14/05/2015
Sostenibilità dei
costi associati alla
promozione
dell’igiene delle
mani
Cristina Puggioli
Farmacia Clinica
Healthcare-associated infections
il problema è noto da tempo…


Approximately 4 100 000 patients are estimated to acquire a
healthcare-associated infection in the EU each year. The number of
deaths occurring as a direct consequence of these infections is estimated
to be at least 37 000 and these infections are thought to contribute to
an additional 110 000 deaths each year.
The most frequent infections are urinary tract infections, followed by
respiratory tract infections, infections after surgery, bloodstream
infections, and others (including diarrhoea due to Clostridium difficile).
Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is isolated in
approximately 5% of all healthcare-associated infections.
C.Puggioli
1
14/05/2015
Healthcare-associated infections
… come pure gli interventi efficaci
Approximately 20–30%
of healthcareassociated infections are
considered to be
preventable by intensive
hygiene and control
programmes.
http://ecdc.europa.eu
C.Puggioli
“Hand hygiene is the single most important
intervention for reducing healthcare associated
infections and preventing the spread of
antimicrobial resistance”
C.Puggioli
2
14/05/2015
Sistematic literature review from January 1980 to December 2013 evaluate available
evidence about impact on hand hygiene improvement interventions to reduce
trasmission and/or infections by multidrug-resistant organisms (MDROs)
“before and after” intervention studies
17/39
randomized controlled trials
2/39
temporal association between hand hygiene indicators
12/39
and MDRO infection trends
impact of hand hygiene interventions by applying
mathematical models
Non-systematic reviews also discussed this topic in the
context of the role of hand hygiene to reduce HAIs
4/39
3
C.Puggioli
An increase in AHR correlated significantly (p=0.014)
with an improvement in the MRSA endpoint (r=0.78)
3
14/05/2015
Core elements of hand transmission
WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
C.Puggioli
Quali ostacoli occorre superare?
La mancanza di
tempo…
 I vincoli strutturali…
 Gli effetti
collaterali…
 La scarsa
consapevolezza…
 I costi…

C.Puggioli
4
14/05/2015
Basic types of economic evaluation
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
C.Puggioli
ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT
OF HAND HYGIENE PROMOTION
NEED FOR ECONOMIC EVALUATION



“those who set budgets for infection control in hospitals and decide how
those budgets should be allocated between infection control
programmes must address two questions:
First, should current rates of HCAI be reduced, and if so, by how much?
Second, which infection control strategies are cost effective and/or
productively efficient?”
Evaluate how economic costs and health benefits change
with different infection control strategies
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
C.Puggioli
5
14/05/2015
ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT
OF HAND HYGIENE PROMOTION
To assess the cost savings of hand hygiene promotion
programme
it is necessary to consider the potential savings that
can be achieved
by reducing the incidence of HCAIs.
to estimate the excess hospital costs associated with
the excess patient days caused by HCAIs.
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
C.Puggioli
- Costs of catheter-related bloodstream infection (CR-BSI), surgical site infection
(SSI), ventilator-associated pneumonia (VAP), and hip SSIs were estimated and
found to be a minimum of US$ 5500 per episode.
- CR-BSI caused by MRSA may cost as much as US$ 38 000 per episode.
Costs of the four most common HCAIs based on a systematic review
of literature published by Stone and colleagues for periods
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
C.Puggioli
6
14/05/2015
La nostra esperienza e alcuni dati
C.Puggioli
Il Policlinico in cifre: alcuni indicatori di struttura e
attività – anno 2014

N° posti letto: 1.531


DO 1416 - DH/DS 115
Attività di ricovero: 69.331 dimessi

Degenza ordinaria: 52.835 (79%)


DRG Medici: 60%

DRG Chirurgici: 40%


Ammessi urgenti 23.597 (45%)
% DRG complicati (DO): 43%
Attività chirurgica

N° interventi: 32.996
TRAPIANTI
N
FEGATO
66
RENE
61
CUORE
19
POLMONE
10
FEGATO-RENE
4
CUORE-RENE
1
Totale
161
MIDOLLO
162
Totale Trapianti
323
Fonte dati: Controllo di Gestione
C.Puggioli
7
14/05/2015
60.000
59.000
58.000
57.000
56.000
55.000
54.000
53.000
52.000
51.000
50.000
49.000
1,300
1,280
1,260
1,240
1,220
p.m. DRG
Dimessi
Dimissioni e Peso medio DRG (DO)
1,200
1,180
Dimessi
Peso medio DRG
2009
2010
2011
2012
2013
2014
58.725
1,215
57.283
1,238
56.733
1,261
55.349
1,275
55.007
1,270
52.835
1,293
1,160
-10.1%
+6.2%
Fonte dati: Controllo Direzionale
C.Puggioli
Le diagnosi di infezione (ICD9-CM)


Fonte dati: SDO 2014
Codici selezionati:
 Batteriemie/Sepsi
 Setticemie,
grave
sepsi, sepsi severa, shock settico, meningiti
 Polmoniti
 Polmoniti
a varia eziologia, broncopolmoniti, empiema
 cUTI
 Cistiti,

pielonefriti ed altre infezioni del sistema urinario
In qualunque campo della SDO (1-6)
C.Puggioli
8
14/05/2015
I dati rilevati
Casistica
Raggruppamento diagnosi
Polmonite
cUTI
Batteriemie/Sepsi grave
Totale
Totale dimessi
pts
1503
1387
898
3788
52835
inc %
% decessi
2,8%
19,0%
2,6%
1,9%
1,7%
21,0%
7,2%
13,2%
100%
0,9%
Durata media della degenza
Raggruppamento diagnosi
Polmonite
cUTI
Batteriemie/Sepsi grave
Totale
Totale dimessi
d.m. tot d.m. TI
13,3
1,4
13,1
0,2
20,8
4,0
15,0
1,6
7,5
ggdd TI
2.066
246
3.636
5.948
C.Puggioli
La dimensione economica: spesa prodotti
farmaceutici 2014
128.795.000 €
Altri beni
sanit
12,4%
Di cui 37.437.000€
Erogazione diretta
DM
29,0%
Farmaci
58,6%
% Spesa per setting
(esclusi farmaci per erogazione diretta)
Totale: 91.355.000€
ALTRO
18%
LABORATO
RI
12%
17.017.000€
DEGENZA
19%
DAY/HOSPIT
AL
17%
SALE
OPERATORI
E
34%
C.Puggioli
9
14/05/2015
I costi della degenza ordinaria
MEDICINALI ED EMODERIVATI:
12.694.000€

14% Antibatterici (J01)

8% Antifungini (J02)
3.862.000€
DM-IV ALTRO
2%
3%
DISPOSITIVI MEDICI
DM
20%
3.458.000€
MED-EMOD
75%


292.000€ (8,5%) guanti non
chirurgici
10.678.000 guanti
COSTI TOTALI: 17.017.000€
C.Puggioli
Le Attività a Sostegno dell’Igiene
delle mani
Gruppo Sorveglianza Epidemiologica
C.Puggioli
10
14/05/2015
2012-2013

Strategia adottata: MULTIMODALE
 Valutazione
delle conoscenze
 Disseminazione delle indicazioni
 Formazione
 Valutazione delle adesioni


Riferimento: Campagna OMS “Cure pulite sono cure
più sicure”
Destinatari:
 2012
dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare
 2013 dipartimento Chirurgie Specialistiche e Anestesiologia
C.Puggioli
Le tappe


Somministrazione di un questionario per la valutazione degli atteggiamenti e
delle conoscenze sull’igiene delle mani
Addestramento degli osservatori


infermieri appartenenti allo stesso dipartimento, ma destinati a reparti diversi dal
proprio
Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo:
11 REPARTI 2012 – 7 REPARTI 2013
 Registrazione della adesione alla pratica di igiene delle mani (almeno 200
opportunità per reparto)
 Lo strumento: scheda OMS modificata




Diffusione e disseminazione del materiale informativo
Realizzazione degli eventi formativi nati dalla collaborazione tra Malattie
Infettive, Medicina Legale, Governo Clinico/Centro Studi EBN e Settore Igiene
Ospedaliera.
Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo post-implementazione
Elaborazione dei risultati e restituzione delle informazioni alle Unità
Operative/Servizi
C.Puggioli
11
14/05/2015
Attività a Sostegno dell’igiene delle mani 2012-2013
Alcuni risultati
Dati di adesione all’igiene delle
mani
Dipartimento
CTV
Osservazion Fase pre Fase post Incremento
i
5468
37.3%
41.4%
+4.1%
4857
33%
41.2%
+8.2%
(2012)
Chirurgie
Specialistiche e
Anestesiologia
(2013)
C.Puggioli
2014: Programma Epidemiologia e
Controllo del Rischio Infettivo



Implementazione e sostegno all’adesione delle corrette
precauzioni per la prevenzione della trasmissione di
infezioni correlate all’assistenza (ICA), con particolare
riferimento agli enterobatteri produttori di carbapenemasi
(CPE).
Obiettivo: aumentare l’efficacia della tradizionale
formazione frontale in aula, attraverso la costruzione di un
programma formativo realizzato all’interno delle Unità
Operative e con l’affiancamento del personale durante
l’attività sanitaria.
Modello formativo: inizialmente sperimentato in due Unità
Operative di Medicina Generale, e si articola in diverse
fasi.
C.Puggioli
12
14/05/2015
2014: le fasi del programma (1-2)


FASE 1: DEFINIZIONE DEL BASELINE
 Rilevazione adesione all’igiene delle mani mediante osservazione diretta,
applicando il protocollo OMS.
 Raccolta e valutazione delle conoscenze e degli atteggiamenti relativi
all’igiene delle mani, utilizzando il questionario OMS. Valutazione
dell’incidenza delle trasmissioni orizzontali di CPE.
FASE 2: FORMAZIONE
 Definizione, epidemiologia e implicazioni delle ICA.
 Precauzioni standard e per modalità di trasmissione; implicazioni operative
dell’isolamento funzionale; utilizzo dei dispositivi di protezione nella
prevenzione della trasmissione delle ICA.
 Igiene delle mani: razionale, modalità di effettuazione, analisi delle
barriere all’effettuazione, prove pratiche, rilevazione dell’adesione (metodo
OMS).
 Role playing della trasmissione per contatto mediante cacao, proiezione di
video sull’igiene delle mani, simulazione della rilevazione dell’adesione
all’igiene delle mani.
C.Puggioli
2014: le fasi del programma (3-4)

FASE 3: AFFIANCAMENTO



Individuazione, sulla base delle criticità strutturali, delle migliori
modalità per l’allestimento degli isolamenti funzionali e per coorte.
Realizzazione di materiale fotografico che illustra i principi e le
modalità con cui realizzare gli allestimenti. È stato predisposto un
reminder per il corretto utilizzo dei dispositivi nell’ambito delle
precauzioni per contatto .
FASE 4: VALUTAZIONE

Ripetizione della valutazione della adesione ai 5 momenti per
l’igiene delle mani secondo il modello OMS, dopo 1 mese dal
termine del percorso formativo. Monitoraggio continuo dell’incidenza
della trasmissione orizzontale di CPE
C.Puggioli
13
14/05/2015
2015: Consolidamento attività




Mantenuti i percorsi di affiancamento per le Unità Operative.
Proposto il supporto degli operatori del Programma per la
pianificazione relativa alla collocazione del gel alcolico per la frizione
delle mani nelle aree degenziali ed extradegenziali, in collaborazione
con la Direzione Attività Tecniche ed il Servizio Prevenzione e
Protezione.
Collaborazione con la Comunicazione e Ufficio Stampa per
l’attivazione di una campagna informativa rivolta ai cittadini ed agli
operatori relativa alla prevenzione del rischio infettivo in ospedale, che
comprenderà anche l’igiene delle mani.
Inserimento negli obiettivi di budget delle singole Unità Operative il
consumo di gel alcolico per la frizione delle mani, ponendo come
obiettivo di lo standard di consumo minimo di 20 lt per 1000 giornipaziente.
C.Puggioli
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
trend consumi: lt/1000ggdd (D.O.)
60
57,9
55
50
45
lt/1000ggdd
40
Area Chirurgica
Area Medica
Terapia Intensiva
Totale D.O.
Obiettivo
35
30
25
21,9
19,1 19,4
20
15
10
5
12,6
5,1 5,8
4,1
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 (3m)
C.Puggioli
14
14/05/2015
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
trend consumi: lt/1000ggdd (D.O. esclusa TI)
25
20
19,1
lt/1000ggdd
16,9
15
Area Chirurgica
Area Medica
Totale D.O.
Obiettivo
12,6
10
5,1
4,9
5
4,1
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 (3m)
C.Puggioli
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
costi (D.O.)
0,2% costi della
D.O.
40.952
32.903
24.131
22.158 23.113
€
13.668
8.900
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
(stima)
C.Puggioli
15
14/05/2015
COSTI STIMATI SE TUTTI I REPARTI RAGGIUNGESSERO
L'OBIETTIVO DI ALMENO 20 LT/1000 GGDD
Stima basata sui consumi e costi reali registrati nell’anno 2014 (D.O.)
Costo medio/gd 0,11€
C.Puggioli
Elementi chiave per la promozione
dell’igiene delle mani

1. Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema):






Disponibilità di prodotti idro-alcolico
Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso
2. Formazione del personale
3. Osservazione delle pratiche di igiene delle mani &
feedback
4. “Reminders” nel luogo di lavoro (posters)
5. Clima mirato alla sicurezza del paziente e alla qualità
delle cure


Partecipazione attiva a livello istituzionale e individuale
Consapevolezza della possibilità di un cambiamento
C.Puggioli
16
14/05/2015
Perché investire sull’igiene delle mani?


L’igiene delle mani è una delle
procedure di maggior importanza
per il personale sanitario che opera
in tutti gli ambiti, poiché le mani
rappresentano il maggior veicolo di
trasmissione dei germi patogeni per i
pazienti e per gli operatori stessi.
L’igiene delle mani è un’azione
semplice ed è la principale misura
per ridurre le infezioni correlate
all’assistenza e la diffusione delle
resistenze agli antibiotici
C.Puggioli
Costi a confronto

I costi annuali di prodotti idro-alcolici per consumi pari a 20
lt/1000 ggdd nel ns Policlinico corrispondono:






Al trattamento di 1 paziente con Epatite C con sofosbuvir
A 3 cicli di terapia di 1 paziente con melanoma trattato con
ipilimumab
A un mese di terapia di 1 paziente con EPN trattato con
eculizumab
Al costo di 40 giornate di degenza in TI
Al costo medio di trattamento con antifungini di 1 paziente con IFI
….
C.Puggioli
17
14/05/2015
I costi evitabili

La riduzione anche solo dell’1% delle ICA potrebbe
abbattere significativamente i costi assistenziali attraverso



Riduzione della degenza media complessiva dei ricoveri
 I pts con ICA hanno in media una degenza doppia rispetto alla
dm totale (15gg vs 7,5 - costo medio gd 441€)
Riduzione delle ggdd in TI
 I pts con ICA transitano in media 1,6 gg in TI (4 nel caso di sepsi
grave) al costo medio di 1050€/gd)
Riduzione della spesa per antimicrobici
 30% della spesa per medicinali e 23% della spesa complessiva
per beni sanitari in DO
C.Puggioli
Almeno per una volta….
Il problema
Non sono i costi!!!!
Al contrario, investire nell’igiene delle mani può far risparmiare
Risorse economiche
Risorse organizzative
Vite umane
C.Puggioli
18