Azienda Ospedaliera Integrata con l’Università OO.RR. “ S. Giovanni di Dio e Ruggi
d’Aragona”
I LEZIONE - II SEMESTRE 3° ANNO 2013/2014
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Corso integrato di Tomografia 3 (Rm)
Docente: Dott. Vito TOMMASINI
QUESTIONARIO CLINICO
Interventi chirurgici alla pelvi o a parti anatomiche limitrofe?
Traumi?
Gravidanze?
Tracce di sangue nelle urine? Nelle feci?
Periodo del ciclo?
Qual'è il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame?
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione
all'eventuale iniezione di mdc).
Vescica piena: non è consigliabile cercare di raggiungere il
massimo riempimento perché il paziente potrebbe essere
costretto ad evacuare durante l'esame con i relativi problemi
tecnici che ne conseguirebbero.
Nel caso si voglia distendere la cavità vaginale può essere utile
introdurre30-40cc di gel per ecografia.
E' consigliabile predisporre un accesso venoso da utilizzare al
momento dell'eventuale somministrazione di mdc.
Il paziente deve essere messo al corrente che (salvo indicazioni
differenti come ad esempio l esecuzione delle apnee, manovre di
Valsalva, movimenti dinamici ecc...) durante tutto il corso
dell'esame dovrà cercare mantenere una respirazione leggera
(deve cercare di espandere soprattutto la gabbia toracica e il meno
possibile la parte pelvica).
BOBINE UTILIZZATE
La bobina Body viene utilizzata solo nei casi in cui non si hanno a disposizione
bobine dedicate, caso ormai raro perché tutte le apparecchiature moderne
sfruttano i vantaggi delle bobine dedicate.
La scelta di queste ultime deve essere fatta in relazione all'estensione della zona
che si vuole esaminare, e deve essere fatta prima dell'inizio dell'indagine. Nel
caso si conosca la patologia da studiare, bisogna valutare quale potrebbe essere
la sua estensione.
Per la maggior parte degli esami vengono utilizzate bobine dedicate a largo
campo di vista (fino a 480mm) che permettono di studiare l'intero bacino fino
alla cute.
La scelta d bobine dedicate con campo di vista più limitato (fino a 300mm) può
essere fatta nel caso interessi solamente lo scavo pelvico e per poter sfruttare le
loro maggiori performance su zone di studio più piccole (sono sconsigliate nello
studio di pazienti di grosse dimensioni).
Studi specifici della parete vaginale e delle strutture limitrofe (cervice, parete
posteriore della vescica, parete anteriore del retto) possono essere effettuate con
la bobina endovaginale. Analogamente, uno studio specifico della parete del
retto e delle strutture limitrofe può essere effettuato con bobina endorettale.
Esempio:
-Studio della pelvi in un paziente con dolori addominali diffusi o
sospetta massa addominale non ancora descritta da altri esami: è
preferibile utilizzare una bobina dedicata a largo campo di vista.
-Studio della pelvi in paziente con miomi uterini: preferibile
utilizzare una bobina dedicata con campo di vista limitato allo
scavo pelvico.
-Studio della pelvi in paziente con sospetta patologia della cervice
uterina (non rilevata da altre indagini diagnostiche): preferibile
utilizzare una bobina endovaginale.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Supino. Head first o Feet first a seconda delle proprie preferenze e delle caratteristiche
della bobina dell'apparecchiatura. Nel caso si prevede l'esecuzione di sequenze con
trigger respiratorio è necessario posizionare il detettore dedicato.
Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria
apparecchiatura.
Centratura: generalmente al centro della bobina o a livello delle teste femorali.
PIANI DI SCANSIONE
Per uno studio generico della pelvi si possono utilizzare dei piani standard, che
decorrono per i 3 principali piani mediani.
Le scansioni assiali devono coprire da alcuni cm sopra le creste iliache ad
alcuni cm sotto la sinfisi pubica.
Sull’immagine di riferimento coronale: controllare l’obliquità tale che sia
simmetrica rispetto alle strutture ossee, il centro del pacchetto si trova sul
piano sagittale mediano.
Sull’immagine di riferimento sagittale: le scansioni perpendicolari al piano
coronale mediano, centro del pacchetto posizionato al centro della dimensione
AP del paziente.
Sull’immagine di riferimento assiale: verificare che la rappresentazione della
scansione in programmazione corrisponda all’area che interessa studiare.
Le scansioni coronali devono coprire dalla parete addominale
anteriore alla parte posteriore dell’osso sacro.
Sull’immagine di riferimento coronale: verificare che la
rappresentazione della scansione in programmazione
corrisponda all’area che interessa studiare.
Sull’immagine di riferimento assiale: scansioni parallele al piano
coronale mediano, il centro del pacchetto posizionato al centro
della dimensione RL del paziente.
Sull’immagine di riferimento sagittale: scansioni parallele al
piano coronale mediano e verificare che la dimensione del
pacchetto copra lo spazio compreso tra la vertebra L5 e la sinfisi
pubica.
Le scansioni sagittali devono coprire lo spazio compreso tra i margini mediani
delle teste femorali.
Sull’immagine di riferimento assiale: scansioni parallele al piano sagittale
mediano e verificare che la dimensione AP del pacchetto copra lo spazio
compreso tra la parete addominale anteriore alla parte posteriore dell’osso
sacro.
Sull’immagine di riferimento coronale: scansioni parallele al piano sagittale
mediano , verificare che la dimensione SI del pacchetto copra lo spazio
compreso tra le creste iliache e il perineo.
Sull’immagine di riferimento sagittale: verificare che la rappresentazione della
scansione in programmazione corrisponda all’area che interessa studiare.
Per lo studio specifico dell’utero e della vagina è necessario utilizzare delle
obliquità che seguano l’orientamento di queste strutture. Spesso infatti l’asse
principale dell’utero può essere pendente e anche ruotato sul proprio asse.
In questi casi quindi l’obliquità dei piani sagittali deve seguire l’asse sagittale
mediano dell’utero.
CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE:
SE o TSE T1:
Vantaggi: ottima definizione sullo stato del grasso che separa i vari organi
(molto sensibile in caso di infiltrazione neoplastica). Utile per effettuare
valutazione comparativa pre e post contrasto. Ottima valutazione delle
strutture ossee.
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Difficile valutazione della vescica
dopo mdc, a causa dell’artefatto da eccessiva concentrazione del mdc.
SE o TSE T1 con soppressione del grasso
Vantaggi: ottima per la valutazione dopo mdc. Fondamentale se eseguita premdc per il riconoscimento di eventuali aree di endometriosi.
Svantaggi: spesso a causa dell’aria presente nel tubo digestivo si possono avere
degli spot iperintensi a livello delle pareti intestinali, che possono simulare
aree endometriosiche.
TSE T2
Vantaggi: è la migliore nello studio dell’utero e della vagina. E’ l
unica che permette la distinzione della stratificazione miometriozona giunzionale-endometrio. Molto utile nello studio della
parete vescicale (alto contrasto grasso-mucosa e urina-mucosa).
Svantaggi: poco utile per la valutazione delle strutture ossee e dei
pannicoli grassosi.
GRE T1:
Vantaggi: tempo di acquisizione molto breve, possibile
acquisizione in apnea.
Svantaggi: minore contrasto intrinseco, sia a livello osseo che
parenchimale. Non eseguibile in respirazione libera.
GRE T2*
Vantaggi: alta sensibilità per sanguinamenti e calcificazioni.
Svantaggi: molto sensibile agli artefatti da respirazione.
STIR T2 (vedi anche TSE T2 con soppressione del grasso)
Vantaggi: ottima definizione sullo stato del grasso che separa i vari organi
(molto sensibile in caso di infiltrazione neoplastica). Ottima valutazione delle
strutture ossee.
Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da peristalsi intestinale e pulsazione
sanguigna.
Single Shot T2: utili nello studio dinamico del pavimento pelvico.
B-ffe T2: utili soprattutto per lo studio dei vasi. Utili anche nello studio
dinamico del pavimento pelvico.
Fgre T1 3d con soppressione del grasso (o water-excitation): molto utili per lo
studio in fase arteriosa-portale della parete vescicale e per avere una valutazione
delle strutture arteriose e venose senza artefatti da pulsazione..
PROTOCOLLI DI STUDIO
Studio della pelvi senza nessuna indicazione clinica particolare:
SAG TSE T2
AX TSE T1
AX TSE T2
COR STIR
Somministrazione di mdc
AX TSE T1 FS
SAG (o COR) TSE T1 FS
Con spessori di strato che possono varare dai 4 ai 6mm, e risoluzione del pixel di
0,9x0,9mm .
Studio della pelvi per sospetta o conosciuta patologia uterina o vaginale:
SAG TSE T2
AX TSE T2 perpendicolare all’asse lungo della vagina
COR TSE T2 parallelo all’asse lungo della vagina
AX TSE T1
Somministrazione di mdc (non assolutamente necessaria in caso di studio di fibromi)
AX+SAG+COR TSE T1 FS
Con spessori di strato che possono varare dai 3 ai 4, e risoluzione del pixel di 0,7x0,7mm