Università di Ferrara
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Clinica Oculistica “Antonio Rossi”
Direttore Prof. A.Sebastiani
Il Glaucoma
Definizione
Con il termine glaucoma si indica un gruppo di
affezioni del nervo ottico che causano escavazione
papillare e difetti del campo visivo
Non sempre la pressione intraoculare (IOP) risulta
elevata. Esistono infatti altri fattori (es. la perfusione
della testa del nervo ) che possono essere implicati
nella patogenesi di questa neuropatia
Classificazione
Glaucoma congenito
Glaucoma primario
1- Ad angolo aperto (POAG)
2- Da chiusura d’angolo
Glaucoma a pressione critica bassa (o NTG- Normal
Tension Glaucoma)
Glaucoma secondario
Glaucoma assoluto
Epidemiologia
La terza causa di cecità nel mondo
13.5 milioni di persone affette da glaucoma, delle quali 5.2
milioni sono cieche
La prevalenza varia, asseconda dei vari studi, dallo 0.4% al
8.8% nei soggetti con età > 40 anni
In media la prevalenza è dell’1.9% nei bianchi, 0.58% negli
asiatici, 6.7% nei neri.
Definizione
GLAUCOMA
VS
IPERTONO OCULARE
Tono oculare > 21 mmHG
Papilla ottica rosea e normoescavata
Campo visivo normale
LA TRIADE DIAGNOSTICA
ESCAVAZIONE DELLA
TESTA DEL NERVO
OTTICO
RESTRINGIMENTO
DEL CAMPO VISIVO
AUMENTO DELLA
PRESSIONE
DELL’OCCHIO
POAG – Fattori di rischio
Associazione forte
IOP
Età
Razza
Storia familiare
Associazione moderata
Miopia
Diabete
Associazione debole
Ipertensione arteriosa
Emicrania
Vasospasmo
POAG - Sintomi
Spesso asintomatico (diagnosi casuale)
Talora cefalea o dolore periorbitario
Negli stadi avanzati della malattia restringimento del
campo visivo
Visione normale
Danno perimetrico
iniziale
Danno perimetrico
avanzato
COME VEDE IL PAZIENTE GLAUCOMATOSO
NEL TRAFFICO?
COME VEDE IL PAZIENTE GLAUCOMATOSO
NEL TRAFFICO?
COME VEDE IL PAZIENTE GLAUCOMATOSO
NEL TRAFFICO?
COME VEDE IL PAZIENTE GLAUCOMATOSO
NEL TRAFFICO?
Patogenesi
La neuropatia ottica glaucomatosa è caratterizzata
dalla morte delle cellule ganglionari retiniche con
conseguente degenerazione delle fibre nervose che
costituiscono il nervo ottico
Patogenesi
Teoria meccanica
 IOP : a) stress meccanico sulle fibre
nervose a livello della lamina
cribrosa
b) riduzione della perfusione
nel microcircolo della testa
del nervo ottico
c) blocco trasporto assonale
retrogrado→↓fattori
neurotrofici→apoptosi
Teoria vascolare
↓ Flusso ematico: a) alterato trofismo
delle cellule ganglionari
b) apoptosi
(anche con IOP bassa)
 IOP
Ostacolo al deflusso dell’umor acqueo al livello del
trabecolato
POAG
 IOP
POAG
Ostacolo al deflusso dell’umor
acqueo al livello del trabecolato
Cambiamenti ultrastrutturali nella parte
iuxtacanalicolare
•proliferazione nodulare del collagene
extracellulare
• frammentazione delle fibre collagene
• degenerazione delle cellule endoteliali
•ispessimento della membrana basale)
Gene della Miocillina
(GLC1A)
Varie mutazioni del
gene GLC1A, situato
sul cromosoma 1, sono
state identificate nei
pazienti con glaucoma
giovanile e nel 3% dei
pazienti con POAG.
Miocillina
Glicoproteina con funzione
sconosciuta espressa nel
trabecolato, iride e corpi ciliari
Tonometria
I valori della IOP hanno delle oscillazioni di
3-6 mmHg nel corso della giornata
Nella maggior parte dei casi i valori più alti
si hanno al mattino
Sospetto se
•Oscillazioni >10 mmHg
•IOP > 21 mmHg
In taluni casi è importante conoscere anche il valore
dello spessore corneale (pachimetria)
Diagnosi
3° – Oftalmoscopia
Esame della testa del nervo ottico
Oftalmoscopia
Papilla escavata “a pentola”
Atrofia ottica glaucomatosa
Oftalmoscopia
C/D (Cup/disc)
rapporto tra il
diametro (orizzontale
o verticale)
dell’escavazione e il
diametro (orizz. o
vert.) del disco ottico
< 10% dei soggetti sani ha C/D > 0.5
C/D = 0.3
C/D = 0.6
C/D = 0.9
Segni di evoluzione
Emorragie
Difetti dello strato delle fibre nervose
Diagnosi
4° – Gonioscopia
Misura dell’angolo
iridocorneale
Strutture
dell’angolo
iridocorneale
Aspetto
gonioscopico
Classificazione di Shaffer
IV
II
SHAFFER
I
GRADING
Classificazione di Van Herick
Angolo iridocorneale stretto
Diagnosi
5° – Perimetria
Studio del campo visivo
Difetti perimetrici
OCT
HRT II
HRF
Opzioni terapeutiche
Compresse
Collirio
Metodi
combinati
Laser
Chirurgia
Ridurre la IOP
Fattori da considerare nella terapia
Aspettativa di vita
IOP iniziale
Target IOP
Razza
Compliance
Entità del danno perimetrico
Terapia medica
Farmaci che riducono la
produzione di umor
acqueo
Farmaci che aumentano
il deflusso di umor
acqueo
AZIONE IPOTONIZZANTE
MECCANISMO
FARMACI
PRODUZIONE UMORE ACQUEO
BETA-BLOCCANTI
INIBITORI ANIDRASI CARBONICA
AGONISTI ADRENERGICI
NON SELETTIVI
AGONISTI ADRENERGICI
ALFA-2 SELETTIVI
DEFLUSSO TRABECOLARE
PARASIMPATICOMIMETICI
AGONISTI ADRENERGICI
NON SELETTIVI
PROSTAMIDI
DEFLUSSO UVEO-SCLERALE
ANALOGHI DELLE
PROSTAGLANDINE
PROSTAMIDI
AGONISTI ADRENERGICI ALFA-2
SELETTIVI
QUANDO
INIZIARE TERAPIA
CAMBIARE TERAPIA
VALUTAZIONE
RISULTATI
PIO
STRUTTURA / FUNZIONE
QUALITÀ DELLA VITA
Terapia chirurgica
Trabeculectomia
Trabeculectomia
 IOP
Glaucoma da chiusura
d’angolo
Deflusso ostacolato per chiusura
dell’angolo iridocorneale:
•Farmaci
parasimpaticoplegici
(atropina, antispastici
intestinali) o
simpaticomimetici
(psicotropi, epinefrina) in
occhi predisposti
•Formazioni espansive del
segmento posteriore
•Processi cicatriziali di lesioni
corneali perforanti
Glaucoma da chiusura d’angolo
Deflusso ostacolato per chiusura dell’angolo iridocorneale:
Glaucoma da chiusura d’angolo
- Sintomi dell’attacco acuto -
Aloni attorno alle luci
SINTOMI
Occhio rosso e
dolente
cefalea
nausea
vomito
Visione
appannata
Glaucoma da chiusura d’angolo
- Obiettività oculare -
Attacco acuto
Congiuntiva iperemica e chemotica
Edema corneale
Midriasi fissa
Forma cronica
E’ presente solo l’ipertono oculare
Terapia laser
Iridotomia Yag-laser
Trattamento indispensabile nel
glaucoma da chiusura d’angolo
Laser
Glaucoma Congenito
Buftalmo - diametro corneale 12 mm < 1 anno Rotture delle Descemet
Edema corneale
Escavazione papillare
Terapia chirurgica
Goniotomia
Trabeculotomia
Glaucoma congenito
Glaucoma secondario
Pigmentario
Exfoliativo
Glaucoma secondario
Facogenico
Facomorfico
Glaucoma secondario
Traumatico
Neovascolare
Indotto da steroidi
Terapia chirurgica
Impianti valvolari
Considerare le preoccupazioni del paziente
Dieci Maggiori Paure e Preoccupazioni Del Paziente
1
Diventerò cieco? Avrò bisogno del bastone per non vedenti etc?
2
Mi ritireranno la patente di guida?
3
Perderò la mia indipendenza o il mio lavoro?
4
Trasmetterò questa mia condizione alla mia famiglia?
5
Avrò bisogno di un intervento chirurgico?
6
Avrò bisogno di cure mediche per tutta la vita?
7
Saranno necessarie cure ed assistenza medica in clinica per tutta la
vita? Quanto tempo sarà richiesto?
8
Quali sono i costi previsti ?
9
Dovrò soffrire per la malattia o per il trattamento?
10 Mi deriveranno effetti collaterali dal trattamento?
(Allergan UK –data on file)