M ADF 042/B
CRITERI PER LA GRADUATORIA AL FINE
DELL'EROGAZIONE DEL VOUCHER PER
L'ACCESSO RSA/RSD APERTA
Rev. 00
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31.01.2014
Nome e Cognome
_________________________________________________
Data di nascita
_____________________
Unità di Valutazione Fragilità di:
NUCLEO FAMIGLIARE
PUNTI
Compresenza persona/ne con Invalidità 100% e Accomp.
2
Compresenza persona/ne con Invalidità >50% fino 100%
1
SITUAZIONE DEL CAREGIVER
Vive con caregiver con età superiore o uguale a 65 anni
3
Vive solo con il famigliare caregiver
1
INTENSITA' DELLO STRESS DEL CAREGIVER
RSS da 31 a 41
1
RSS da 42 a 52
3
RSS da 53 a 63
5
RSS da 64 a 75
7
CARICHI SANITARIO-ASSISTENZIALI
Presenza diurna e notturna attiva
5
Presenza diurna attiva e sorveglianza notturna
3
Presenza diurna attiva
1
TIPOLOGIA ASSISTENZA
Gestione igiene
1
Preparazione di dieta modificata ( frullare i cibi, uso di preparati)
1
Dipendenza nell' alimentazione (Imboccare)
1
Mobilizzazione per prevenzione decubiti
1
Mobilizzazione per riduzione rigidità muscolare e articolare
1
Gestione ausili vitali per respirazione (broncoaspirazione, O2 terapia)
1
Gestione ausili vitali per alimentazione (peg, sng)
1
Gestione presidi (catetere e pannoloni)
1
N. 1 punti per voce.
DISTURBI COGNITIVI E COMPORTAMENTALI
Disorientamento tempo/spazio
1
Disturbi del comportamento
1
Disturbi dell'umore (ansia/depressione/euforia/labilità emotiva)
1
N. 1 punti per voce.
1
DA QUANTO TEMPO È INIZIATA LA MALATTIA
Da anni venti e oltre
5
Da dieci a diciannove anni
4
Da cinque a nove
3
Da due a quattro
2
Da zero a uno
1
SUPPORTO DA RETI FORMALI ED INFORMALI
Supporto socio-sanitario (ADI ecc)
1
Altro famigliare che collabora all'assistenza
1
Servizi domiciliari comunali (SAD ecc.)
1
Altre persone che prestano aiuto (amici– assistenza privata- volontari)
1
Mod./ASL
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO
Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986
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N. 1 punti per voce.
REDDITO ISEE
Da € 0 a € 5000,00
9
Da € 5001,00 a € 10.000,00
7
Da € 10.001,00 a € 15.000,00
5
Da € 15.001,00 a € 25.000,00
3
Da € 25001,00 a € 50.000,00
1
TOTALE PUNTEGGIO
Data ______________ UNITA' DI VALUTAZIONE FRAGILITA' _________________________________________
Mod./ASL
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