LA
RADIOTERAPIA
Nadia RONDIRONDI- Marilena SACCOSACCOCristina IFTODEIFTODE- Gabriella CATTARI
35.000 nuovi casi di tumore alla mammella/anno
l’80% afferisce
ai Centri di Radioterapia italiani;
Trattamento ottimale.
Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM). I tumori della
mammella. Linee guida sulla diagnosi, il trattamento e la riabilitazione. 2008.
La radioterapia in Italia. Censimento delle strutture e delle attività, AIRO 2008.
INDICAZIONI alla RADIOTERAPIA
1. RT sulla mammella dopo chirurgia conservativa
finalità di sterilizzare foci neoplastici microscopici nel parenchima
ghiandolare residuo
2. RT sulla parete toracica dopo mastectomia
in presenza di fattori di rischio di recidiva locale
3. RT sulle stazioni linfonodali e di drenaggio
(> 4 linfonodi interessati)
4. RT nel trattamento delle recidive loco-regionali
5. RT palliativa per Ca mammario metastatico
DRR
EPID
LINAC
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
• La valutazione della paziente dovrebbe essere effettuata
collegialmente da un gruppo di specialisti dedicati quali radiologo,
anatomo patologo, chirurgo, radioterapista oncologo e oncologo
medico che, analizzati i dati anatomo patologici, clinici e
radiologici, individui il miglior trattamento, finalizzato anche
all’ottenimento di un risultato estetico soddisfacente.
• I casi più complessi dovrebbero essere discussi collegialmente
prima dell’intervento chirurgico al fine di individuare la strategia
terapeutica ottimale.
IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (1)
Chemioterapia e RT integrate con diverse modalità:
sequenziale (RT seguita da chemioterapia,chemioterapia seguita da RT),
concomitante o più raramente sandwich (chemioterapia-RT-chemioterapia).
Vi è insufficiente evidenza a identificare l’ottimale
sequenza di chemio/ormonoterapia e RT .
Recht A. Integration of systemic therapy and radiation therapy for patients with earlybreast cancer treated with conservative surgery. Clin Breast Cancer , 2003.
Tsoutsou PG, et al. Optimal timing for adjuvant radiation therapy in breast cancer: a
comprehensive review and perspectives. Crit Rev Oncol Hematol. , 2009.
IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (2)
• La
RT non dovrebbe essere somministrata in
concomitanza a trattamenti antiblastici che contengano
derivati antraciclinici e/o taxani (aumentato rischio di
effetti collaterali sui tessuti molli e cutanei, possibile
peggioramento del risultato estetico).
• La RT può essere iniziata contemporaneamente alla
terapia adiuvante con CMF
Hanna YM, et al. Acute and subacute toxicity associated with concurrent adjuvant radiation therapy
and paclitaxel in primary breast cancer therapy. Breast J , 2002.
IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (3)
Potenziale aumento del rischio di tossicità polmonare e cardiaca, se
irradiata la regione mammaria sinistra.
In caso di chemioterapia adiuvante il trattamento radiante dovrebbe
essere iniziato almeno un mese dal termine della stessa.
• Lingos TI et al. Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative surgery and
radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991.
• Toledano AH et al. Does concurrent radiochemotherapy affect cosmetic results in the adjuvant setting
after breast-conserving surgery? Results of the ARCOSEIN multicenter, Phase III study:. Int J Radiat
Oncol Biol Phys , 2007.
• Cardoso MJ, et al. Factors determining aesthetic outcome after breast cancer conservative treatment.
Breast J. 2007.
IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (4)
• La somministrazione di Trastuzumab concomitante a RT non sembra
incrementare la tossicità acuta. Non vi sono dati conclusivi per
quanto riguarda la tossicità tardiva
Halyard M,et al., Radiotherapy and adjuvant trastuzumab in operable breast cancer: Tolerability and
adverse event data from the NCCTG Phase III Trial N9831. J Clin Oncol 2009.
• Non dati certi in merito alla sequenza ottimale tra OT e RT;
Attualmente l’approccio prevalente è quello concomitante.
Olivotto IA, et al. Intervals longer than 20 weeks from breast-conserving surgery to radiation therapy
are associated with inferior outcome for women with early-stage breast cancer who are not receiving
chemotherapy. J Clin Oncol , 2003.
IL RADIOTERAPISTA e L’ONCOLOGO MEDICO (5)
Auspicabile pianificazione integrata e
condivisa dai diversi specialisti dei
trattamenti adiuvanti:
• ottimizzare il timing,
• evitare il potenziale aumento della tossicità
• garantire l’effettuazione del trattamento programmato.
IL RADIOTERAPISTA E L’ANATOMO-PATOLOGO(1)
Il PROBLEMA DEI MARGINI DI RESEZIONE DOPO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
Non vi è accordo in letteratura sulla definizione dello stato dei margini : molte
casistiche riportano infatti una semplice differenziazione in termini di margini
“positivi” o “negativi” altre definiscono “negativa”una distanza dal margine di
resezione superiore a 1,2,3 o 5 mm e “close” una distanza inferiore.
2 mm
• Obedian E, Negative margin status improves local control in
conservatively managed breast cancer patients. Cancer J Sci Am, 2000.
• Taghian A, et al. Current perceptions regarding surgical margin status after
breast-conserving therapy: results of a survey. Ann Surg, 2005
IL RADIOTERAPISTA E L’ANATOMO-PATOLOGO (2)
Il PROBLEMA DEI MARGINI DI RESEZIONE DOPO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
Stato dei margini dopo intervento di chirurgia conservativa:
uno dei più significativi indici di adeguatezza dell’escissione e
rappresenta, in caso di positività, uno dei più importanti fattori
di rischio per recidiva locale. (
Mc Intosh A, et al. Recurrence rates and
analisys of close or positive margins in
patients treated without re-excision
before radiation for breast cancer. Am J
Clin Oncol 2007.
Taghian A, et al. Current perceptions
regarding surgical margin status after
breast-conserving therapy: results of a
survey. Ann Surg 2005.
Attenta valutazione prima dell’inizio
del trattamento radiante anche ai
fini della prescrizione della dose.
Sovradosaggio sul letto operatorio (“BOOST”)
Il volume bersaglio deve basarsi sulla mammografia
preoperatoria, il tipo di CH e lo stato dei margini.
Sarebbe opportuno il posizionamento di clips metalliche
sul letto chirurgico
La dose totale:
• 10 Gy in presenza di margini
negativi
• 16-20 Gy in presenza di
margini positivi/close
• DFG 2Gy
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO
I progressi nel campo della chirurgia plastica e oncologica consentono oggi ad un
numero sempre più elevato di pazienti di usufruire, dopo mastectomia, di una
ricostruzione mammaria immediata , con un impatto positivo in termini sia
economici (unico tempo di ospedalizzazione) che psicologici.
L’indicazioni alla RT post-mastectomia rende di
estrema attualità il problema dell’interferenza del
trattamento radiante con il tipo di ricostruzione
eseguita.
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO
Secondo i dati della letteratura la ricostruzione mammaria
immediata, qualunque sia la modalità utilizzata, non
costituisce di per sé una controindicazione al trattamento
radiante.
Buchholz TA, Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast
cancer. The Oncologist - 2002.
Informare sui vantaggi dell’impiego della
RT e sugli effetti collaterali a questa
correlati.
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO
•Shankar RA, et al. Immediate breast reconstruction-impact on radiation management. J Natl Med Assoc , 2003.
•Moni J, et al. Dosimetry around metallic ports in tissue expanders in patients receiving postmastectomy
radiation therapy: an ex vivo evaluation.Med Phys , 2004.
•Damast S, et al. Do metallic ports in tissue expanders affect postmastectomy radiation delivery?Int J Radiat
Oncol Biol Phys , 2006.
•Thompson RCA, Investigation into dosimetric effect of a Magna-Site tissue expandet on postmastectomy
radiotherapy. Med Phys , 2005.
• Wong JS, et al. Incidence of subsequent major corrective surgery after postmastectomy breast reconstruction
and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2002.
• Krueger EA et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant
•breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol , 2001.
• Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a
tissue expander and implant: complications and aesthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2003.
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO
PLASTICO
Nelle pazienti sottoposte a ricostruzione con espansore e/o protesi, il trattamento
della parete toracica potrebbe risultare difficoltoso per il ripido cambiamento del
profilo anatomico tra la regione sovra-sottoclaveare e il volume, spesso cospicuo,
della mammella ricostruita.
Questi fattori potrebbero determinare un aumento della irradiazione degli organi
critici (cuore e polmone).
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO
• Dal punto di vista dosimetrico non i interferenze
significative legate alla presenza della protesi o
dell’espansore, tali da condizionare l’esecuzione
della RT.
• In presenza di espansore con valvola,
misurazioni della dose in vivo hanno mostrato
una modesta variazione della distribuzione della
dose, accettabile e non condizionante il piano di
cura.
•La RT può causare alterazioni di colore e indurimento di alcuni
modelli .
IL RADIOTERAPISTA ED IL CHIRURGO PLASTICO
Alcuni fattori sembrano essere associati ad una maggiore incidenza di complicazioni: la
somministrazione di chemioterapia, il fumo, l’obesità, il diabete e le malattie vascolari
periferiche .
Chawla AK, et al. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis
with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5, 2002.
Tallet AV, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue
expander and implant: complications and aesthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2003.
L’età anziana (> 65 anni) sembra correlata ad un peggior risultato cosmetico e a
complicanze più frequenti, senza rappresentare comunque un fattore limitante le
procedure ricostruttive rispetto alle pazienti più giovani .
Lipa JE, et al. Breast reconstruction in older women: advantages of autogenous tissue.
Plast Reconstr Surg , 2003.
IL RADIOTERAPISTA E IL CHIRURGO
IORT
• La IORT è una tecnica che permette l’erogazione di una dose di
radiazioni durante l’intervento chirurgico, subito dopo l’exeresi,
direttamente sull’area anatomica che conteneva la neoplasia,
possibile sede di malattia subclinica o di residuo macroscopico
• Essa può essere utilizzata come sovradosaggio selettivo sul
letto tumorale, ma anche come unico trattamento radioterapico.
• Nelle sue premesse radiobiologiche dovrebbe permettere di
migliorare l’efficacia dell’associazione tra chirurgia e RT.
IORT (Radioterapia Intraoperatoria)
VANTAGGI
• dose unica più efficace dal pdv radiobiologico
• visualizzazione del letto operatorio
• ottimizzazione dell’approccio integrato
SVANTAGGI
• acceleratori portatili
• sale operatorie schermate
• allungamento dei tempi chirurgici
I risultati a lungo termine sono ancora da valutare e così pure gli
effetti collaterali a media e lunga scadenza
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
• La valutazione della paziente dovrebbe essere effettuata
collegialmente da un gruppo di specialisti che, analizzati i dati
anatomo patologici, clinici e radiologici, individui il miglior
trattamento, finalizzato anche all’ottenimento di un risultato
estetico soddisfacente.
• I casi più complessi dovrebbero essere discussi collegialmente
prima dell’intervento chirurgico al fine di individuare la strategia
terapeutica ottimale.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!