MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Per ciascuna IMPRESA/impresa RTI/impresa CONSORZIO ORDINARIO e GEIE/ Impresa esecutrice in Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AGENZIA SPAZIALE ITALIANA Via del Politecnico SNC 00133 ROMA Procedura negoziata ai sensi di quanto previsto dall’art. 19 co. 1 lett. f) e dall’art. 27 del D. Lgs. 163/06 e ss.mm.ii. (Codice dei Contratti) per l’affidamento della fornitura e dei servizi di fonderia inerenti la realizzazione di circuiti monolitici integrati in tecnologia Nitruro di Gallio (GaN) basati su dispositivi HEMT (High Electron Mobility Transistor) con gate length di 0.5µm e 0.25µm Presentata dall’Impresa/impresa RTI/Impresa Consorzio ordinario o GEIE/ impresa esecutrice in Consorzio Stabile/Consorzio di cooperative______________________________________________________________________ Incaricata dal Consorzio stabile/ Consorzio di cooperative ________________________________________________________________________________ Il sottoscritto ______________________________ a_______________________il____________________ in qualità sociale)________________________della _________nato di (carica Società _______________________________sedelegale________________________________________
_______________________________ sede operativa___________________________________ numero di telefono ______________________ n. fax ____________________________ Codice Fiscale_______________________________ Partita _____________________________________________ 1 IVA MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Referente per la procedura Nome e Cognome______________________________________________ Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la procedura: Via______________________________________Città____________________________________ Cap___________ n. tel. _________________________n. fax_______________________________ n. cell. ______________________________ indirizzo e‐mail________________________________ CHIEDE di partecipare alla procedura di cui all’oggetto e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 co 1 D.lgs. 163/2006 e che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE (ART. 46, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) attestanti: DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA a) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società. − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ 2 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ b) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico) − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ Oppure: □ Non vi sono Direttori Tecnici c) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per egli altri tipi di società), cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico) − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l’oggetto sociale dell’impresa risulti coerente con l’oggetto della gara. OVVERO che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto) 3 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile 3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'arti‐colo 186‐bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38 co. 1 lett. a del D.Lgs. 163/2006). Nel caso di cui all’art. 186‐bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 allega la sottoelencata documentazione come prevista dall’art. 186‐bis medesimo ai fini della partecipazione a procedure di assegnazione di contratti pubblici: a)_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ b)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________; B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ÀTTO DI NOTORIETA' (art. 47, DP.R. 28/12/2000 n.445) comprovanti: DICHIARA l’insussistenza di alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1 del d.lgs. n. 163/2006, la regolarità contributiva ed assicurativa nonché l’insussistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di appalto e/o l’incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione; C) ULTERIORI DICHIARAZIONI: SEZIONE REQUISITI TECNICI Dichiara di avere significativa e comprovata esperienza professionale in tutte le seguenti aree: a) Realizzazione di layout tecnologici (maschere) sulla base di progetti circuitali; b) Fabbricazione di circuiti MMIC in tecnologia GaN con impiego di dispositivi HEMT e gate length di 0.5 µm e 0.25 µm; c) Capacità di realizzazione di strutture di collaudo e di conduzione di test elettrici in DC ed RF su circuiti integrati; 4 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti minimi: a) dimostrata esperienza nella realizzazione, integrazione e verifica sperimentale di wafers da 0.5µm e 0.25µm (gate length) su tecnologia GaN per applicazioni nell’ambito Spaziale o Militare, dimostrata da precedenti progetti/attività di ricerca e sviluppo nel settore, eseguiti nel corso degli ultimi 5 anni; b) disponibilità di personale adeguatamente preparato e qualificato (da comprovare tramite curriculum vitae) per lo svolgimento delle attività sopra descritte (inclusa la conoscenza della lingua Inglese sia parlata che scritta) nonché la disponibilità di un Centro attrezzato che disponga di adeguate apparecchiature, laboratori e attrezzature; c) di possedere un Sistema di qualità conforme agli standard spaziali e padronanza dei requisiti e delle metodologie applicate per le attività di PA/QA, safety, configuration management e sicurezza industriale; d) capacità di predisporre documentazione (procedure operative, manuali, etc) secondo i requisiti e gli standard dei programmi spaziali europei (ECSS ed ESCC). e) disponibilità di tool e competenze necessarie per realizzazione di wafers da 0.5µm e 0.25µm (gate length) su tecnologia GaN per applicazioni nell’ambito Spaziale o Militare e l’esecuzione di analisi e test di verifica. dichiara inoltre di essere in possesso degli ulteriori seguenti requisiti minimi richiesti: 1.
2.
3.
di avere competenza documentata di almeno 2 (due) precedenti esperienze di partecipazione in progetti in ambito spaziale o militare che comprendano realizzazione, integrazione e prova di wafers da 0.5µm e 0.25µm (gate length) su tecnologia GaN; di avere una struttura organizzativa e professionale che comprenda almeno un’area dedicata alla gestione dei programmi, un’area dedicata all’ingegneria di sistema e un’area dedicata alla produzione; di aver stipulato almeno un contratto, in corso o completato, svolto con diligenza negli ultimi cinque anni d'attività, analogo alle categorie di servizi oggetto di gara, documentando tale dichiarazione attraverso il riferimento a precedenti attività svolte mediante la compilazione della seguente tabella: n.
1
2
Programma
descrizione degli scopi
(max 10 righe)
durata (mesi)
dal(anno)
al (anno)
Affidato da
5 3
4
5
MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Esprime, ai sensi della D.lgs. 196/2003, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti all’ASI, ai soli fini della partecipazione alla presente procedura. IL SOTTOSCRITTO __________________________________ NATO A_____________________ IL____________ NELLA SUA QUALITA’ DI _______________________________________________________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art .76 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE _________________________________________________________________________ ATTENZIONE: IN TUTTI I CASI IN CUI E’ PREVISTA UN’OPZIONE, E’ NECESSARIO BARRARE LA CASELLA D’INTERESSE, IN QUANTO L’OMESSA SEGNALAZIONE EQUIVALE A DICHIARAZIONE NON RESA. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 6