“MEDICINE NON
CONVENZIONALI IN
RIABILITAZIONE: dall’efficacia
degli esiti alla complementarietà”
Rovato, 15 ottobre 2011
Gonartrosi ed agopuntura: l’esperienza di una casistica personale in
un ambulatorio territoriale di medicina fisica e riabilitazione
Guido Bernardini, MD
Esporre l’esperienza personale, come tale limitata, pur se standardizzata
con scale funzionali di outcome validate a livello internazionale,in un
ambulatorio territoriale di medicina fisica e riabilitazione al quale sono
afferiti pazienti selezionati per gonalgia di tipo osteoartrosico con efficacia
insoddisfacente delle terapie conservative fino ad allora intraprese, e che
sono stati valutati e trattati per un periodo omogeneo di 4 settimane con un
approccio agopunturistico anch’esso il più possibile standardizzato
Gonalgia in medicina tradizionale
Osteoartrosi
Artrite
reumatoide
Malattia di Konig
( OSTEOCONDROSI
DEL CONDILO
FEMORALE )
Artropatie
microcristalline
(gotta)
Tendiniti/borsiti
(zampa d’oca/rotulea)
condrocalcinosi
Artrite postraumatica
Mallatia di Blount
(tibia vara)
Artriti infettive
Condromalacia rotulea
(iperpressione/sublussazione)
Necrosi avascolare
Meniscopatie
traumatiche/degenerative
Terapia/riabilitazione in medicina
tradizionale
Mesoterapia
Chirurgia
protesica
Chirurgia
artroscopica
TENS
Infiltrazioni
(steroidi/ialuronati)
FKT rieducazione motoria
/propriocezione/risparmio
Articolare
FANS
(locali/sistemici)
Jonoforesi
Analgesici/oppiacei
Minori-maggiori
magnetoterapia
ultrasonoterapia
Onde d’urto
fangobalneoterapia
laserterapia
Terapia/riabilitazione in
medicina tradizionale
efficacia
autonomia
Rapporto
Costo/beneficio
sostenibilità
comorbilità
Qualità di vita
tempi
Effetti collaterali
Approccio integrato non
sostitutivo medicina tradizionale
e MTC
Gonalgia/gonartrosi in MTC
Nella MTC il dolore è, nella maggior parte dei casi,
interpretato come una stasi di Qi (energia) e/o Xue (sangue).
Si distinguono in MTC una parte “esterna”, detta Biao, dell’organismo,
assimilabile all’apparato muscolo-scheletrico ed alla cute, ed una parte
“interna”, detta Li, che corrisponde agli organi interni ed alle relative
funzioni. In ambito clinico consueto nel caso di affezioni limitate al
comparto muscolo-scheletrico non vi è per forza una sofferenza
generale dell’organismo, mentre in caso di malattia reumatica ( ad
esempio) gli organi interni sono sempre interessati, seppure in misure
variabili, ed esiste uno stato di sofferenza sistemica.
L’agopuntura e la MTC, spesso è in grado di affrontare con successo,
magari affiancata da alcune manovre di rieducazione funzionale
distrettuale, la gran parte delle patologie muscolo scheletriche di tipo
Biao
Gonalgia/gonartrosi in MTC
In MTC la gonartrosi rientra tra le possibili
localizzazioni delle sindromi BI, che nel mondo
occidentale sono competenza della
reumatologia/ortopedia/fisiatria.
Il 95% delle patologie artrosiche inerenti al
ginocchio sono espressione di patologia da
Energia perversa esterna, per interessamento dei
meridiani principali (Jing Mai) o dei meridiani
secondari (Luo Mai).
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
La MTC definisce la sindrome bi come una affezione
caratterizzata da
 dolore
 indolenzimento
 pesantezza ed intorpidimento a livello tendineo, muscolare
ed articolare
 si possono inoltre osservare rossore, gonfiore e sensazione
di bruciore o dolore nelle articolazioni e limitazione
funzionale nelle comuni attività quotidiane.
L'ideogramma BI indica: "ostacolo od ostruzione alla circolazione di
energia (QI) e di sangue (Xue) all'interno dei vasi e dei meridiani,
tale da provocare la manifestazione dolorosa" ( come in tutte le
patologie da stagnazione di qi e/o xue).
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
L’ostacolo alla circolazione di qi e sangue è conseguente
ad attacco delle energie perverse esterne (Xie Qi)
 vento
 freddo
 umidità o
 calore
alla superficie corporea ed al sistema dei meridiani.
- Il calore , in realtà, pur non apparendo tra le cause nelle fonti storiche
tradizionali ( So Wen nei ching II-I sec ac ), deriverebbe dal freddo,
che nei soggetti affetti da determinate patologie ( vuoto di yin ed
eccesso relativo di yang ) si trasforma in calore, provocando sintomi
differenti rispetto all’esordio.-
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
La penetrazione nell’organismo dei fattori patogeni
esterni può essere limitata alla superficie ed
interessare pertanto solo l’apparato muscoloscheletrico, oppure spingersi in profondità e
coinvolgere anche gli organi e visceri (zhang-fu). In
MTC solitamente la seconda eventualità deriva dalla
cronicizzazione della prima.
Il protrarsi dei disturbi a carico della circolazione del
qi e sangue esita nella formazione di noduli,
deformità, ecchimosi, panniculiti intorno alle
articolazioni.
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
Nella pratica quotidiana della moderna MTC si
riconoscono quattro più uno principali quadri
clinici:
1.
BI ERRANTE ( VENTO ) ( xing bi ) – (feng bi)
2.
BI DOLOROSO ( FREDDO ) ( tong bi ) – ( han
bi )
3.
BI FISSO ( UMIDITA’ ) ( zhuo bi ) – ( shi bi )
4.
BI FEBBRILE ( CALORE ) ( ren bi )
5.
BI CRONICO O OSSEO
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
BI ERRATICO ( VENTO ) ( xing bi ) – ( feng bi )
Il ginocchio si presenta dolente, magro, ossuto, raramente c'è
presenza di edema ed il dolore, spesso non fisso, migra da
un ginocchio all'altro e può peggiorare con il movimento.
“ Il vento porta le 100 malattie “.
BI DOLOROSO ( freddo ) ( tong bi ) – ( han bi )
"Se il dolore non è intenso non è dovuto a bi freddo". Il
ginocchio appare contratto, dolente e freddo, migliora con
l'applicazione di calore (moxa). Il dolore è molto intenso, a
coltellata. Peggiora dopo giornate fredde e l'articolazione
colpita presenta difficoltà nei movimenti di flesso-estensione
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
BI FISSO ( UMIDITA’ ) ( zhuo bi ) – ( shi bi )
La presenza di edema al ginocchio è la caratteristica più
evidente. Il dolore è fisso, cronico e migliora con la
pressione ed il movimento. I cosiddetti catarri (TAN) con il
tempo possono trasformarsi in calore aggiungendo altre
caratteristiche specifiche all'artrosi con la presenza, per es.,
di psoriasi.
BI FEBBRILE ( CALORE ) ( ren bi )
L'artrosi da calore al ginocchio provoca un dolore intenso,
principalmente alla pressione. Il ginocchio si presenta
rosso e caldo con impossibilità al movimento. Talora è
presente versamento. Migliora con impacchi di acqua
fredda
Le sindromi BI
( BI ZHENG )
BI CRONICO O OSSEO
Esso può derivare dalla cronicizzazione di una manifestazione
acuta, oppure insorgere in modo subdolo, in seguito ad un
deficit degli organi interni. Nelle sindromi Bi da ostruzione
dolorosa ossea, dette Huan Bi, vi è un’ostruzione
dell’articolazione da parte dei fattori patogeni con
ritenzione di fluidi che si trasformano in flegma, che
ostruisce ulteriormente canali ed articolazioni. Questo
quadro è una evoluzione delle quattro forme precedenti in
cronicità. Si manifestano gonfiori e deformazioni articolari
e ossee ed atrofie muscolari, che progrediscono poi in una
penetrazione negli strati sottostanti. Durante il decorso si
possono osservare normalmente fasi di remissione e fasi di
recrudescenza. Tra i sintomi locali ricordiamo, anche in
assenza di dolore, la presenza di limitazione funzionale.
Selezione e Reclutamento
Pazienti di entrambi i sessi affetti da
gonartrosi monolaterale clinicamente
omogenei per etiopatogenesi e
caratteristiche sintomatologiche
 Presenza di patologia artrosicodegenerativa idiopatica non altrimenti
inquadrabile confermata da indagine
radiografica bilaterale in carico
 Monolateralità della sintomatologia
( allorquando non dell’alterazione
iconografica )
 Assenza di protesi articolari di
ginocchio e/o anca ad entrambi gli arti
inferiori
Assenza in anamnesi di interventi chirurgici tout-court agli arti
inferiori ( compreso artroscopie, meniscectomie, lavaggi articolari)

Selezione e Reclutamento






Pazienti naìve per agopuntura
Assenza alla anamnesi di
somministrazione di farmacoterapia
analgesica con oppiacei maggiori e/o
minori
Storia di assunzione non cronica e
costante di FANS
Assenza nella storia personale di turbe
e/o deficit cognitivi
Nessun particolare limite di età o sesso
Assenza di segni di flogosi articolare
accesa, di versamento e/o idrarto, di ( Non sono stati esclusi i pazienti che
rossore o patologia dermatologica eventualmente in passato avessero
eseguito infiltrazioni con acidi
flogistico-infettiva in sede di
jaluronici o metilprednisone-lidocaina).
ginocchio.
Terapia
I pazienti sono stati trattati con
un protocollo che prevede
l’infissione di aghi su punti
locali, adiacenti e distali, più
punti generali per così dire di
terreno, usati per tonificare e
supportare eventuali condizioni
coesistenti di deficit energetici
cronici di fondo.
 Sono stati usati aghi bimetallici con diametro di 0,25 mm. e
di lunghezza 40 mm, sterili, monouso.
 La tecnica di infissione è stata praticata con mandrino.
 Si è lasciato a permanenza l'ago dopo l'infissione ed
ottenimento del da-qi per trenta minuti, senza ulteriori
manipolazioni.

Terapia
•Datosi con elevatissima frequenza la
presenza di un fattore predisponente
endogeno di deficit energetico, si è
reputato importante tonificare l’energia
acquisita utilizzando alcuni punti come
LI4 Hegu, LU7 Lieque, ST36 Zusanli (
che coincide anche come punto locale ),
GV14 Dazhui, e comunque, considerata
la elevata frequenza di un deficit di Yin o
Jin renale, si è aggiunto in quest’ottica
anche KI3 Taixi e BL23 Shenshu.

Si è inoltre usato GB34 Yanglingquan in quanto punto terra
appartenente al movimento legno, drenante l’energia yang e con
un’ azione specifica sul tessuto muscolare, essendo un punto
riunione ( hui ) ad azione sistemica appunto, specifico per i
tendini ed i muscoli.
Terapia
•Per la sistemazione dei punti si è
cercato di mantenere il rispetto per
una regola invalsa di equilibrio tra i
punti distali superiori ed inferiori,
sistemandone cioè possibilmente un
egual numero tanto a carico degli
arti superiori quanto a carico degli
arti inferiori.

Si è trattato inoltre ogni paziente a fine seduta con l’applicazione di
pressione a mezzo di semi di vaccaria (Wangbuliu-xingzi , Semen
Vaccariae) nei punti Shen men e ginocchio ( Xi AH4 ) con la
prescrizione di auto sollecitazione almeno 15 volte al giorno al limite
del dolore per qualche secondo.
Terapia
 Il protocollo di trattamento prevedeva 2
sedute settimanali per un periodo totale di 4
settimane
Ad inizio e fine trattamento sono state
somministrate schede specifiche validate a
livello internazionale per la patologia in
oggetto ( Oxford Knee Score, Dawson ed
al. 1998 ) al fine di valutare l’impatto della
terapia sulla funzione, sul dolore e sulla
qualità di vita (QOL). Ad inizio e fine
terapia è stata somministrata anche la scala
di valutazione del dolore di tipo numerico
lineare NRS.
•Il consenso informato dei pazienti è stato raccolto con scheda
apposita.
Oxford
Knee Score
(1)
Oxford
Knee Score
(1)
NRS
scala del dolore visuale
numerica
Cognome e nome
data
Scala di valutazione numerica (NRS)
Indichi con una crocetta su questa scala graduata da 0
a 10 quanto è forte il suo dolore
Nessun Dolore 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 Il più forte dolore
immaginabile
Terapia, i punti
punti locali e adiacenti (monolaterali):









EX HEDING ( se particolare dolore rotuleo )
EX XIYAN
ST 35 Dubi
GB34 Yanglingquan
BL40 Weizhong
SP9 Yinlingquan
KI10 Yingu
LR8 Ququan
ST36 Zusanli
punti distali e generali(bilaterali):






LI4 Hegu
KI3 Taixi
LR3 Taichong
LU7 Lieque
BL23 Shenshu
DU MAI GV14 Dazhui
Punti auricolari:
• Xi (AH 4) Knee e Shenmen
Terapia, i punti
Shenmen
Xi (AH4) Knee
Risultati
In un trimestre di osservazione
sono afferiti all’ambulatorio un
totale di 10 pazienti con
problematica di gonalgia in
gonartrosi idiopatica, dei quali
6 femmine e 4 maschi.
In 6 casi il ginocchio affetto è
stato il destro ed in 4 casi il
sinistro.
L’età media dei pazienti trattati è
stata di 65,7 anni, con un
minimo di 46 anni ed un
massimo di 85 anni.
Risultati
I risultati delle medie di ingresso e di uscita della OKS,
situandosi tra 29,5 e 24, hanno confermato la
correttezza di indicazione del trattamento non
chirurgico con agopuntura come da noi intrapreso.
Il 50% dei pazienti rientrava all’ingresso nell’intervallo
entro i 29 punti ( gonartrosi da lieve fino a moderata
), il 40% nell’intervallo tra 30 e 39 ( gonartrosi da
moderata a severa ) e solo un paziente aveva un
punteggio all’ingresso tra i 40 e 48 ( intervallo di
severa gonartrosi con protesizzazione consigliata ).
Risultati (OKS)
All’uscita il 70% dei
pazienti rientrava
funzionalmente
nell’intervallo della
OKS entro i 29
punti, mentre un
30% rientrava
nell’intervallo fra
30 e 39, con un
evidente
miglioramento della
funzione globale e
della Qualità della
Vita.
PAZIE
N
TE
SESSO
CA
M
BA
ETA’
INGRESS
O
OKS
USCITA
OKS
DIFFERE
NZI
ALE
DIFF. IN
%
67
22
18
4
18,2%
M
46
22
13
9
41%
MM
M
50
21
15
6
28,6%
CC
M
68
32
26
6
18,7%
MT
F
48
29
24
5
17,3%
LE
F
76
37
31
6
16,3%
VM
F
85
39
34
5
12,9%
ZM
F
54
15
12
3
20%
FM
F
81
44
38
6
13,7%
PR
F
82
34
29
5
15%
Risultati (OKS)
Miglioramento
Percentuale:
18,7%
Risultati (OKS)
Estrapolando dalla OKS gli item a prevalente valenza
funzionale come
lavarsi ed asciugarsi il corpo,
salire e scendere da auto o mezzo pubblico,
l’inginocchiarsi e rialzarsi,
il fare la spesa di casa,
lo scendere una rampa di scale
si osserva, analizzando solo questi 5 item, che il miglioramento tra
ingresso ed uscita scende dal 18,7% al 13,4%, un movimento
senz’altro minore ma che testimonia comunque come anche la
funzione passi attraverso una riduzione della sintomatologia algica
correlata ed inibente, sfera di azione facilmente alla portata del
trattamento con agopuntura nei termini in cui è stato proposto nella
nostra pur limitata casistica.
Risultati (NRS)
La media di ingresso della
NRS fatta registrare dai
pazienti trattati è stata di
7,8, con un valore
minimo di 6 ed un
valore massimo di 9, e
la media di uscita è stata
di 5, con un valore
minimo di 3 ed un
valore massimo di 7,
con una variazione in
senso migliorativo in
media di 2,8 punti,
corrispondenti ad una
percentuale di
miglioramento media
PAZIEN
TE
SESSO
ETA’
INGRE
SS
O
NR
S
USCITA
NR
S
DIFFER
EN
ZI
AL
E
DIFF.
IN
%
CA
M
67
7
4
3
42,9%
BA
M
46
7
4
3
42,9%
MM
M
50
7
6
1
14,3%
CC
M
68
9
6
3
33,4%
MT
F
48
9
5
4
44,5%
LE
F
76
8
5
3
37,5%
VM
F
85
9
7
2
22,3%
ZM
F
54
6
3
3
50%
FM
F
81
8
5
3
37,5%
PR
F
82
8
5
3
37,5%
Risultati (NRS)
Miglioramento
Percentuale:
35,9%
Risultati
Durante il periodo di trattamento non si sono registrati effetti collaterali o
avversi di rilievo o problemi che abbiano comportato l’abbandono
della terapia da parte di nessun paziente. Il trattamento è stato ben
tollerato ed i pazienti non hanno riferito particolare discomfort dalla
terapia.
La procedura ha permesso il conseguimento di miglioramenti più che
discreti nella sintomatologia soggettiva ed in quella funzionale.
Tutti i pazienti hanno precisato, indipendentemente dai punteggi fatti
registrare nelle scale testate, di aver riportato al termine del periodo di
trattamento, un soggettivo beneficio passante attraverso un globale
miglioramento della qualità di vita percepita, della presa in carico
terapeutica, delle esistenti relazioni interpersonali e dei tag funzionali
quotidiani (ADL).
In conclusione
Possiamo affermare che, pur con i limiti
intrinseci dell’analisi e nella
consapevolezza dell’assenza di una
significatività statistica, la nostra esperienza
di trattamento si è dimostrata efficace,
esente da effetti collaterali o avversi, ben
tollerata, con un favorevole rapporto costo /
beneficio tanto per il paziente in termini
biologici, quanto per la collettività in
termini più meramente economici, per cui ci
sentiamo di inscrivere a pieno titolo la
presente esperienza nella schiera di quelle
che asseverano, tanto nella realtà italiana
come nel contesto internazionale europeo ed
extraeuropeo, la validità di una introduzione
vantaggiosa della agopuntura nel
trattamento della gonartrosi sintomatica
anche nell’ambito del Servizio Sanitario
Nazionale.
QUOD POTUI FECI
FACIANT MELIORA POTENTES