Il Trattamento del Carcinoma della Mammella Operabile:
stato dell’arte e pratica clinica
Roma, 28 Novembre 2008
ORMONOTERAPIA in POST-MENOPAUSA
CASO CLINICO
Maria Sofia Rosati
UOC Oncologia A - Policlinico “Umberto I”, Università di Roma “Sapienza”
CASO CLINICO
ID paziente: PS
Data di nascita: 23/03/1955
Professione: avvocato
Anamnesi familiare per neoplasia:
Padre fumatore deceduto a 73 aa per k polmone
Menarca: 11 aa
Mestruazioni: regolari
Parti: 2 (età prima gravidanza 23 aa)
Anamnesi patologica remota :
1998 ( 43 aa) Isterectomia per fibromatosi diffusa sintomatica (non
annessiectomia)
2004: Contusione del rachide dorso-lombare per incidente stradale
ANAMNESI PATOLOGICA ONCOLOGICA
 Età alla prima diagnosi (2005): 50 aa (post-menopausa ?)
 03-05-2005 Riscontro occasionale di nodulo QSE mammella dx durante Rx
mammografia di screening
 Alla diagnosi: Ca 15-3: 88 U/mL (vn < 39), Ca 125 e CEA nei limiti
 09-05-2005 CH: Mastectomia radicale dx e contestuale posizionamento
espansore
 EI: carcinoma duttale infiltrante con residua componente intraduttale
cribriforme e figure di cancerizzazione lobulare; 3/25 linfonodi sede di
ripetizione neoplastica; pT1cN1biM0, G3
ER
PgR
c-erb-B2
FISH
Bcl-2
Ki-67
p53
pS2
80%
80%
1+
neg
pos
66.5%
neg
10%
 01-06-2005: TC TB: negativa per patologia in atto
 05-06-2005: Scintigrafia ossea TB: iperfissazione del radiofarmaco in L1 da
riferire a trauma
05-06-2005
CHEMIOTERAPIA
 15-06-2005: CHT adiuvante: 4EC→4 Paclitaxel
 Ca 15-3 post-CHT: 16 U/mL
 CEA, Ca 125 e OSTASE nei limiti
ORMONOTERAPIA
 30-11-2005 esegue dosaggi ormonali:
Progesterone 0.4 ng/mL - menopausa
LH 180 mlU/mL (vr 35-200) - menopausa
FSH 179 mlU/mL (vr 4-200)- menopausa
 05-12-2005 Inizia terapia ormonale con letrozolo
 28-12-2005/04-02-2005
sovraclaveare
esegue RT sulla fossa
06/07/2006
 La paziente esegue una RM del rachide dorso-
lombare per dolore persistente (post-traumatico?):
reperto di lesione secondaria in L2
TC TB (08/08/2007)
18F-FDG
PET-TC: AGOSTO 2007
 Settembre 2007: esegue RT su L2
 Ca 15-3, Ca 125, CEA nei limiti
 Prosegue letrozolo e acido zoledronico
 Follow-up Ottobre 2008 (PFS: 3 aa) : negativo per
nuove localizzazioni scheletriche o d’organo
 La
paziente presenta ECOG PS 0, ottima
compliance al trattamento e non ha mai interrotto la
propria attività lavorativa.
ANALISI A POSTERIORI
 Valutazione dello stato menopausale della paziente
 Classificazione del rischio
 AI upfront o switch?
 Adiuvante o I linea?
ANALISI A POSTERIORI
 Valutazione dello stato menopausale della paziente
 Classificazione del rischio
 AI upfront o switch?
 Adiuvante o I linea?
BREAST CANCER:
Pamela J. Goodwin, Marguerite Ennis, Kathleen I. Pritchard,
Maureen Trudeau, and Nicky Hood
Risk of Menopause During the First Year After Breast
Cancer Diagnosis
J. Clin. Oncol., Aug 1999; 17: 2365.
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 14 (July), 2001: 3303-3305
EDITORIAL
Menopause and Breast Cancer: Addressing the Secondary Health Effects of Adjuvant
Chemotherapy
Patricia A. Ganz, Gail A. Greendale University of California, Los Angeles Schools of
Public Health and Medicine, Jonsson Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA
IN RECENT YEARS there has been a significant decrease in breast cancer mortality.1 The
reasons for this welcome improvement in survival are probably multifactorial, reflecting
the more widespread utilization of mammography as well as the successful dissemination
and utilization of adjuvant therapy. According to the recommendations of the National
Institutes of Health Consensus Conference on Adjuvant Therapy of Breast Cancer,2
chemotherapy should be considered in all women with invasive breast cancer, and
women with hormone receptor–positive tumors should be receiving adjuvant tamoxifen
for 5 years’ duration. The value of such therapy in very small tumors is being actively
debated3,4 and will not be discussed further in this editorial. Although the relative and
absolute survival benefits of adjuvant chemotherapy and adjuvant endocrine therapy are
well documented in the serial reports from the Oxford Overview,5,6 few data are available
on other noncancer health effects from such treatments. For example, few individual
randomized treatment trials have prospectively examined the incidence of
oligomenorrhea or menopause after adjuvant therapy,7 both of which may have other
health effects, such as premature bone loss and increased risk of subsequent fractures.
These late health effects take on increasing importance, given the long-term survival
expected for most women with early-stage breast cancer.
ANALISI A POSTERIORI
 Valutazione dello stato menopausale della paziente
 Classificazione del rischio
 AI upfront o switch?
 Adiuvante o I linea?
St Gallen 2007
 Il panel ha espresso chiara preferenza per lo
switch da TAM a AI dopo 2-3 anni
 L’utilizzo upfront degli AI deve essere preferito
nelle pazienti ad alto rischio o in donne HER2 (+)
 L’extended con AI dopo TAM è consigliato
fortemente nelle pazienti N(+) dopo 5 anni di
TAM
 L’utilizzo degli AI è da preferire nelle pazienti che
utilizzano antidepressivi SSRI
ANALISI A POSTERIORI
 Valutazione dello stato menopausale della paziente
 Classificazione del rischio
 AI upfront o switch?
 Adiuvante o I linea?
Curve di Kaplan-Meier per DFS ed OS: letrozolo vs tamoxifene
Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With EndocrineResponsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Cox model results of (A) primary, secondary, and exploratory end points and (B) subgroups with primary
end point (disease-free survival [DFS])
Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With EndocrineResponsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
ANALISI A POSTERIORI
 Valutazione dello stato menopausale della paziente
 Classificazione del rischio
 AI upfront o switch?
 Adiuvante o I linea?
Letrozole vs Tamoxifen
Overall Survival
1-yr. survival
rate
Kaplan-Meier Estimate (%)
100
90
0.8
2 yr. survival
rate
Overall
Survival
Letrozole
83%
64%
35 mo
Tamoxifen
75%
58%
32 mo
0.004
0.02
0.514
P (log-rank test)
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
1
2
4
3
5
Years
99% of patients crossed over by 36 months
Initial therapy:
Letrozole
Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003.
Tamoxifen
Letrozole vs Tamoxifene: Tempo
alla CHT
Kaplan-Meier
1.0
0.9
Tempo mediano alla CHT
Letrozole 16 mo
Tamoxifen 9 mo
P=0.005 (log-rank test)
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Mesi
Initial therapy:
Letrozole (n=453)
Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003.
Tamoxifen (n=454)
60