MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Per ciascuna IMPRESA/impresa RTI/impresa CONSORZIO ORDINARIO e GEIE/ Impresa esecutrice in Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AGENZIA SPAZIALE ITALIANA Via del Politecnico SNC 00133 ROMA per Procedura esperita ai sensi di quanto previsto dall’art. 125 del D.lgs. n. 163/06 ‐ Codice dei Contratti per l’affidamento del “Servizio di Vigilanza non armata e Reception da espletarsi presso la Sede ASI di via del Politecnico ‐ Tor Vergata in Roma”. Presentata dall’Impresa/impresa RTI/Impresa Consorzio ordinario o GEIE/ impresa esecutrice in Consorzio Stabile/Consorzio di cooperative______________________________________________________________________ Incaricata dal Consorzio stabile/ Consorzio di cooperative ________________________________________________________________________________ Il sottoscritto ______________________________ a_______________________il____________________ in qualità sociale)________________________della _________nato di (carica Società _______________________________sedelegale________________________________________
_______________________________ sede operativa___________________________________ numero di telefono ______________________ n. fax ____________________________ Codice Fiscale_______________________________ Partita _____________________________________________ Referente per la procedura Nome e Cognome______________________________________________ Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la procedura: 1 IVA MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Via______________________________________Città____________________________________ Cap___________ n. tel. _________________________n. fax_______________________________ n. cell. ______________________________ indirizzo e‐mail________________________________ CHIEDE di partecipare alla procedura di cui all’oggetto e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 co 1 D.lgs. 163/2006 e che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE (ART. 46, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) attestanti: DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA a) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società. − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ 2 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile b) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico) − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ Oppure: □ Non vi sono Direttori Tecnici c) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per egli altri tipi di società), cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico) − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ − _______________________________________________________________________ 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l’oggetto sociale dell’impresa risulti coerente con l’oggetto della gara. OVVERO che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto) 3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'arti‐colo 186‐bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38 co. 1 lett. a del D.Lgs. 163/2006). 3 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile Nel caso di cui all’art. 186‐bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 allega la sottoelencata documentazione come prevista dall’art. 186‐bis medesimo ai fini della partecipazione a procedure di assegnazione di contratti pubblici: a)_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ b)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________; B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ÀTTO DI NOTORIETA' (art. 47, DP.R. 28/12/2000 n.445) comprovanti: DICHIARA l’insussistenza di alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1 del d.lgs. n. 163/2006, la regolarità contributiva ed assicurativa nonché l’insussistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di appalto e/o l’incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione; C) ULTERIORI DICHIARAZIONI:  Il possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2000 o equivalente in corso di validità, relativa sia al servizio di Vigilanza non armata, sia al servizio di Reception. In caso di RTI/consorzio ordinario costituito ai sensi dell’art. 2602 c.c. tale requisito dovrà essere posseduto da almeno una delle Imprese raggruppate e/o consorziate;  Il possesso della autorizzazione ad esercitare l'attività di vigilanza privata ai sensi dell’art. 134 TULPS, con provvedimento del Prefetto;  di aver conseguito complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di pubblicazione del presente Avviso un fatturato specifico per attività di Vigilanza non armata/Reception non inferiore ad € 300.000,00. Relativamente al requisito di fatturato richiesti si precisa, ai sensi dell’art. 1, comma 2, del D.L. 6 luglio 2012, n. 95, come convertito in L. 7 agosto 2012, n. 135, che tale prescrizione è richiesta al fine di consentire la selezione di un operatore affidabile, in possesso di adeguata solidità finanziaria , e ciò in considerazione delle delicatezza delle mansioni che dovranno essere svolte; il possesso di una sede operativa nel comune di Roma. 4 MOD.1 – Impresa singola/impresa RTI/impresa consorzio ordinario e GEIE Impresa esecutrice in consorzio di cooperative /consorzio stabile ovvero l'impegno a rendere operativa una sede prima dell'avvio delle attività oggetto della gara. Esprime, ai sensi della D.lgs. 196/2003, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti all’ASI, ai soli fini della partecipazione alla presente procedura. IL SOTTOSCRITTO __________________________________ NATO A_____________________ IL____________ DI NELLA SUA QUALITA’ ______________________________________________________________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art .76 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE _________________________________________________________________________ ATTENZIONE: IN TUTTI I CASI IN CUI E’ PREVISTA UN’OPZIONE, E’ NECESSARIO BARRARE LA CASELLA D’INTERESSE, IN QUANTO L’OMESSA SEGNALAZIONE EQUIVALE A DICHIARAZIONE NON RESA. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 5