HCC IN CIRROSI?
Gianpaolo Vidili
Ricercatore in Medicina Interna
Ambulatorio di ecografia internistica, Clinica Medica
Azienda Ospedaliera Universitaria Sassari
Novembre 2010
•
Paziente di sesso maschile (78 anni), ricoverato per
eseguire accertamenti in seguito al riscontro ecografico
di quattro lesioni focali epatiche di dubbia
interpretazione e sospette per lesioni secondarie
Lesione focale 4° s ( b)
Lesione focale 5° s
Lesione focale 4° s ( a)
Lesione focale 6° s
Di che tipo di lesioni focali si tratta?
QUANDO CI TROVIAMO DI FRONTE AD UNA O PIU’ LESIONI
FOCALI EPATICHE DOBBIAMO SEMPRE VALUTARE:
• LA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE
• LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL FEGATO
• LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DELLA/E LESIONE/I FOCALE/I
( B-MODE, COLOR E POWER DOPPLER, CEUS)
Storia clinica
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•
•
Ipertensione Arteriosa
Diabete Mellito tipo 2
BPCO
Ipertrofia prostatica benigna
Anamnesi negativa per potus
Esami di laboratorio negativi per infezioni da virus
epatotropi, epatopatie metaboliche e malattie
autoimmuni
Caratteristiche ecografiche del
fegato
•
Il fegato mostra un ‘ecostruttura finemente granulosa
con profili lievemente irregolari associata a segni
d’ipertensione portale
•
La valutazione del grado di fibrosi, eseguita con tecnica
ARFI ( Acoustic Radiation force Impulse), ha evidenziato
elevati valori di velocità di propagazione del segnale
indicativi di aumentata rigidità del parenchima epatico,
come si verifica nei casi di epatopatia cronica ad
evoluzione cirrotica
Ecostruttura
finemente
granulosa
Contorni
arrotondati
Splenomegalia
Vena splenica dilatata
SEGNI ECOGRAFICI DI
EPATOPATIA
CRONICA ED
IPERTENSIONE
PORTALE
Valori di velocità di propagazione
dell’onda di spostamento
laterale della regione esplorata
> di 2,26 m/s sono espressione
di fibrosi tipo F4
Caratteristiche ecografiche delle lesioni focali
epatiche
• Ecografia convenzionale: aspetto iperecogeno
( aspecifico in un fegato con segni di
epatopatia)
• Eco-color power Doppler : modesti segnali
intralesionali nelle lesioni maggiori ( aspecifici)
• Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)
CEUS
TEMPO
25 S
FASE ARTERIOSA
Lesioni focali del 4° (b) e 5° segmento
FASE
PARENCHIMALE
< 2 MINUTI
Fase arteriosa
CEUS LESIONE
FOCALE DEL 4° (a) s
FASE ARTERIOSA
FASE PARENCHIMALE
Caratteristiche CEUS
•
Fase arteriosa: lesioni con progressivo e precoce
enhancement ipervascolare che appare avvenire
dall’esterno verso l’interno, con riempimento completo.
•
Fase portale e parenchimale: Progressivo svuotamento del
m.d.c. all’interno delle lesioni con completo wash-out in fase
tardiva
•
Considerato il quadro CEUS sopradescritto, nel contesto di
un fegato con segni d’epatopatia cronica/cirrosi, le lesioni
sono compatibili in prima ipotesi con tumore primitivo tipo
epatocarcinoma (HCC)
Viene pertanto eseguita
TC total body
+
studio fegato trifasico
che ha confermato il quadro CEUS ed ha
caratterizzato le lesioni focali epatiche come
tipiche per HCC secondo i criteri diagnostici
non invasivi (AASLD 2010)
CECT
ma...
ESAMI DI LABORATORIO
WBC: 3.430/mcL
RBC: 3.520.000/mcL
HGB: 9.24 g/dl
MCV: 78.8 fl
PLT: 107000/mcL
NEU: 46.4%
LYMPH: 48.5%
GGT: 160 UI/L
Proteine totali: 6 g/dl
Bilirubina Tot nella norma
Sideremia mg/l: 28
Sat. Transferrina: % 9.7
TIBC mg/l: 288
Ferritina ng/ml: 15
HBsAg: neg
anti-HBs: neg
HBeAg: neg
anti-HBe: neg
anti-HBc: neg
Anti-HCV: neg
ANA: neg
AMA: neg
ASMA: neg
LKM: neg
Ceruloplasmina: 28
A1ATT: 145
Anemia
sideropenica
Ricerca sangue occulto fecale:
N°1 1509
N°2 1500
N°3 309
COLONSCOPIA
Esame istologico
Aspetti di polipo adenomatoso di tipo tubulo-villoso con quadri
di displasia ad alto grado sconfinante in adenocarcinoma bene e
moderatamente differenziato, infiltrante la lamina propria.
BIOPSIA LESIONI FOCALI EPATICHE
Nel sospetto diagnostico di lesioni focali
epatiche secondarie al carcinoma del colon
sono state biopsiate tutte e quattro le lesioni
focali ed è risultato un quadro istologico
tipico per adenomi epatocellulari nel
contesto di una cirrosi micro-macro nodulare
ADENOMA EPATOCELLULARE
CIRROSI MICRO E MACRONODULARE
Terapia e follow-up
•Successivamente, dopo la stadiazione della malattia colica,
il paziente ha subito una emicolectomia dx
•Da allora viene seguito presso i nostri ambulatori e dopo
tre anni di follow-up le lesioni sono stabili come numero e
dimensioni rispetto al primo controllo
Conclusioni
•
Gli adenomi epatocellulari presentano caratteristiche
eco- contrastografiche caratterizzate da un precoce
riempimento che dalla periferia procede verso il
centro, con riempimento completo, che gli fa realizzare
un aspetto ipervascolare in fase arteriosa. La
transizione dall’aspetto ipervascolare a quello
isovascolare avviene all’inizio della fase portale , cui fa
seguito un aspetto ipovascolare che avviene nella
maggior parte dei casi e che suggerisce la presenza di
una lesione maligna.
•
L’adenoma epatocellulare è una lesione benigna che
presenta caratteristiche eco-contrastografiche tipiche
per una lesione maligna
Conclusioni
•
Gli adenomi epatocellulari sono rare neoplasie benigne
che crescono normalmente in giovani donne, su fegato
non cirrotico, mentre sono rari nei bambini, negli adulti
e negli anziani
•
In letteratura sono stati recentemente descritti un
nuovo sottogruppo di adenomi epatocellulari che
crescono anche su fegato con cirrosi alcolica
•
Il nostro caso è un esempio di adenomi epatocellulari
su fegato cirrotico, anche se il nostro paziente nega
una storia di potus. Tuttavia le caratteristiche
istologiche della cirrosi non la possono escludere con
certezza
Conclusioni
•
La diagnosi è stata fatta grazie alle biopsie: senza la
presenza del tumore del colon le lesioni non si
sarebbero biopsiate ma considerate come noduli di
HCC e trattati come tali
•
L’adenoma epatocellulare è una lesione focale benigna
che può essere riscontrata anche su fegato cirrotico ed
ha caratter istic he contrastografic he similar i
all’epatocarcinoma