Cosa c’è di nuovo in ortopedia
2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento
chirurgico percutaneo della fratture
composte o minimamente
scomposte dello scafoide carpale.
L. Marzona
U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI)
OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Innovazione 1
Soluzioni nuove a tecnologia nota per patologie
che hanno già un trattamento efficace
Trattamento percutaneo
delle fratture composte o minimamente
scomposte di scafoide carpale
uguale efficacia sull’endpoint primario
miglioramento degli endpoint secondari
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
 ACUTE
(entro 3 settimane)
 STABILI
 NON ESPOSTE
42° Congresso Nazionale OTODI - Milano
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fx scafoide composte o
modestamente scomposte
… nel 2011 …
Trend
Conservativo
Chirurgico
42° Congresso Nazionale OTODI - Milano
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Buoni motivi
 Sviluppo di nuovi mezzi di sintesi
nuove viti percutanee
 Tecnica chirurgica mininvasiva
rispetto della vascolarizzazione
riduzione delle complicanze
 Evidenza di differenze statisticamente significative
riduzione del tempo di trattamento/recupero
 Discussione vivace in letteratura
8 studi randomizzati e 4 metanalisi in 10 anni
 Richiesta di trattamenti più veloci
ritorno al lavoro/attività fisica
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Introduzione
L’attuale orientamento prevede di bilanciare
bene il rischio nel decidere quale trattamento
riservare a queste fratture sulla base delle
evidenze disponibili.
Questo porta a scelte di trattamento dipendenti
dall’ospedale in cui il paziente è ricoverato e
dall’esperienza clinica individuale del curante.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Background
Vi è attualmente negli ortopedici un
orientamento a trattare le fratture
composte o minimamente scomposte
dello scafoide carpale chirurgicamente
invece che con apparecchio gessato.
Questo non è basato su evidenze
scientifiche
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for
Nondisplaced Scaphoid Fractures
CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego
JBJS 2001
Fissazione Percutanea
Gesso
11 / 24 aa
14 / 24 aa
25 mesi (24-26)
25 mesi (24-26)
7 ± 5,5* sett (100%)
12 ± 0,7 sett (100%)
8 ± 0,7* settimane
15 ± 0,7 settimane
0 sett
6-13 settimane
Soddisfazione (5-0)
3,8 ± 0,2
3,1 ± 0,4
Complicanze
1 (9,1%)
0 (0%)
Pazienti / età
Follow-up
Unione
Ripresa lavoro
Immobilizzazione
* Statisticamente significativo
Nessuna differenza in ROM, forza e dolore
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for
Nondisplaced Scaphoid Fractures
CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego
Non proponiamo il trattamento chirurgico di tutte
queste fratture. Studi randomizzati ampi devono
quantificare il tasso di complicanze chirurgiche e
permettere l’analisi rischio-beneficio.
Gli eccellenti risultati complessivi, la bassa
morbidità, l’alta soddisfazione dei pazienti trattati
con fissazione percutanea rendono ragionevole il
trattamento chirurgico di queste fratture in pazienti
che desiderino un rapido ritorno al lavoro e/o allo
sport
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?
A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester
JBJS 2005
Fissazione ORIF
Gesso
44 / 29 aa (±1.32)
44 / 30,5 aa (±1,6)
52 settimane
52 settimane
Unione
44 (100%)*
34 (77,3%)
Ripresa lavoro
5 settimane
6 settimane
0 sett
8 settimane
3,9
5,2
13 (29,5%)°
0 (0%)
Pazienti / età
Follow-up
Immobilizzazione
Risultato PEM Quest.
Complicanze
* Statisticamente significativo
° 10 problemi di cicatrice, 1 infezione superficiale, 1 lieve CPRS, 1 ipoestesia palmare
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?
A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester
La precoce fissazione interna di queste fratture, che
potrebbero guarire in gesso, può portare ad un
trattamento sproporzionato in molte di esse
esponendosi ad evitabili rischi chirurgici.
Noi abbiamo perciò scelto un programma chiamato
“trattamento conservativo aggressivo”
a 6-8 settimane di gesso monitoraggio del processo
di guarigione con rx e/o TC e proposta di fissazione
chirurgica senza o con innesto se viene identificato
un gap in sede di frattura.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making
treatment cost effective - prospective controlled trial
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M - Innsbruck
Arch Orthop Trauma Surg
2007
Fissazione percutanea
Gesso
21 / 35 aa (±11.9)
23 / 32 aa (±8.5)
6 mesi
6 mesi
43 gg (±5.2)*
74 gg (±5.2)
Ripresa lavoro
8 gg ±8.1 (0-21)*
55 gg ±49.6 (0-140)
Immobilizzazione
11 gg ±2.3 (8-16)*
76 gg ±10.6 (63-98)
Costo totale
2097.1 (±325)
2363.1 (±1,394.7)
Dash score
4 ± 4.2 (0-13)*
13 ± 14.1 (0-42)
4 (19%)
0
Pazienti / età
Follow-up
Unione
Complicanze
* Statisticamente significativo
Nessuna differenza in ROM, forza e dolore
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making
treatment cost effective - prospective controlled trial
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M
Dal un punto di vista medico crediamo che
questo tipo di fratture possano essere tutte
trattate conservativamente.
Dal un punto di vista economico, la fissazione
interna può essere offerta a tutti i pazienti con
tali fratture.
Noi la offriamo a quei pazienti che non
possono continuare il loro lavoro con un gesso
e rischiano di perderlo.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid
Fractures A Randomized Clinical Trial
Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala
JBJS 2008
Fissazione ORIF
Gesso
41 / 31 aa (±12,9)
42 / 30 aa (±11,3)
40 / 10 anni
35 / 10 anni
100%
97.6%
ROM, Grip, PAIN
nessuna differenza
nessuna differenza
Immobilizzazione
3 (2-6) settimane
10 (3–20) settimane
4
3
8 (19,5%)°
1 (2,4%)#
Pazienti / età
Pazienti / Follow-up
Unione
DASH
Complicanze
° 2 rimozioni, 3 malposizionamento, 2 lesioni parz. (FRC e S-L), 1 lieve CPRS
# 1 non unione
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid
Fractures A Randomized Clinical Trial
Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala
I benefici immediati riscontrati nel trattamento
chirurgico – breve immobilizzazione e precoce
ripresa del lavoro – sono transitori.
La nostra osservazione di un incrementato rischio
di osteoartrosi nel gruppo trattato
chirurgicamente pone la necessità di una
selezione accurata dei pazienti da sottoporre a
trattamento con ORIF.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures
of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study
M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna
JBJS (Br) 2008
Fissazione percutanea
Gesso
30 / 28,3 aa (17-55)
30 / 30,5 aa (19-65)
52 settimane
52 settimane
Unione
9,2 sett (8-18)*
13,9 sett gg (8-36)
Ripresa lavoro
3,8 sett (0-12)*
11,4 sett (0-36)
0 settimane
8 – 12 settimane
100% a 52 sett
88% a 52 sett
3 (10%)
7 (23,3%) #
Pazienti / età
Follow-up
Immobilizzazione
Risultato buono/ottimo
Complicanze
° 2 perioperatori, 1 protrusione della vite
# 3 malallineamenti, 1 CPRS, 1 artrosi radioscafoidea, 2 AVN
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures
of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study
M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna
Il nostro studio conferma una unione più
precoce ed un ritorno al lavoro ed alla
attività sportiva più veloce nel gruppo
trattato con fissazione percutanea.
Raccomandiamo quindi che a tutti i
pazienti attivi con una frattura istmica
dello scafoide sia offerta la fissazione
interna percutanea.
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Operative versus nonoperative treatment of acute undisplaced and
minimally displaced scaphoid waist fractures—A systematic review
C.S. Modi, T. Nancoo, D. Powers, K. Ho, R. Boer, S.M. Turner – Warwick/Coventry UK
Chirurgia percutanea vs gesso
minore tempo di guarigione (-5 sett)
più veloce ritorno all’attività lavorativa (-7 sett)
uguali tassi di guarigione
Chirurgia ORIF vs gesso
minore tempo di guarigione
maggiori tassi di complicazioni (30%)
più veloce ritorno al lavoro per i lavoratori manuali
uguale ritorno al lavoro per i lavoratori non manuali
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 268–273
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced
or Minimally Displaced Scaphoid Fractures
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam
Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS
differenze statisticamente significative …
migliore forza di presa
minore tempo di guarigione
più veloce ritorno all’attività lavorativa
miglior risultato funzionale soggettivo
maggior soddisfazione
… ma senza produrre una evidence-based
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced
or Minimally Displaced Scaphoid Fractures
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam
Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS
differenze statisticamente non significative …
ROM
Dolore
Tasso di infezione
Tasso di malunione
Tasso di non unione
Tasso di complicazioni
Costo totale del trattamento
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Conclusioni
Non esistono dati conclusivi evidence-based su quale
sia il miglior trattamento complessivo da riservare alle
fratture composte o minimamente scomposte del
corpo dello scafoide carpale
Le complicanze chirurgiche sono diminuite
significativamente con l’avvento delle tecniche
percutanee mininvasive
L’artrosi della trapezio-scafoidea è la complicanza a
lungo termine più temuta nel trattamento chirurgico
di cui però non sono disponibili dati significativi
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
basse richieste funzionali
basse richieste lavorative
alte richieste funzionali
alte richieste lavorative
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
13 febbraio 2011
14 febbraio 2011
R. C.; M; 27 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
28 febbraio 2011
R. C.; M; 27 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
22 febbraio 2011
5 marzo 2011
A. F.; M; 22 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
7 marzo 2011
A. F.; M; 22 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
10 agosto 2011
13 agosto 2011
L. R.; M; 75 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012
Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.
Fissazione percutanea
22 agosto 2011
L. R.; M; 75 anni
Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012