Introduzione - nel nostro lavoro riusciamo ... a mettere al centro la persona rispettando la sua storia, la sua libertà e la sua dignità? ad uscire dai nostri luoghi di cura per lavorare nelle case con le persone, le famiglie e il contesto in cui vivono e lavorano? a riconoscere, insieme ai bisogni e alle risorse delle persone, quelle della comunità e, a costruire percorsi di valorizzazione e riproduzione sociale? a sostenere tali percorsi evitando la frammentazione fra sanitario e sociale, assicurando tutti i servizi necessari alla persona attraverso una PIC individualizzata che veda la partecipazione paritaria di tutti i soggetti coinvolti? a mettere a servizio loro, professionalità e capacità di lavoro in équipe in modo che la responsabilità legata al compito conti di più di quella legata al ruolo? ...... “… secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva e’ quella di curare il malato a casa sua…” “…intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi…” “… ma a che serve parlare ora del 2000?…” Florence Nightingale Pasqua 1889 “La salvezza del malato mentale è quella di restare nelle nostre case, coinvolgendo nella sua problematica la nostra vita reale, così che la sua presenza richiederà strutture terapeutiche vicine a lui, psichiatri a domicilio, organizzazioni comunitarie in cui possa sentirsi protetto, luoghi di lavoro dove possa trovare un ruolo, una funzione che giustifichi -davanti a se stessola sua presenza nel mondo” (Franco Basaglia,1967) IL CAMBIAMENTO ASILO MALATTIA (STORIA) IL CAMBIAMENTO OSPEDALE PSICHIATRICO Il luogo della psichiatria è DELL’OGGETTO COMUNITA’ STORIA (MALATTIA) DEL LUOGO TERRITORIO là dove il disagio ha origine OMS - assistenza psichiatrica nella comunità locale “E’sinonimo di rispetto e crescita dei diritti (empowerment) delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici; essa si traduce nello sviluppo graduale di una vasta rete di servizi nelle singole aree geografiche locali. Questa forma di assistenza, che è ancora poco sviluppata in molti paesi mira a garantire che le funzioni protettive dell’O. P. vengano pienamente mantenute a livello territoriale e che gli aspetti negativi della vita istituzionale non vengano invece riproposti. OMS - strategia complessiva servizi vicini a casa, compresi i reparti negli ospedali generali per gli episodi acuti e comprese le strutture residenziali a lunga permanenza; interventi mirati a ridurre la disabilità e non i sintomi; trattamenti ed assistenza specifici in funzione della diagnosi e dei bisogni del singolo soggetto; un’ampia gamma di servizi per rispondere ai differenti bisogni delle persone con disturbi mentali o di comportamento; servizi basati sulla capacità di coordinamento tra gli operatori psichiatrici e le altre agenzie sociali e sanitarie presenti nella comunità locale; servizi mobili, non statici: in grado cioè di offrire assistenza a domicilio; collaborazione e cooperazione (partnership) con i familiari (carers), tenendo ben presenti i loro bisogni; leggi in grado di sostenere queste strategie (WHO Report, 2001) Psichiatria di comunità - principi organizzativi Territorialità Responsabilità Comprensività ed Integrazione Continuità terapeutica Lavoro di equipe La psichiatria di comunità – modelli a rete Il servizio propone modelli a rete, ove Il servizio propone modelli a rete, ove ciascun nodo è costituito da nuclei socialmente ciascun nodofamiglia, è costituito da nuclei socialmente significativi: istituzioni, gruppi spontanei, significativi: famiglia, istituzioni, spontanei, servizi, e ove le maglie potrebberogruppi rappresentare i servizi, ove le maglie potrebbero i plurimi erapporti nel tessuto sociale dirappresentare un territorio dato. plurimi rapporti nel tessuto sociale di un territorio All’interno di questo modello, molti segmenti possonodato. All’interno di questo modello, molti segmenti possono non essere ancora individuati,riconosciuti, inventati, nonpotenziati essere ancora individuati,riconosciuti, inventati, di conseguenza utilizzati per la creazione potenziati conseguenza la creazione di unaditrama più utile e utilizzati funzionale.per(Ballarini) di una trama più utile e funzionale. (Ballarini) obiettivi principali Promuovere la condivisione di obiettivi di salute tra utenti, team curante, soggetti delle rete formale e informale del territorio Consolidare e qualificare la collaborazione con i famigliari Valorizzare il ruolo di tutti gli attori che concorrono alla tutela della salute mentale Facilitare la comunicazione e la collaborazione tra tutti i soggetti Sviluppare e consolidare la partnership tra servizi, rete informale e team psichiatrico multiprofessionale Rafforzare e qualificare la collaborazione con i MMG Promuovere e rafforzare la partecipazione attiva e l’associazionismo degli utenti azioni partnership tra servizi, rete informale e team psichiatrico multiprofessionale individuazione di responsabili della continuità delle cure e del coordinamento dell’assistenza in ogni situazione individuale definizione di obiettivi condivisi da utenti e team curante e partecipazione ai processi decisionali riguardanti le modalità di conseguimento dei risultati desiderati. esercizio di una cittadinanza attiva e successo rispetto agli obiettivi personali come risultato ideale delle cure adozione programmatica di strumenti di valutazione di qualità, monitoraggio dell’efficacia e di standard di buona pratica clinica, assistenziale e sociale Lavoro territoriale – nuova cultura continuità ed integrazione tra discipline e ruoli nuova cultura della integrazione e “presa in carico” situazioni clinico-assistenziali complesse nella comunità Intensità condivisione Intensità intervento Lavoro territoriale - nuova pratica La pratica territoriale una storia I saperi alle persone, ai luoghi Modelli di servizi globalità dei bisogni Quali saperi - modelli - risorse - risposte ? Quali saperi? – il valore dello scambio Ridimensionamento del sapere “medico” Valorizzazione delle professionalità “altre” Valorizzazione del sapere “legato alle storie” Valorizzazione del sapere “legato alle culture” QUALI MODELLI? STILI DI LAVORO? SSM “forte”- Logica di integrazione Lavoro d’équipe con articolazione e flessibilità delle risposte assenza di meccanismi di selezione dell’utenza Sistema continuo scambio Valorizzazione professionale, con integrazione dei saperi e gestione unitaria del contributo umano/tecnico del singolo op SSM “leggero”- Logica addizionale “Ambulatorio” con percorsi/risposte terapeutiche per fasce d’utenza presenza di meccanismi di selezione dell’utenza con sommatoria dei saperi e gestione frammentata Conflitti fra discipline e ruoli Comportamenti rigidi-ripetitivi Dispersione delle risorse- burnout Quali risorse? Investimenti sulle politiche verso i determinanti di salute (PIS-PATTI-PIANI) Adeguamento delle risorse alle prospettive future Certezza di budget Appropriatezza e specificità delle professionalità Formazione continua multidisciplinare Partnership con nuovi soggetti Quali risposte? SSM che realizza programmi di prevenzione e promozione della SM, innalzando la competenza della comunità la funzione “di regia” del CSM nella PIC della persona in ogni fase, con PTP - garantire la continuità terapeutica e la copertura assistenziale nelle 24 ore una gestione dell’urgenza nel territorio una riorganizzazione del sistema di PIC del paziente grave Stile di lavoro dei SSM - rischi neoistituzionalizzazione ipertecnicizzazione e frammentazione dell’intervento radicalizzazione delle professionalità processo di “ambulatorizzazione” difesa delle posizioni di micro o macro poteri. Presa in carico - definizione L’insieme delle operazioni complesse che un èquipe multiprofessionale mette in atto, quando un paziente grave si rivolge direttamente, o tramite terzi, al CSM. La complessità riguarda il fatto che singoli atti, di carattere tecnico-professionale, vengono svolti da più operatori, sia con il paziente che, con i suoi familiari od altri soggetti in causa,e che questi atti debbono essere raccordati da una funzione gruppale, che determina le coordinate spazio-temporali dell’intervento e, restituisce ai singoli la posizione e il senso delle loro azioni tecnico- professionali. Luigi Ferrannini Lavoro di rete - definizione Far entrare il servizio nella comunità, il formale nell’informale, far entrare organizzazione e supporto tecnico dentro al vivo delle risorse umane perché queste, in qualche modo, si strutturino implementandosi. Viceversa, o contemporaneamente, far entrare l’informale nel formale, stimolando le organizzazioni e i rapporti personali, con imput continuativi di umanizzazione e di significanza psicologica. … dal lavorare sul territorio al lavorare nel territorio … Folgheraiter Empowerment – il cittadino Non basta a cittadini sempre più esigenti, ricevere una diagnosi corretta ed una terapia “solo” efficace da un curante incurante dei valori e dei voleri dell’altro; non basta loro un incontro ed un ascolto impersonale, un’interazione che li inchiodi ad essere meri beneficiari di una prestazione e non li “invita” ad essere codecisori e co-terapeuti. Empowerment – definizione E’ una cultura che, partendo dalla centralità della persona, tende all’affermazione di mature espressioni della soggettività, all’ampliamento delle libertà e dei diritti allo sviluppo delle potenzialità, della padronanza, della responsabilizzazione, della capacitazione. E’ una cultura le cui logiche sono di tipo inclusivo, integrativo ed antiautoritario Assistenza domiciliare - priorità del paziente grave Centralità dei bisogni : garantire il supporto necessario alla soddisfazione dei bisogni al miglioramento della qualità della vita per arrivare al miglioramento del funzionamento sociale e ai diritti di cittadinanza. Lavoro di partnership : Comuni, volontariato, terzo settore, associazioni dei familiari (o quarto settore), associazione degli utenti. Ridefinizione/riequilibrio dei poteri-saperi lo sviluppo all’interno dei SSM di servizi sociali e infermieristici che permettano il dispiegarsi di autonomie, saperi, competenze professionali l’adozione di sistemi premianti e di valutazione basati non sulla quantità delle prestazioni erogate ma, sui risultati ottenuti in termini di miglioramento della qualità della vita e di restituzione dei diritti di cittadinanza. infermieri - problemi dotazioni organiche infermieristiche carenti elevato turnover inserimenti senza adeguati training e tutoring età media degli infermieri più elevata esperienze lavorative pregresse in settori diversi formazione più elevata, (utilizzo dei moderni strumenti di standardizzazione assistenziale) aspettative confuse, sbilanciate difficoltà ad uniformare gli stili di lavoro infermieristico infermieri – rischi di perdità di senso un infermiere “autonomo”, ma strettamente dipendente dallo stile del medico, elargitore paternalistico di spazi di autonomia e discrezionalità ripiegamento operativo su una concezione riduttiva, rigida e rassicurante del ruolo professionale difficoltà e resistenze ad andare oltre i limiti fisici e culturali del proprio servizio modello organizzativo assistenziale “prestazionale” Mara Pellizzari INFERMIERE UTENTE 1. più infermieri per uno stesso utente 2. non conosce i bisogni della comunità e le risorse potenziali 3. eroga assistenza infermieristica di base e prestazioni tecniche più che assistenza infermieristica avanzata 4. assistenza infermieristica a valenza tecnico specialistica più che relazionale sociale 5. offerta assistenziale predeterminata su domanda espressa standard 6. domanda assistenziale potenziale e inespressa non valutata 7. ha un ruolo di compensazione rispetto a carenze del destinatario 1. non instaura un rapporto di fiducia (patto assistenziale) con l’infermiere 2. fruisce di un servizio tecnico in modo passivo 3. esprime un “bisogno tecnico” indotto dall’offerta assistenziale 4. il bisogno assistenziale potenziale e inespresso non è valutato 5. le dimensioni psico-sociali-relazionali della salute non sono considerate infermieri – evoluzione professionale La Formazione 1995 Diploma Universitario La Normativa 2001 / 2003 Corso di laurea triennale Formazione di base Formazione post base specialistica 1994 Profilo Professionale 1999 Legge 42/99 Abolizione mansionario Codice deontologico 2000 Legge 251/2000 CCNL Il C.C.N.L. comparto sanità CATEGORIA D declaratorie Appartengono a questa categoria i lavoratori che, ricoprono posizioni di lavoro che richiedono, oltre a conoscenze teoriche specialistiche e/o gestionali in relazione ai titoli di studio e professionali conseguiti, autonomia e responsabilità proprie, capacità organizzative, di coordinamento e gestionali caratterizzate da discrezionalità operativa nell’ambito di strutture operative semplici previste dal modello organizzativo aziendale infermieri – autonomia e responsabilità impongono all’infermiere il possesso di un articolato bagaglio metodologico, tecnico e relazionale da utilizzare in ambito clinico e organizzativo. di definire, introdurre e sperimentare nuovi approcci e strumenti per orientare la pratica professionale verso l’appropriatezza , l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni. di organizzare l’assistenza infermieristica secondo modelli gestionali “per processi”, profondamente integrati e multiprofessionali. infermiere - competenza distintiva La capacità di “comprendere e prendere in carico” completamente la persona e la famiglia. Tale vincolo relazionale esprime il carattere negoziale dell’ass. inf., ovvero il necessario consenso che lega il pensiero e l’azione dell’inf e del pz, carattere negoziale e ricerca del consenso che si esprime anche nei rapporti con gli altri professionisti. valori RESPONSABILITA’ INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARIETA’ VALORIZZAZIONE PROFESSIONALITA’ COMPLESSITA’ QUALITA’ Assistenza territoriale – coerenza con la mission ….Il focus dell’attività risiede nella persona del cliente, cui verrà garantito in primis il pieno rispetto dei diritti di cui, in quanto persona, è titolare. Il lavoro sarà indirizzato alla crescita del potere reale individuale e collettivo degli utenti, visti quindi non solo come consumatori di prestazioni, ma come soggetti in grado di autodeterminarsi, e risorse essenziali su cui operare strategie d’investimento. Partecipazione e responsabilità devono essere elementi sempre presenti nella relazione utente/servizio (dalla mission CSM Livorno) La relazione terapeutica – to care Apprezzare la diversità e l’individualità Sviluppare la fiducia, la speranza, un modo di pensare positivo Sviluppare nel pz della coscienza di sé e degli altri, promuovere comprensione ed accettazione reciproca Sviluppo di una relazione terapeutica, di fiducia tesa all’autonomia Atteggiamento di non giudizio dei sentimenti del pz Utilizzare processi creativi di soluzione dei problemi Apprendimento come parte integrante della relazione op-pz Creare un ambiente supportivo, protettivo e correttivo Soddisfare i bisogni del pz attraverso un approccio olistico Considerazione delle risorse esistenziali e spirituali del pz Bisogni – interventi riabilitativi A.C.T. Capacità nella vita quotidiana Difesa dei diritti Acquisto di generi alimentari e preparazione pasti Espletamento delle pratiche Acquisto e cura dell’abbigliamento Uso dei mezzi di trasporto Assistenza nelle relazioni familiari e sociali Accompagnamento c/o uffici Gestione dei budget familiari Tutela della salute Coinvolgimento del nucleo familiare Educazione sanitaria preventiva Gestione delle crisi Effettuazione di controlli sanitari Interventi di counseling e psicoeducazionali Organizzazione di visite periodiche Coordinamento interventi SSM - Consultoriali Supporto alle terapie farm. Assunzione di modi di fare diplomatici Inserimento lavorativo Acquisto dei farmaci necessari Aiuto nella ricerca di opportunità di lavoro/formazione professionale Somministrazione dei farmaci Cura dei contatti con i datori di lavoro Supporto all’inserimento lavorativo Interventi a carattere educativo Controllo dell’adesione alla terapia e degli effetti collaterali Interventi di supporto a domicilio Individuazione delle soluzioni abitative più idonee Stipulazione dei contratti d’affitto e pagamento dei canoni di locazione Acquisto e riparazione di articoli per la casa Contatti con i proprietari degli immobili Miglioramento delle capacità necessarie alla gestione della casa Gestione finanziaria Preparazione di un bilancio preventivo Soluzione dei problemi finanziari Assistenza nel pagamento di conti e fatture Miglioramento delle capacità di gestione autonoma dei problemi economici Interventi di counselling Utilizzo di un approccio orientato alla soluzione dei problemi Integrazione degli interventi di counselling nell’ambito di un supporto continuativo Verifica che gli obiettivi siano condivisi da tutti i membri dell’équipe Miglioramento delle capacità di comunicazione Collocazione degli interventi di counselling nell’ambito dell’intero progetto riabilitativo Progettualità assistenziale - obiettivi Progetti di assistenza con il paziente Progetti di riorganizzazione assistenziale costruire la squadra Progetti di potenziamento di funzioni assistenziali progettare il futuro Assistenza domiciliare – competenze dell’infermiere gestore dell’assistenza infermieristica generale nell’ottica del self-care promotore di presa in carico anticipata del bisogno attivatore di interventi di promozione alla salute nell’ottica dell’empowerment attivatore di reti, risorse informali e formali presenti sul territorio case manager attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari e sociali presenti sul territorio facilitatore nei processi di integrazione tra professionisti utilizzatore di metodi e strumenti multiprofessionali il case management – le evidenze (Marshall e Lockwoodf, 1999)- una revisione sistematica della Cochrane sul modello A.C.T. ha dimostrato che le persone seguite con questo approccio sono più disponibili a mantenere contatti con i servizi territoriali, meno propensi a ricorrere ad un ricovero ospedaliero e hanno degenze ospedaliere più brevi rispetto agli utenti seguiti con altri modelli assistenziali. Ziguras e Stuart (2000)- una revisione sistematica sul C.M. e il modello A.C.T., con differente metodologia della revisione Cochrane, ha dimostrato l’efficacia di questi modelli se vengono tenuti in considerazione il carico familiare, la soddisfazione dei familiari ei costi dell’assistenza. (Goering e al., 1988)- studio effettuato su 82 pz affidati a c.m. ha evidenziato che “la relazione tra il case manager e il pz è il più potente fattore del progetto terapeutico, ... il pz riferisce un maggior livello di soddisfazione con questo tipo di relazione continuativa” (Ouschan’s, 1998)- studio qualitativo fatto in Australia sull’esperienza dei pz psichiatrici, gli intervistati identificano quale loro prioritario bisogno “avere qualcuno che comprende e valida il loro dolore” il case management – vantaggi nel SSM sul piano personale - ha un ascolto privilegiato senza limiti temporali e spaziali; - si confronta in piccoli gruppi che vivono il normale tessuto sociale; - viene gestito il suo caso in tempo reale; - è stimolato ad una completa autonomizzazione sociale e terapeutica. sul piano sanitario - riduce i costi della cura; - previene le ricadute; - migliora la compliance terapeutica; - incrementa la qualità della vita delle persone. sul piano sociale - facilita l'immissione al lavoro; - combatte lo stigma; - implementa la rete dei servizi. Case management - Case manager definizione Case management Il case manager Il sistema di erogazione dei E’ il referente del caso, servizi sanitari ad un utente in garantisce la presa in carico cui un infermiere, nel ruolo di dell’utente e della sua famiglia case manager agisce come favorendo la partecipazione patrocinatore della persona attiva dell’utente, il attraverso il coordinamento coordinamento e la continuità dell’assistenza in una varietà tra i servizi di setting Il valore delle storie Per rendere visibili le persone, le storie devono, semplicemente, essere raccontate, e non tenute per sé. Raccontare significa infatti non accontentarsi di descrivere una realtà, ma farla propria, e comunicabile,scambiabile al di là delle cerchie professionali, capace di divenire parte di un linguaggio comune, che può appartenere a tutti. Gianni Tognoni L’identità infermieristica... Si gioca fino in fondo solo perdendo i propri confini, innovandosi ed esprimendosi fuori dai rigidi schematismi dei ruoli codificati, per modellarsi-misurarsi sui bisogni, di conoscenza e di organizzazione assistenziale. L’ essere professionisti con identità specifiche pre-definite lascia lo spazio alla sperimentazione-esperienza, infinitamente più semplice, gratificante, vincente (in termini di visibilità, di riconoscimento, di produttività) di [tante] identità che si acquisiscono e prendono rilevanza percorrendo, con altri cammini nuovi. “…..in questo scenario gli infermieri appaiono soggetto centrale; per la loro capacità di essere sensori sensibili, terminali umani interattivi, capaci di promuovere relazioni innovative, di far emergere contraddizioni, di costruire e praticare percorsi che attraversano il terreno della quotidianità condivisa, campo vero dell’agire terapeutico. Essi si costituiscono come legame naturale, storicamente fondato, con la cultura della comunità in cui si opera, e vi rappresentano una spontanea “interfaccia”, che consente di svolgere agevolmente la funzione di intermediazione. Tutto questo si riferisce, ovviamente, a possibilità, a “modelli” che vengono in certe occasioni inverati da infermieri motivati e animati dalla consapevolezza e dalla volontà di uscire da dimensioni puramente tecniche, per andare a recuperare la dimensione eticopolitica inscindibile dalle professioni sanitarie” Vincenzo Pastore