Le malattie reumatiche:
attualità e prospettive
Ruolo del fisiatra
nelle malattie
reumatiche
dr. Gabriele Tonetti
U.O. di Riabilitazione
Sabato, 9 novembre 2013
Gallarate
A.O. Sant'Antonio Abate di
Gallarate
COSA
COME
FARE ?
DOVE
QUANDO
COSA FARE ?
COSA ?
Cosa fare per curare un paziente affetto da malattia
reumatica è noto. Anche chi non ha particolare
esperienza può trovare indicazioni e supporto da
libri, pubblicazioni scientifiche comprese revisioni
Cochrane, da Linee Guida elaborate da società
scientifiche, e altro ancora.
APPROCCIO CLINICO E RIABILITATIVO ALLA ARTRITE REUMATOIDE
INTRODUZIONE:
EPIDEMIOLOGIA. EZIOPATOGENESI. SINTOMATOLOGIA.DIAGNOSI.
LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA A.R.:
INDICI DI VALUTAZIONE DELL’AR ( attività di malattia. Valutazione funzioanle. Qualità della vita)
PROGETTO E PROGRAMMA RIABILITATIVO:
OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE CON LA RIABILITAZIONE (fase acuta o riacutizzazioni flogistiche. Fase sub acuta o cronica)
MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE
RINFORZO MUSCOLARE (Attività Fisica. Esercizio Terapeutico. Obiettivi dell'esercizio fisico nel paziente artritico, caratteristiche del
programma di allenamento, esercizi per migliorare l'articolarità, esercizi per migliorare la forza muscolare, esercizi per migliorare la forma
fisica
RIABILITAZIONE IN ACQUA
RIABILITAZIONE DEI SINGOLI DISTRETTI (riabilitazione della mano e del polso. Riabilitazione dell'articolazione temporo mandibolare)
RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE
ECONOMIA ARTICOLARE
TERAPIE FISICHE
MEDICINA ALTERNATIVA
CONCLUSIONI
COME FARE ?
DOVE FARE ?
IMMAGINE
QUANDO FARE ?
COME, DOVE, QUANDO ?
come, dove e quando intervenire risulta meno
chiaro. Troppo spesso il passaggio da un setting di
cura ad un altro (MMG, Reumatologo, Fisiatra) è
lasciato alla buona volontà del singolo operatore o
ad accordi interpersonali.
Nella maggior parte delle realtà non sono
codificati dei percorsi dove il paziente può entrare
e proseguire il suo programma di cura senza
scontrarsi con un labirinto di appuntamenti e
attese.
“Cosa” lo possiamo tradurre come “LINEE GUIDA”.
“Come, dove e quando” lo possiamo tradurre, in
un linguaggio comunemente accettato, come
“PERCORSO DI CURA”.
LINEE GUIDA
secondo la definizione dell'Institute of Medicine
sono “raccomandazioni di comportamento clinico,
prodotte attraverso un processo sistematico, allo
scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le
modalità di assistenza più appropriate in specifiche
circostante cliniche”. Raccomandano, pertanto,
quali interventi sanitari (cosa) dovrebbero essere
prescritti a specifiche categorie di pazienti.
PERCORSO DI CURA
Il Percorso di cura costituisce lo strumento
finalizzato all'implementazione delle Linee
Guida e risulta dall'integrazione di due
componenti:
+ le raccomandazioni cliniche delle Linee
Guida di riferimento
+ e gli elementi di contesto locale in grado di
condizionarne l'applicazione.
PERCORSO DI CURA
Il Percorso di Cura deve identificare un punto di
ingresso e un punto di uscita del paziente.
Deve definire, al suo interno, chi (professionisti),
dove (setting), quando (tempistiche cliniche e
organizzative) e come (procedure operative)
devono essere effettuati i singoli processi di
diagnosi, valutazione e trattamento, prevedendo la
possibilità di un passaggio privilegiato tra i diversi
processi.
stroke1.mfc
STROKE
DEA
STROKE UNIT
AREA ACUTA
RIABILITAZIONE
INTENSIVA
DAY HOSPITAL
RACCORDO
DISTRETTO
MMG
VALUTAZIONE
REINSERIMENTO
TIMING
DIMISSIONE
PROTETTA
Esempio: Percorso riabilitativo per il paziente con SA
Obiettivi: consapevolezza della malattia, mantenimento dei ROM, della dinamica ventilatoria, della stenia
muscolare e del grado di autonomia
BASDAI
elevato
BASDAI non
elevato
Valutazione clinica e funzionale
BASFI elevato
BASFI intermedio
BASFI non elevato
Presa in carico
individuale
Obiettivi:
Presa in carico
individuale
Una seduta individuale
Breve ciclo individuale
Quindi
Consapevolezza della
malattia
Rieducazione di gruppo:
Controllo del dolore
•Esercizi di allungamento e
potenziamento muscolare
•Percezione dello schema corporeo
Metodi e Tecniche:
Metodi e Tecniche:
•Educazione (modifiche ambientali e
gestuali)
RPG
•Tecniche di rilassamento
•Facilitazioni manuali passive ed attive
assistite (pompages, Bienfait)
•Esercizi di rilassamento e
respirazione
Quindi
Attività ludico-sportive:
•nuoto
•Ginnastica dolce (Feldenkrais, TiChi, Qi Qong)
COME GARANTIRE UNA
CONTINUITA' AL PERCORSO ?
PROPOSTA: instaurare
un ambulatorio
fisiatrico dedicato a
patologie reumatiche
AMBULATORIO DEDICATO
Questo permetterebbe al Reumatologo e al MMG
di avere un canale privilegiato e al paziente la
certezze di trovare personale qualificato e
competente.
CONTINUITA' DEL PERCORSO
TERAPEUTICO
in particolare per le situazioni più complesse e per
quei pazienti affetti da patologie sistemiche, penso
che un percorso di cura che parta dall'interno di
una struttura ospedaliera possa offrire al malato
maggiori tutele, garantendo la continuità e la
multidisciplinarietà necessarie.
CONTINUITA' DEL PERCORSO
TERAPEUTICO
Considerando infine che spesso questi pazienti
sono in età lavorativa, andrebbe valutato l'impatto
sociale ed economico di un investimento di risorse
finalizzato a garantire quei trattamenti tempestivi
che tutti auspicano per permettere un precoce
rientro lavorativo.
CONTINUITA' DEL PERCORSO
TERAPEUTICO
Considerando infine che spesso questi pazienti
sono in età lavorativa, andrebbe valutato l'impatto
sociale ed economico di un investimento di risorse
finalizzato a garantire quei trattamenti tempestivi
che tutti auspicano per permettere un precoce
rientro lavorativo.
fantascienza
Torniamo alla realtà
CASO CLINICO 1
V D 23/06/1981
Diagnosi:
sesso femminile
Psoriasi pustolosa diffusa (esordio in età infantile). Artrite psoriasica (coinvolgimento
articolare a detta dei medici dagli ultimi 8-9 anni. A detta della paziente da molto
prima). Anemia sideropenica. Insufficienza aortica, mitralica, tricuspidale. Neoplasia
intraepiteliale cervicale...con alterazioni citopatiche riferibili a HPV. Ernia jatale.
Ottobre 2012: insufficienza respiratoria acuta, sopore e stato settico da polmonite
bilaterale con necessità di ricovero in terapia intensiva
Settembre 2013: trauma distorsivo RC
terapie farmacologiche: con biologici da circa 10 anni
Ustekinumab (anticorpo monolonale diretto contro interleukina 12/23) sospeso a
inizio 2012 per insufficienza valvolare cardiaca.
Ripresa terapia con Embrel da inizio 2013, alla stabilizzazione del quadro generale
dopo l'episodio di insufficienza respiratoria acuta.
CASO CLINICO 1 -quadri funzionaliNel 2010 :
algie polidistrettuali, in programma modifica della terapia con farmaci
biologici.
EO:
RL ipomobile in flessione, RC con modeste limitazioni articolari.
Dolore alla mobilizzazione.
Articolarità arti superiori conservata ma dolente.
Articolarità anche limitata.
Globale ipostenia muscolare.
Bene dal punto di vista cutaneo, eccetto la persistenza di lesione alle
falangi distali delle dita delle mani che sono medicate.
Autonomia nelle AVQ e nel cammino discreta
Trattameno riabilitativo in palestra e in acqua (effettuato con
adattamenti per proteggere le mani)
CASO CLINICO 1 -quadri funzionaliNel novembre 2012:
(circa un mese dopo l'episodio di ricovero in terapia intensiva per insufficienza
respiratoria)
Trasferimenti e deambulazione in ambienti esterni: attualmente necessita di
carrozzina
Trasferimenti e deambulazione in ambiente abitativo: trasferimenti autonomi con
difficoltà. Cammino autonomo solo per brevi tratti, andatura lenta, incerta con doppia
zoppia di fuga per dolore diffuso agli arti inferiori. Si segnala severa ipostenia
muscolare diffusa agli arti inferiori.
Scale: necessita di appoggi a corrimano, supera un gradino alla volta. Autonomia
limitata
Utilizzo di mezzi pubblici: prevedibile necessità di assistenza
Manualità: deficitaria per lesioni cutanee alle dita e per algie.
Bimanualità: limitata per i motivi sopra descritti e per globale e marcata ipostenia
Abbigliamento: necessita di aiuto per vestire la parte inferiore del corpo. Presenza di
ulcere cutanee che comportano sintomatologia algica e limitazioni articolari.
Alimentazione: autonoma
Igiene personale: necessita di assistenza per effettuare bagno o doccia
CASO CLINICO 1 -quadri funzionaliNel ottobre 2013:
Trasferimenti e deambulazione in ambienti esterni: autonoma ma con riferita
scarsa resistenza (cammino per circa 5 minuti)
Trasferimenti e deambulazione in ambiente abitativo: trasferimenti autonomi con
qualche difficoltà legate alla sintomatologia algica e alla globale ipostenia. Cammino
autonomo solo per brevi tratti con andatura lenta. Impossibile il cammino su punte e
talloni per deficit di equilibrio e per algie. Non mantiene la postura eretta
monopodalica. Precoce affaticabilità.
Scale: Autonomia limitata e necessita di più soste
Utilizzo di mezzi pubblici: prevedibili difficoltà
Manualità: deficit per persistenza delle lesioni cutanee alle dita che comportano algie
e limitazioni articolari e funzionali.
Bimanualità: limitata per i motivi sopra descritti e per globale e marcata ipostenia
Abbigliamento: autonoma ma con necessità di tempi prolungati e di adattamenti.
Difficoltose inoltre le manovre fini tipo allacciare bottoni per la presenza costante di
medicazioni alle dita delle mani.
Alimentazione: autonoma con necessità di adattamenti
Igiene personale: autonoma ma con necessità di tempi prolungati e di adattamenti
CASO CLINICO 1 -criticitàFamiglia:
riesce a fare delle attività con la figlia (11 anni)? È lei che mi aiuta
riesce a svolgere lavori domestici? No. Per cucinare faccio molta
fatica, non riesco a stare in piedi, perciò mi devo sedere tra una
preparazione e l'altra. Passo più tempo seduta che in piedi.
Hobby:
ha qualche obbi? Non più, prima facevo un qualche sport
Lavoro:
per il lavoro? Non sono più riuscita a riprendere da dopo il ricovero
per insufficienza respiratoria (un anno fa).
Invalidità Civile:
ho fatto richiesta di rivalutazione per verificare se sarà possibile una
ricollocazione lavorativa (sono assunta come invalida) o se non
potrò riprendere.
CASO CLINICO 2
D. G. 21/12/2001 sesso femminile
Diagnosi: Artrite Idiopatica Giovanile poliarticolare
APR: sviluppo regolare.
Dal 2005 otiti ricorrenti per 2 anni (antibiotico al domicilio).
Nel 2010 episodio di BCP (antibiotico al domicilio).
Settembre 2010 zoppia al piede dx, trattata con “fisioterapia” da
un massaggiatore. Regredita spontaneamente.
CASO CLINICO 2
APP:
il 15/01/2011 trauma a livello del polso mano dx.
per il persistere di dolore esegue RX risultata nella norma.
Posizionata stecca per 3 giorni.
Per persistenza dei sintomi esegue visita ortopedica (01/03): polso
rigido e dolente. Nel sospetto di una tendinite esegue ECO
risultata nella norma.
Da allora i genitori segnalano zoppia al mattino senza apparente
dolore, il dolore pareva migliorare nel corso della giornata.
Nuova visita ortopedica (19/04) che vista la notevole rigidità dei
polsi consigliava esami reumatologici, visita reumatologica e
RMN polso.
Il 29/04 visita presso ambulatorio di reumatologia pediatrica che
nel sospetto di AIG (artrite idiopatica giovanile) poliarticolare
propone ricovero.
CASO CLINICO 2
alla dimissione (06/05/11):
Diagnosi
Artrite Idiopatica Giovanile poliarticolare
Terapia
FANS e Metotrexate (dal 05/05/11)
fisioterapia
CASO CLINICO 2
Nuovo ricovero il 13/09/11
viene riferito: mai risoluzione completa della sintomatologia
artritica. Rigidità mattutina a livello delle caviglie.
Obiettività: articolazioni coxo femorali limitate e dolenti. Polsi
tumefatti, limitati e dolenti. Gomiti dolenti e limitati. Scapolo
omerali limitate e dolenti. Rigidià del RC. Aumento dimensione
MCF e IFP mano dx e sx. Tumefazione T-T bilaterale con sx
dolente.
Obiettività clinica e indagini strumentali documentavano una
malattia di base in fase di attività malgrado la terapia con MTX.
Introdotta in terapia etanercept (dal 22/09/2011) , prosegue FANS
e MTX
uso di tutori di polso.
CASO CLINICO 2
Controllo 15/12/2011:
dalla dimissione è stata bene. A novembre, episodio di rash
vescicolare alla mano dx trattato con gentalyn beta (ha saltato una
dose di MTX e etanercept).
Riferito miglioramento globale della funzione articolare
CASO CLINICO 2
Controllo 18/05/2012:
dall'ultma visita riferito benessere. Nella norma gli indici di
flogosi.
Esiti di pregressa artrite gomiti, consigliata TANTA fisioterapia
prosegue etanercept, MTX, sospende gradualmente FANS
CASO CLINICO 2
Controllo 24/09/2012:
dall'ultimo controllo è stata bene. Nella norma gli indici
infiammatori.
All'EO non artrite attiva. Spalla intraruotate. limitazione in
estensione dei gomiti, retratti i piriformi e medio glutei,
lunghezza del passo diminuita
Terapia: prosegue etanercept, riduce MTX a 10mg ogni 15gg
CASO CLINICO 2 - l'inizio -
Al primo contatto presso il nostro ambulatorio (11/05/11, subito
dopo la diagnosi di AIG):
deficit marcato ai polsi con dolore alla mobilizzazione
deficit lieve ma dolore a RC, spalle, gomiti, caviglia sx.
inizia fisioterapia
CASO CLINICO 2 -criticità Difficoltà nei rapporti (non si lamenta ma ha un
atteggiamento di chiusura, verosimile atteggiamento di paura
rispetto alla situazione)
difficoltà nelle attività quotidiane (necessitava di aiuto
per il self care, difficoltà nel gestire il cucchiaio, trova strategie
come non slacciare le scarpe)
difficoltà nel sedersi a terra
Rapporto con i fratelli (difficoltà nei giochi di movimento,
si trovava un ruolo di controllo da sorella maggiore ma perchè
non riusciva)
proposta di piscina (rifiutata ma perchè non riusciva a
utilizzare il phono)
scuola- lavoro genitori (assenze)
CASO CLINICO 2
- la svolta -
La bimba arriva saltellando sul terrazzo scherzando
con la mamma
(dopo l'introduzione di terapia con farmaci biologici)
CASO CLINICO 2 - benessere -
Nostro controllo (11/10/2012):
soggettivamente bene, non lamenta algie, tollera le normali
attività fisiche scolastiche.
Solo sfumato deficit in estensione dei gomiti e alla elevazione
delle spalle. Rc libero, RD e RL un poco limitati articolarmente,
permane atteggiamento in anteposizione delle spalle e del capo da
aumento di cifosi.
CASO CLINICO 2 - benessere -
A fine trattamento (Luglio 2013)
stato di benessere
limitazioni di solo qualche grado ai gomiti. Limitazione in
elevazione delle spalle conseguente a anteposizione delle stesse
da aumento della cifosi RD
prosegue danza iniziata dalla primavera del 2013
CASO CLINICO 2 - benessere -
Contatto telefonico (06/11/13)
ha effettuato controllo presso reumatologia pediatrica 2 settimane
fa con riscontro di benessere, non dolori, non limitazioni
funzionali. Continua danza. Tutte le articolazioni senza segni di
artrite, solo una interfalangea leggermente arrossata.
Ridotta la dose del farmaco biologico (a 1 dose /sett)
effettuata gastroscopia con diagnosi di celiachia.