressorio, dal quadro clinico, dal grado di ipertrofia ventricolare e dalla progressione della
cardiopatia. Se non trattati tempestivamente mediante valvuloplastica polmonare, i soggetti con forme
gravi mostrano una severa riduzione sia della qualità che della aspettativa di vita.
La SP moderata, nella maggior parte dei casi, necessita di terapia medica. L’indicazione a eseguire la
procedura interventistica è accuratamente ponderata dal cardiologo sulla base dell’evoluzione delle
modificazioni cardiache nei controlli successivi. Non tutti i pazienti sintomatici o asintomatici con stenosi
valvolare moderata o grave possono essere sottoposti a VPP.
Di solito, i soggetti con SP lievi hanno aspettativa di vita normale e non necessitano di terapia medica.
Terapia medica per la SP
La terapia medica ha lo scopo di rallentare il decorso della malattia e di ridurre la sintomatologia clinica
anche in quei pazienti che saranno sottoposti a VPP. L’Atenololo è il farmaco ad attività beta-bloccante
maggiormente utilizzato in questa patologia.
Ha la capacità di migliorare la perfusione cardiaca riducendo il rischio di morte improvvisa.
VPP in veterinaria
E’ la procedura utilizzata nei centri di referenza cardiologica veterinaria come trattamento di elezione per
la risoluzione della stenosi polmonare. L’approccio mini-invasivo permette un rapido recupero postoperatorio e non prevede la somministrazione di farmaci: in assenza di complicazioni (peraltro rarissime),
la maggior parte dei cani trattati può tornare a casa la sera stessa dell’intervento. La mortalità è
notevolmente inferiore rispetto alla chirurgia convenzionale: nella VPP è circa pari al 3%, cioè
approssimativamente due terzi inferiore alla terapia cardiochirurgica (10%).
Fig. 3 : Ecocardiografia transesofagea: si osserva doming sistolico dell’arteria polmonare principale
caratteristica della stenosi polmonare tipo A.
Complicazioni della VPP
La percentuale di complicazioni intra-operatorie durante la procedura di VPP è molto bassa.
Le complicanze riscontrate più frequentemente sono le aritmie che possono essere causate dalla
stimolazione diretta delle guide e dei cateteri, che in un numero ridotto di casi possono indurre tachicardia
e fibrillazione ventricolare. La terapia beta-bloccante pre-operatoria e una buona manualità riducono
consistentemente il rischio d’insorgenza di aritmie fatali.
La perforazione del ventricolo destro è una condizione molto rara, che può richiedere l’interruzione della
procedura.
Un altro fenomeno che può presentarsi subito dopo la dilatazione con pallone è l’infundibulo suicida,
condizione che si verifica in presenza di stenosi dinamica grave. Sia la perforazione ventricolare che
l’infundibolo suicida possono essere gestite e risolte senza particolari conseguenze per il nostro paziente.
La prognosi nel lungo periodo per i soggetti affetti da SP grave sottoposti a VPP è buona e solitamente la
riduzione del gradiente post intervento si assesta intorno ad un valore pari o più spesso inferiori al 50%
del gradiente iniziale.
Casistica
In Italia, le prime procedure di valvuloplastica polmonare percutanea come trattamento della stenosi
polmonare del cane sono state eseguite presso la Clinica Veterinaria Gran Sasso nel 1997. Ad oggi, ne
sono state effettuate circa 300: 115 VPP negli ultimi 6 anni. La riduzione media del gradiente pressorio è
stata pari al 52%. Abbiamo registrato una differente riduzione del gradiente in funzione della morfologia
valvolare:
- 56% del gradiente pressorio iniziale in soggetti con SP tipo A
- 45% del gradiente pressorio iniziale in soggetti con SP tipo B
E’ da sottolineare come anche i soggetti presentano che hanno risposto alla procedura con una minore
riduzione del gradiente post VPP hanno beneficiato dell’intervento sia nella qualità che nell’aspettativa di
vita. Le complicazioni riscontrate sono state 8 (6,5% del totale di interventi), ma solo 3 di esse sono
risultate mortali (mortalità intraoperatoria 1%). In linea con i dati riportati da altri centri Europei e NordAmericani, la VPP è una tecnica sicura ed efficace nel ridurre il gradiente pressorio e nel migliorare la
qualità della vita.