Introduzione - nel nostro lavoro riusciamo ...
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a mettere al centro la persona rispettando la sua storia, la sua
libertà e la sua dignità?
ad uscire dai nostri luoghi di cura per lavorare nelle case con le
persone, le famiglie e il contesto in cui vivono e lavorano?
a riconoscere, insieme ai bisogni e alle risorse delle persone,
quelle della comunità e, a costruire percorsi di valorizzazione
e riproduzione sociale?
a sostenere tali percorsi evitando la frammentazione fra
sanitario e sociale, assicurando tutti i servizi necessari alla
persona attraverso una PIC individualizzata che veda la
partecipazione paritaria di tutti i soggetti coinvolti?
a mettere a servizio loro, professionalità e capacità di lavoro
in équipe in modo che la responsabilità legata al compito
conti di più di quella legata al ruolo?
......
“… secondo me la missione delle cure infermieristiche in
definitiva e’ quella di curare il malato a casa sua…”
“…intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli
ospizi…”
“… ma a che serve parlare ora del 2000?…”
Florence Nightingale Pasqua 1889
“La salvezza del malato mentale è quella di restare
nelle nostre case, coinvolgendo nella sua problematica
la nostra vita reale,
così che la sua presenza richiederà strutture terapeutiche
vicine a lui, psichiatri a domicilio, organizzazioni
comunitarie in cui possa sentirsi protetto, luoghi di
lavoro dove possa trovare un ruolo,
una funzione che giustifichi -davanti a se stessola sua presenza nel mondo”
(Franco Basaglia,1967)
IL CAMBIAMENTO

ASILO
MALATTIA (STORIA)
IL CAMBIAMENTO
OSPEDALE
PSICHIATRICO
Il luogo della psichiatria è
DELL’OGGETTO

COMUNITA’
STORIA (MALATTIA)
DEL LUOGO
TERRITORIO
là dove il disagio ha origine
OMS - assistenza psichiatrica nella comunità locale
 “E’sinonimo di rispetto e crescita dei diritti (empowerment)
delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici; essa si
traduce nello sviluppo graduale di una vasta rete di servizi
nelle singole aree geografiche locali.
 Questa forma di assistenza, che è ancora poco sviluppata
in molti paesi mira a garantire che le funzioni protettive
dell’O. P. vengano pienamente mantenute a livello territoriale
e che gli aspetti negativi della vita istituzionale non vengano
invece riproposti.
OMS - strategia complessiva
 servizi vicini a casa, compresi i reparti negli ospedali generali
per gli episodi acuti e comprese le strutture residenziali a lunga
permanenza;
 interventi mirati a ridurre la disabilità e non i sintomi;
 trattamenti ed assistenza specifici in funzione della diagnosi e dei
bisogni del singolo soggetto;
 un’ampia gamma di servizi per rispondere ai differenti bisogni
delle persone con disturbi mentali o di comportamento;
 servizi basati sulla capacità di coordinamento tra gli operatori
psichiatrici e le altre agenzie sociali e sanitarie presenti nella
comunità locale;
 servizi mobili, non statici: in grado cioè di offrire assistenza a
domicilio;
 collaborazione e cooperazione (partnership) con i familiari
(carers), tenendo ben presenti i loro bisogni;
 leggi in grado di sostenere queste strategie (WHO Report, 2001)
Psichiatria di comunità - principi organizzativi
Territorialità
Responsabilità
Comprensività ed Integrazione
Continuità terapeutica
Lavoro di equipe
La psichiatria di comunità – modelli a rete
Il servizio propone modelli a rete, ove
Il servizio propone modelli a rete, ove
ciascun nodo è costituito da nuclei socialmente
ciascun
nodofamiglia,
è costituito
da nuclei
socialmente
significativi:
istituzioni,
gruppi
spontanei,
significativi:
famiglia,
istituzioni,
spontanei,
servizi, e ove
le maglie
potrebberogruppi
rappresentare
i
servizi,
ove le maglie
potrebbero
i
plurimi erapporti
nel tessuto
sociale dirappresentare
un territorio dato.
plurimi
rapporti
nel tessuto
sociale
di un territorio
All’interno
di questo
modello,
molti segmenti
possonodato.
All’interno
di questo
modello, molti segmenti
possono
non essere
ancora individuati,riconosciuti,
inventati,
nonpotenziati
essere ancora
individuati,riconosciuti,
inventati,
di conseguenza
utilizzati per la creazione
potenziati
conseguenza
la creazione
di unaditrama
più utile e utilizzati
funzionale.per(Ballarini)
di una trama più utile e funzionale. (Ballarini)
obiettivi principali
 Promuovere la condivisione di obiettivi di salute tra utenti, team
curante, soggetti delle rete formale e informale del territorio
 Consolidare e qualificare la collaborazione con i famigliari
 Valorizzare il ruolo di tutti gli attori che concorrono alla tutela
della salute mentale
 Facilitare la comunicazione e la collaborazione tra tutti i soggetti
 Sviluppare e consolidare la partnership tra servizi, rete informale
e team psichiatrico multiprofessionale
 Rafforzare e qualificare la collaborazione con i MMG
 Promuovere e rafforzare la partecipazione attiva e
l’associazionismo degli utenti
azioni
 partnership tra servizi, rete informale e team psichiatrico
multiprofessionale
 individuazione di responsabili della continuità delle cure e del
coordinamento dell’assistenza in ogni situazione individuale
 definizione di obiettivi condivisi da utenti e team curante e
partecipazione ai processi decisionali riguardanti le modalità di
conseguimento dei risultati desiderati.
 esercizio di una cittadinanza attiva e successo rispetto agli
obiettivi personali come risultato ideale delle cure
 adozione programmatica di strumenti di valutazione di qualità,
monitoraggio dell’efficacia e di standard di buona pratica clinica,
assistenziale e sociale
Lavoro territoriale – nuova cultura
continuità
ed integrazione
tra discipline e ruoli
nuova cultura
della integrazione
e “presa in carico”
situazioni
clinico-assistenziali
complesse nella comunità
Intensità
condivisione
Intensità
intervento
Lavoro territoriale - nuova pratica
La pratica territoriale
una storia
I saperi
alle persone, ai luoghi
Modelli di servizi
globalità dei bisogni
Quali saperi - modelli - risorse - risposte ?
Quali saperi? – il valore dello scambio
Ridimensionamento del sapere “medico”
Valorizzazione delle professionalità “altre”
Valorizzazione del sapere “legato alle storie”
Valorizzazione del sapere “legato alle culture”
QUALI MODELLI?
STILI DI LAVORO?
SSM “forte”- Logica di integrazione Lavoro d’équipe
con articolazione e flessibilità delle risposte
assenza di meccanismi di selezione dell’utenza
Sistema continuo scambio
Valorizzazione professionale,
con integrazione dei saperi e gestione unitaria
del contributo umano/tecnico del
singolo op
SSM “leggero”- Logica addizionale
 “Ambulatorio”
con percorsi/risposte terapeutiche per fasce d’utenza
presenza di meccanismi di selezione dell’utenza
con sommatoria dei saperi e gestione frammentata
Conflitti fra discipline e ruoli
Comportamenti rigidi-ripetitivi
Dispersione delle risorse- burnout
Quali risorse?
 Investimenti sulle politiche verso i determinanti di
salute (PIS-PATTI-PIANI)
 Adeguamento delle risorse alle prospettive future
 Certezza di budget
 Appropriatezza e specificità delle professionalità
 Formazione continua multidisciplinare
 Partnership con nuovi soggetti
Quali risposte?
 SSM che realizza programmi di prevenzione e
promozione della SM, innalzando la competenza della
comunità
 la funzione “di regia” del CSM nella PIC della persona
in ogni fase, con PTP - garantire la continuità
terapeutica e la copertura assistenziale nelle 24 ore
 una gestione dell’urgenza nel territorio
 una riorganizzazione del sistema di PIC del paziente
grave
Stile di lavoro dei SSM - rischi
 neoistituzionalizzazione
 ipertecnicizzazione e frammentazione
dell’intervento
 radicalizzazione delle professionalità
 processo di “ambulatorizzazione”
 difesa delle posizioni di micro o macro poteri.
Presa in carico - definizione
L’insieme delle operazioni complesse che un èquipe multiprofessionale
mette in atto, quando un paziente grave si rivolge direttamente,
o tramite terzi, al CSM.
La complessità riguarda il fatto che singoli atti, di carattere
tecnico-professionale, vengono svolti da più operatori, sia con il paziente
che, con i suoi familiari od altri soggetti in causa,e che questi atti
debbono essere raccordati da una funzione gruppale, che determina
le coordinate spazio-temporali dell’intervento e, restituisce ai singoli
la posizione e il senso delle loro azioni tecnico- professionali.
Luigi Ferrannini
Lavoro di rete - definizione
Far entrare il servizio nella comunità, il formale nell’informale,
far entrare organizzazione e supporto tecnico dentro al vivo delle risorse
umane perché queste, in qualche modo, si strutturino implementandosi.
Viceversa, o contemporaneamente, far entrare l’informale nel formale,
stimolando le organizzazioni e i rapporti personali, con imput
continuativi di umanizzazione e di significanza psicologica.
… dal lavorare sul territorio al lavorare nel territorio …
Folgheraiter
Empowerment – il cittadino
Non basta a cittadini sempre più esigenti, ricevere
una diagnosi corretta ed una terapia “solo” efficace
da un curante incurante dei valori e dei voleri dell’altro;
non basta loro un incontro ed un ascolto impersonale,
un’interazione che li inchiodi ad essere meri beneficiari
di una prestazione e non li “invita” ad essere
codecisori e co-terapeuti.
Empowerment – definizione
E’ una cultura che, partendo dalla centralità della persona,
tende all’affermazione di mature espressioni della soggettività,
all’ampliamento delle libertà e dei diritti
allo sviluppo delle potenzialità, della padronanza,
della responsabilizzazione, della capacitazione.
E’ una cultura le cui logiche sono di tipo
inclusivo, integrativo ed antiautoritario
Assistenza domiciliare - priorità del paziente grave
 Centralità dei bisogni : garantire il supporto
necessario alla soddisfazione dei bisogni al
miglioramento della qualità della vita per arrivare
al miglioramento del funzionamento sociale e
ai diritti di cittadinanza.
 Lavoro di partnership : Comuni, volontariato, terzo
settore, associazioni dei familiari (o quarto settore),
associazione degli utenti.
Ridefinizione/riequilibrio dei poteri-saperi
 lo sviluppo all’interno dei SSM di servizi sociali e
infermieristici che permettano il dispiegarsi di
autonomie, saperi, competenze professionali
 l’adozione di sistemi premianti e di valutazione
basati non sulla quantità delle prestazioni erogate
ma, sui risultati ottenuti in termini di miglioramento
della qualità della vita e di restituzione dei diritti di
cittadinanza.
infermieri - problemi
 dotazioni organiche infermieristiche carenti
 elevato turnover
 inserimenti senza adeguati training e tutoring
 età media degli infermieri più elevata
 esperienze lavorative pregresse in settori diversi
 formazione più elevata, (utilizzo dei moderni strumenti
di standardizzazione assistenziale)
 aspettative confuse, sbilanciate
 difficoltà ad uniformare gli stili di lavoro infermieristico
infermieri – rischi di perdità di senso
 un infermiere “autonomo”, ma strettamente dipendente
dallo stile del medico, elargitore paternalistico di spazi
di autonomia e discrezionalità
 ripiegamento operativo su una concezione riduttiva,
rigida e rassicurante del ruolo professionale
 difficoltà e resistenze ad andare oltre i limiti fisici e
culturali del proprio servizio
modello organizzativo assistenziale “prestazionale”
Mara Pellizzari
INFERMIERE
UTENTE
1. più infermieri per uno stesso utente
2. non conosce i bisogni della comunità e le
risorse potenziali
3. eroga assistenza infermieristica di base e
prestazioni tecniche più che assistenza
infermieristica avanzata
4. assistenza infermieristica a valenza tecnico specialistica più che relazionale sociale
5. offerta assistenziale predeterminata su
domanda espressa standard
6. domanda assistenziale potenziale e inespressa
non valutata
7. ha un ruolo di compensazione rispetto a
carenze del destinatario
1. non instaura un rapporto di fiducia
(patto assistenziale) con l’infermiere
2. fruisce di un servizio tecnico in modo
passivo
3. esprime un “bisogno tecnico” indotto
dall’offerta assistenziale
4. il bisogno assistenziale potenziale e
inespresso non è valutato
5. le dimensioni psico-sociali-relazionali
della salute non sono considerate
infermieri – evoluzione professionale

La Formazione
1995
Diploma Universitario
La Normativa



2001 / 2003
Corso di laurea triennale



Formazione di base
Formazione post base
specialistica

1994
Profilo Professionale
1999
Legge 42/99
Abolizione mansionario
Codice deontologico
2000
Legge 251/2000
CCNL
Il C.C.N.L. comparto sanità
CATEGORIA D declaratorie
Appartengono a questa categoria i lavoratori che,
ricoprono posizioni di lavoro che richiedono,
oltre a conoscenze teoriche specialistiche e/o gestionali
in relazione ai titoli di studio e professionali conseguiti,
autonomia e responsabilità proprie,
capacità organizzative, di coordinamento e gestionali
caratterizzate da discrezionalità operativa
nell’ambito di strutture operative semplici
previste dal modello organizzativo aziendale
infermieri – autonomia e responsabilità
 impongono all’infermiere il possesso di un articolato
bagaglio metodologico, tecnico e relazionale da utilizzare in
ambito clinico e organizzativo.
 di definire, introdurre e sperimentare nuovi approcci
e strumenti per orientare la pratica professionale verso
l’appropriatezza , l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni.
 di organizzare l’assistenza infermieristica secondo
modelli gestionali “per processi”, profondamente integrati
e multiprofessionali.
infermiere - competenza distintiva
La capacità di “comprendere e prendere in carico”
completamente la persona e la famiglia.
Tale vincolo relazionale esprime il carattere negoziale dell’ass.
inf., ovvero il necessario consenso che lega il pensiero e l’azione
dell’inf e del pz, carattere negoziale e ricerca del consenso che
si esprime anche nei rapporti con gli altri professionisti.
valori
RESPONSABILITA’
INTEGRAZIONE
MULTIDISCIPLINARIETA’
VALORIZZAZIONE
PROFESSIONALITA’
COMPLESSITA’
QUALITA’
Assistenza territoriale – coerenza con la mission
….Il focus dell’attività risiede nella persona del cliente,
cui verrà garantito in primis il pieno rispetto dei diritti di cui,
in quanto persona, è titolare.
Il lavoro sarà indirizzato alla crescita del potere reale individuale
e collettivo degli utenti, visti quindi non solo come consumatori
di prestazioni, ma come soggetti in grado di autodeterminarsi,
e risorse essenziali su cui operare strategie d’investimento.
Partecipazione e responsabilità devono essere elementi
sempre presenti nella relazione utente/servizio
(dalla mission CSM Livorno)
La relazione terapeutica – to care
 Apprezzare la diversità e l’individualità
 Sviluppare la fiducia, la speranza, un modo di pensare positivo
 Sviluppare nel pz della coscienza di sé e degli altri, promuovere
comprensione ed accettazione reciproca
 Sviluppo di una relazione terapeutica, di fiducia tesa
all’autonomia
 Atteggiamento di non giudizio dei sentimenti del pz
 Utilizzare processi creativi di soluzione dei problemi
 Apprendimento come parte integrante della relazione op-pz
 Creare un ambiente supportivo, protettivo e correttivo
 Soddisfare i bisogni del pz attraverso un approccio olistico
 Considerazione delle risorse esistenziali e spirituali del pz
Bisogni – interventi riabilitativi A.C.T.
Capacità nella vita quotidiana
Difesa dei diritti
Acquisto di generi alimentari e preparazione
pasti
Espletamento delle pratiche
Acquisto e cura dell’abbigliamento
Uso dei mezzi di trasporto
Assistenza nelle relazioni familiari e sociali
Accompagnamento c/o uffici
Gestione dei budget familiari
Tutela della salute
Coinvolgimento del nucleo familiare
Educazione sanitaria preventiva
Gestione delle crisi
Effettuazione di controlli sanitari
Interventi di counseling e psicoeducazionali
Organizzazione di visite periodiche
Coordinamento interventi SSM - Consultoriali
Supporto alle terapie farm.
Assunzione di modi di fare diplomatici
Inserimento lavorativo
Acquisto dei farmaci necessari
Aiuto nella ricerca di opportunità di
lavoro/formazione professionale
Somministrazione dei farmaci
Cura dei contatti con i datori di lavoro
Supporto all’inserimento lavorativo
Interventi a carattere educativo
Controllo dell’adesione alla terapia
e degli effetti collaterali
Interventi di supporto a domicilio
Individuazione delle soluzioni abitative più idonee
Stipulazione dei contratti d’affitto e pagamento dei canoni di locazione
Acquisto e riparazione di articoli per la casa
Contatti con i proprietari degli immobili
Miglioramento delle capacità necessarie alla gestione della casa
Gestione finanziaria
Preparazione di un bilancio preventivo
Soluzione dei problemi finanziari
Assistenza nel pagamento di conti e fatture
Miglioramento delle capacità di gestione autonoma dei problemi economici
Interventi di counselling
Utilizzo di un approccio orientato alla soluzione dei problemi
Integrazione degli interventi di counselling nell’ambito di un supporto continuativo
Verifica che gli obiettivi siano condivisi da tutti i membri dell’équipe
Miglioramento delle capacità di comunicazione
Collocazione degli interventi di counselling nell’ambito dell’intero progetto riabilitativo
Progettualità assistenziale - obiettivi
Progetti di assistenza
con il paziente
Progetti di riorganizzazione
assistenziale
costruire la squadra
Progetti di potenziamento
di funzioni assistenziali
progettare il futuro
Assistenza domiciliare – competenze dell’infermiere
gestore dell’assistenza infermieristica generale nell’ottica del self-care
promotore di presa in carico anticipata del bisogno
attivatore di interventi di promozione alla salute nell’ottica
dell’empowerment
attivatore di reti, risorse informali e formali presenti sul territorio
case manager attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari e
sociali presenti sul territorio
facilitatore nei processi di integrazione tra professionisti
utilizzatore di metodi e strumenti multiprofessionali
il case management – le evidenze
 (Marshall e Lockwoodf, 1999)- una revisione sistematica della Cochrane sul
modello A.C.T. ha dimostrato che le persone seguite con questo approccio
sono più disponibili a mantenere contatti con i servizi territoriali, meno
propensi a ricorrere ad un ricovero ospedaliero e hanno degenze ospedaliere
più brevi rispetto agli utenti seguiti con altri modelli assistenziali.
 Ziguras e Stuart (2000)- una revisione sistematica sul C.M. e il modello A.C.T.,
con differente metodologia della revisione Cochrane, ha dimostrato l’efficacia
di questi modelli se vengono tenuti in considerazione il carico familiare, la
soddisfazione dei familiari ei costi dell’assistenza.
 (Goering e al., 1988)- studio effettuato su 82 pz affidati a c.m. ha evidenziato
che “la relazione tra il case manager e il pz è il più potente fattore del progetto terapeutico,
... il pz riferisce un maggior livello di soddisfazione con questo tipo di relazione
continuativa”
 (Ouschan’s, 1998)- studio qualitativo fatto in Australia sull’esperienza dei pz
psichiatrici, gli intervistati identificano quale loro prioritario bisogno “avere
qualcuno che comprende e valida il loro dolore”
il case management – vantaggi nel SSM
sul piano personale
- ha un ascolto privilegiato senza limiti temporali e spaziali;
- si confronta in piccoli gruppi che vivono il normale tessuto
sociale;
- viene gestito il suo caso in tempo reale;
- è stimolato ad una completa autonomizzazione sociale e
terapeutica.
sul piano sanitario
- riduce i costi della cura;
- previene le ricadute;
- migliora la compliance terapeutica;
- incrementa la qualità della vita delle persone.
sul piano sociale
- facilita l'immissione al lavoro;
- combatte lo stigma;
- implementa la rete dei servizi.
Case management - Case manager
definizione
Case management
Il case manager
Il sistema di erogazione dei
E’ il referente del caso,
servizi sanitari ad un utente in
garantisce la presa in carico
cui un infermiere, nel ruolo di dell’utente e della sua famiglia
case manager agisce come
favorendo la partecipazione
patrocinatore della persona
attiva dell’utente, il
attraverso il coordinamento coordinamento e la continuità
dell’assistenza in una varietà
tra i servizi
di setting
Il valore delle storie
Per rendere visibili le persone, le storie devono,
semplicemente, essere raccontate, e non tenute per sé.
Raccontare significa infatti non accontentarsi di descrivere
una realtà, ma farla propria, e comunicabile,scambiabile
al di là delle cerchie professionali, capace di divenire parte
di un linguaggio comune, che può appartenere a tutti.
Gianni Tognoni
L’identità infermieristica...
Si gioca fino in fondo solo perdendo i propri confini,
innovandosi ed esprimendosi fuori dai rigidi schematismi
dei ruoli codificati, per modellarsi-misurarsi sui bisogni,
di conoscenza e di organizzazione assistenziale.
L’ essere professionisti con identità specifiche pre-definite
lascia lo spazio alla sperimentazione-esperienza,
infinitamente più semplice, gratificante, vincente
(in termini di visibilità, di riconoscimento, di produttività)
di [tante] identità che si acquisiscono e prendono rilevanza
percorrendo, con altri cammini nuovi.
“…..in questo scenario gli infermieri appaiono soggetto centrale;
per la loro capacità di essere sensori sensibili, terminali umani
interattivi, capaci di promuovere relazioni innovative, di far emergere
contraddizioni, di costruire e praticare percorsi che attraversano
il terreno della quotidianità condivisa, campo vero dell’agire
terapeutico.
Essi si costituiscono come legame naturale, storicamente fondato,
con la cultura della comunità in cui si opera, e vi rappresentano
una spontanea “interfaccia”, che consente di svolgere agevolmente
la funzione di intermediazione.
Tutto questo si riferisce, ovviamente, a possibilità, a “modelli” che
vengono in certe occasioni inverati da infermieri motivati e animati
dalla consapevolezza e dalla volontà di uscire da dimensioni
puramente tecniche, per andare a recuperare la dimensione eticopolitica inscindibile dalle professioni sanitarie” Vincenzo Pastore