surgery surgery as primary as primary treatment in high risk prostate cancer Donata Villari ll Sod Urologia II p Universitaria Careggi gg Azienda Ospedaliera Firenze Caso Clinico BV 62 anni 26.10.1948 10 .9. 2010 - visita urologica Kg g 77 altezza 177cm BMI 24.5 Fino al 1978 ha fumato 20 sigarette/dì Ipe glicemia alimentare Iperglicemia alimenta e , non assume ass me alcuna alc na terapia te apia . Normoteso Dislipidemico . Familiarità per K prostata negativa . Oncologica g positiva : p p padre etp p colon , Mtx fegato g Sessualmente attivo IEFF 20 Operato di asportazione di cisti dell’epididimo sin nel 2003 21.5.2010 – Colonscopia p negativa g Riferisce indebolimento del mitto PSA TOT 5 5.25 25 ( nel 2008 :2.9, 2 9 nel 2006:1.41)rapporto 2006 1 41) appo to L/T 9,3% 9 3% ER : zona dura irregolare g medialmente e a sinistra . Limiti netti. Ecografia : segni di ipertrofia prostatica con adenoma del diametro max di 2,5 cm 12.11.210 : Agobiobsia prostatica ecoguidata , 24 prelievi Adenocarcinoma prostatico – Gleason Score 3+5 Coinvolge entrambi i lobi :70% B8, 30-50%A8,B9-B10,<5% A2,A9,B1. +4/12 a sin , +3/12 a dx 28.12.2010 scintigrafia ossea total body – negativa 10.01.2011 TC addome completo p con mdc – p piccola ernia iatale da scivolamento , discreta epatomegalia con steatosi, microcisti renali bilateralmente, non tumefazioni linfonodali , dimensioni prostatiche ai limiti della norma , minima prevalenza dimensionale della vescicola seminale sin. 12.01.2011 Rx Torace : ndn Stadio clinico T2-T3a EAU PSA ≥ 20ng/ml Or Biopsy Gleason 8‐10 or clinical stage T3a or higher AUA PSA ≥ 20 ng/ml or Gleason sum 8‐10 or Clinical Stage ≥T2c NCCN PSA ≥ 20 ng/ml or Gleason sum 8‐10 or Cli l St Clincal Stage ≥ T3 or ≥ T3 Any 2 of the following: T2b/c, Gleason sum 7, PSA 10‐20 ng/m D’AMICO PSA ≥ 20 ng/ml or Gleason sum 8‐10 or Clinical Stage ≥ T2c Clinical Stage ≥ T2c RTOG PSA 20‐100 ng/ml Biopsy Gleason 8‐10 and any clinical stage or clinical stage ≥ T2c or PSA <100 ng/ml and Gleason 8‐10 CAPRA Age, PSA, clinical stage, biopsy Gleason score, percent of positive biopsy cores Contemporary Trends in Low Risk Prostate Cancer: Risk Assessment and Treatment J Urol 2007 J Urol. Matthew R. Cooperberg,* Jeannette M. Broering,* Philip W. Kantoff† and Peter R. Carroll‡,§ FFrom the Department of Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research th D t t fU l P i U l i O l U l i O t R h Group, University of California‐San Francisco Comprehensive Cancer Center, University of California‐ San Francisco, San Francisco, California, and Department of Medical Oncology, Dana Farber Cancer Institute Harvard Medical School (PWK) Boston Massachusetts Institute, Harvard Medical School (PWK), Boston, Massachusetts 2014 9 Downstaging (26-31%) 9 Downgrading (45%) J Urol 2006 2014 Fig 1 Fig 2 Fig. 1 Cumulative mortality from prostate cancer and other causes after diagnosis of locally advanced prostate cancer, stratified by age and Gleason score. Fig 2- Cumulative mortality from prostate cancer during 8 yr of follow-up, stratified by Gleason score and prostate-specific antigen (PSA) category. Olof Akre , Hans Garmo , Jan Adolfsson , Mats Lambe , Ola Bratt , Pär Stattin Mortality Among Men with Locally Advanced Prostate Cancer Managed with Noncurative Intent: A Nationwide Study in PCBaSe Sweden European Urology, Volume 60, Issue 3, 2011, 554 - 563 C Cancer2011 2011 z Click to edit the outline text format z Second Outline Level − Third Outline Level z Fourth Outline Level Fourth Outline Level − Fifth Outline Level J Urol 2004 J Urol 2004 Penetrazione capsulare T2 vs T3a Elaborata da Dr A. Briganti Fig. 1 Competing-risks models depicting cancer-specific mortality (CSM) and other-cause mortality (OCM) survival curves up to 10 yr ( n = 3828) stratified according to age group and comorbidity status assessed by the Charlson Comorbidity Index (CCI) score... Alberto Briganti , Martin Spahn , Steven Joniau , Paolo Gontero , Marco Bianchi , Burkhard Kneitz , Felix K.H. Ch... Impact of Age and Comorbidities on Long-term Survival of Patients with High-risk Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Multi-institutional Competing-risks Analysis European Urology, Volume 63, Issue 4, 2013, 693 - 701 01.02.2011 - Prostatectomia radicale robot assisted Degenza:5gg Catetere 10gg no trasfusioni Prostata : diametri (cm) C C-C C 2, 2 A A-P P 3, 3 L L-L L 4,5 45 Adenocarcinoma di tipo acinare, 2005 ISUP Gleason system 5+3 La neoplasia coinvolge apice,entrambi i lobi , i tessuti extraprostatici in sede antero lat sin ed il margine chirurgico in sede apicale Nessuna documentabile proliferazione neoplastica nelle vescichette seminali TNM 2010 ,VII edizione:pT3a,pNx,pMx Psa post operatorio 0 0,03 03 Creatinina 0 0,93 93 mg/l Continennza più che soddisfacente, no pad . IEFF a 1 mese 8 a 3 mesi 10 + cialis 20 mg 2/sett per 3 mesi INTERESSAMENTO DELL’APICE NO SI PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA Margini Chirurgici positivi, n° (%) OC Nostra casistica 2000-2007 12/351 (3.4) ECE 81/405 tot (20) 93/756 (12.3) PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA M. chir. Totali Apice Laterale Altri siti Multipli % Kawakamy et al, al Jpn J Clin Oncol 2007 614 pazienti 25 - - - - 14.9 45 4.5 90 9.0 09 0.9 28 2.8 93/756 30/756 37/756 26/756 17/756 (12.3) (3.9) (4.9) (3.4) (2.2) Sciarra et al, Urol Int 2008 323 pazienti Nostra casistica 2000 2007 2000-2007 n° (%) Studi prospettici randomizzati di confronto tra RT adiuvante e osservazione in pazienti a rischio elevato p SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96‐02 Pazienti (n) Pazienti (n) 431 60 388 Dose RT (Gy) 60‐64 60 60 Liberi da progressione biochimica RT 64 Osservazione 35 p Value <0,001 61 41 <0,001 72 54 0,0015 % metastasi a distanza RT Osservazione pValue 9,3 9 3 18 0,016 10,1 10 1 11,0 >0,1 97 95 // % overall survival RT Osservazione pValue 52 41 0,023 77 81 >0,1 97 95 // RT di salvataggio 33 56 // Radioterapia su loggia prostatica Dal 27/04/2011 al 15/06/2011 trattamento su loggia prostatica DTF: 66 Gy con frazionamento 200 cGy x 5 gg/sett TECNICA IMRT-VMAT Radioterapia su loggia prostatica La terapia è stata guidata da immagini Cone‐Beam CT effettuate all’acceleratore prima La terapia è stata guidata da immagini Cone Beam CT effettuate all’acceleratore prima della seduta radioterapica e co‐registrate con la TC di centraggio (IGRT) 09 02 05 08 2011 2012 2012 2012 10 2012 11 2012 02 2013 04 2013 06 2013 PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA 0,02 0 06 0,06 0,16 0,21 0 48 0,48 0,73 0,79 1,00 1,01 E R negativa Eco addome e trans rettale negativa Novembre 2012 Scintigrafia ossea total body negativa 01.02.2013 Esegue PET Colina Iperfissazione dell’indicatore in un area rotondeggiante in sede pelvica sinistra , evidente sia in fase precoce che tardiva di incerta attribuzione ( diverticolo intestinale?, linfonodo?) In prima istanza si depone per assenza di tessuto etroplasico prostatico ma si consiglia rivalutazione clinica ed eventuale approfondimento mirato in sede pelvica sinistra 26.10.2014 - TC con mdc conferma linfoadenomegalie in regione di rilievo PET a sede iliaca sinistra a circa 1 cm dalla biforcazione iliaca esterna con asse corto di circa 13mm . Trattamento RT a livello della regione iliaca sx , verosimilmente linfonodale ‐ dose finale 36Gy Terminato il 27.06.2013 ultimo PSA 12.11.2014 – 0,02 INTERESSAMENTO LINFONODALE Potrei avere un’altra domanda? TC o RM : elevata sensibilità e bassa specificità In progress : mezzi di contrasto capaci In progress : mezzi di contrasto capaci Di identificare linfonodi neoplastici Indipendentemente dalle dimensioni 2014 Cancer. 2001 Jan 1;91(1):66 Cancer 2001 Jan 1;91(1):66‐73 73. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cheng L1, Zincke H, Blute ML, Bergstralh EJ, Scherer B, Bostwick DG surgery as primary i treatment t t t iin hi high h risk i k prostate t t cancer 9 High risk prostate cancer condizione non infrequente che presenta significativa eterogeneità 9 Staging clinico accurato 9 Counseling sulle possibili opzioni terapeutiche e selezione di pazienti idonei e potenzialmente curabili 9 Tecnica chirurgica adeguata in mani esperte con possibile/probabile approccio multimodale Is a cure possible in patients in whom it might be necessary? Is a cure necessary in patients in whom it might be possible?
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