Lambretta Club Liguria XXIV Raduno Nazionale Lambretta Club D’Italia Rapallo - 13, 14, 15 maggio 2016 - Modulo Di Adesione Lambretta club di appartenenza : ________________________________________ Conducente Cognome:______________________________ Nome:_________________________________ Luogo di nascita_________________________ Data di nascita ____/______/_________ Residente in Via ________________________________________________________________ Località ____________________________________ Prov_______ CAP_________ Tel: _______________________e-mail:______________________________________________ Taglia: S M L XL XXL vegetariano si no intolleranze alimentari_______________________ Mod. Lambretta: ___________________________ anno immatricolazione_________________ Accompagnatore Cognome:______________________________ Nome:_________________________________ Luogo di nascita_________________________ Data di nascita ____/______/_________ Residente in Via ________________________________________________________________ Località ____________________________________ Prov_______ CAP_________ Taglia: S M L XL XXL vegetariano si no intolleranze alimentari_______________________ Compilare e consegnare il presente modulo, oltre al pagamento della quota, al proprio Lambretta club di appartenenza. Moduli e bonifico quote dovranno pervenire entro il 15 marzo 2016 tramite lambretta club di appartenenza a : [email protected] Quota Iscrizione raduno: 100,00 € a persona Gli organizzatori declinano ogni responsabilità civile e penale per qualsiasi incidente in cui possono incorrere i partecipanti alla manifestazione o da quelli causati a terzi prima, durante e dopo la manifestazione, quindi in tal senso, sottoscrivendo l'iscrizione i partecipanti sollevano da ogni responsabilità diretta o indiretta l'ente organizzatore, gli organizzatori ed i loro collaboratori. Sottoscrivendo il presente modulo di adesione, Conducente ed Accompagnatore dichiarano di essere a conoscenza ed accettare il Regolamento del XXIV Raduno Nazionale Lambretta Club D'Italia. I partecipanti acconsentono altresì al trattamento dei dati personali raccolti e memorizzati, in conformità con il D.L. 196/2003, al fine degli adempimenti connessi al raduno. Firma Conducente ____________________________________ Firma Accompagnatore _________________________________ Associazione senza fini di lucro basata sul volontariato dei soci Lambretta Club Liguria Via Lungomare di Pegli, 2C 16156 Genova (GE) C.F. 95093360105 WEB: www.lambrettaclubliguria.it e-mail: [email protected]