ANNAPERLA
Casi Clinici del Mercoledì
5 dicembre 2012
Dott.ssa Elena Scarpato
Prof.ssa Mariacarolina Salerno
ANNAPERLA
Anamnesi familiare
Familiarità per β-talassemia.
 Anamnesi personale
Primogenita nata pretermine a 32 wks da TC
Gravidanza complicata da gestosi. PN 1.400 gr
Ricoverata per 1 mese c/o TIN Osp. Annunziata per
basso peso.
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Allattamento misto per 1 mese; LF fino al 3° mese
LV dal 3° mese. Divezzamento dagli 8 mesi.
Dall’età di circa 3 anni rallentamento della crescita
Vengono escluse le più frequenti cause di scarsa crescita
Per la presenza di note dismorfiche pratica
Cariotipo
45, X / 47, XXX mosaicismo
Sindrome di Turner
Non evidenziata presenza di materiale derivante dal cromosoma Y
(SRY, DYZ3, DY132)
SINDROME DI TURNER
Frequenza 1/2000 femmine nate vive
 Monosomia completa o parziale cromosoma X
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45, XO (50-60%)
5% presenta cromosoma Y o parte di esso
Caratteristiche Cliniche
Dismorfismi
• Ritardo crescita epoca prenatale
 Bassa statura
ST va sospettata in tutte le bambine con bassa
statura e segni dismorfici
• Ritardo puberale ed amenorrea primaria
• 1/3 presenta Pubertà Spontanea, ma solo il 2-5%
menarca
• Cardiovascolari
• Urinarie
ST va sospettata
nelle adolescenti con assenza di
• Linfatiche
sviluppo mammario
o amenorrea ed elevati livelli
• Uditivedi FSH
• Osteoarticolari
• Visive
congenite
• Cutanee
• Manifestazioni Autoimmunitarie
• Cognitive
 Ipogonadismo
Anomalie
• Pazienti non trattate statura adulta media <20 cm
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DIAGNOSI
- Epoca prenatale: feto femmina con idrope, aumentata translucenza
fetale ed igroma cistico.
- Età successive: bambine con bassa statura e/o ritardo puberale e/o
amenorrea e/o segni dismorfici
Cariotipo standard (almeno 30 metafasi)
Ricerca cr.Y o frammenti (FISH o PCR)
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TERAPIA
- Terapia con GH: nonostante normale secrezione, effetto sulla statura
adulta. Maggiore beneficio con intervento precoce (<4 anni)
- Terapia estrogenica: indurre caratteri sessuali secondari, sviluppo
dell’utero, mineralizzazione dell’osso, ridurre rischio cardiovascolare.
Iniziata entro i 12 anni e continuata fino alla menopausa
Somministrazione orale o transdermica
ANNAPERLA
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Nessun problema clinico di rilievo, è stata
pertanto sempre seguita dal pediatra curante.
Non ha praticato terapia sostitutiva con GH
perché presentava altezza nella norma ed
inquadrata nel bersaglio familiare.
EC di 8 anni e 9/12: perdite ematiche vaginali
con le caratteristiche di una vera mestruazione,
della durata di 4 giorni.
Eco pelvi: Utero AVF di dimensioni superiori
agli standard per età (DL 53 mm). Ovaie in
sede di dimensioni superiori ai limiti per l’età
(Ovaio dx 3 ml, sin 3.3 ml) con qualche rara
immagine follicolare bilateralmente.
Rx mano e polso sin: pari a circa 10 anni
Viene inviata alla Nostra Attenzione per gli approfondimenti del caso
ALL’INGRESSO
EC: 8 anni e 11/12
Peso: 26 kg (25°-50°) Altezza: 130 cm (25° ct)
P/A: 50°-75° ct
Bersaglio Genetico: 160.4 cm ± 6 cm
VC: 12 cm/anno
Sviluppo Puberale: P2-3; B2+; ascelle +/+
TEST di stimolazione con GnRH
FSH 17.8 mU/ml; LH 22.5 mU/ml
Suggestivo di attivazione puberale
dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
Pubertà Precoce
RMN encefalo: nella norma
PUBERTÀ
Femmine: tra i 8 anni ed i 13 anni
- sviluppo del seno (Stadio 2 sec. Tanner)
 Maschi: tra i 9 anni e 6/12 ed i 13 anni e 6/12
- ingrandimento dei testicoli (Stadio 2 sec. Tanner, volume testicolare >4 ml)

PUBERTÀ PRECOCE (PP)
- prima dei 8 anni nelle bambine caucasiche
- prima dei 9 anni e 6/12 nei maschi
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Centrale: precoce attivazione della secrezione pulsatile del GnRH
- Progressiva
- Non- progressiva
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Periferica: produzione periferica di steroidi sessuali
Carel JC; Léger J “Precoucious Puberty” N Engl J Med 358;22
CAUSE DI PUBERTÀ PRECOCE
PP CENTRALE
(Gondaotropino-dipendente)
Idiopatica
Amartoma Ipotalamico
Altri Tumori Ipotalamici
Malformazioni Cerebrali
Danno
Esposizione a Steroidi Sessuali
SOSPETTA PP – COSA FARE?
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Anamnesi accurata - Età insorgenza, progressione segni puberali
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Valutazione velocità di crescita
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Stadio puberale
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Segni di cause specifiche di PP – Macchie caffèlatte, sintomi neurologici
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Età ossea – EO > EC
Ormoni Basali
Testosterone
M: attivazione puberale
F: disordini surrenalici
Estradiolo
Produzione o esposizione ad estrogeni
(Bassa sensibilità)
LH
Valori >0.3-0.4 IU/L
Alta specificità ma bassa sensibilità
Β-HCG
Neoplasie
DHEA-S
Produzione surrenalica (neoplasie o difetti
enzimatici)
17-OHP
Difetti enzimatici surrenalici
GOLD STANDARD
Dosaggio gonadotropine
dopo stimolazione con
GnRH
Picco di LH > di 5 IU/L
suggestivo di PP
progressiva
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Ecografia pelvica o testicolare – DL Utero >34 mm o Vol >2 ml
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RM Encefalo – In TUTTI i casi di PP progressiva
TERAPIA PP: ANALOGHI DEL GNRH (GNRHA)
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Chi trattare?
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Forme progressive (SP, VC ed Ecografia Pelvica / 3-6 mesi)
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Età inferiore ai 7 anni
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Età 7-8 anni, se compromissione prognosi staturale o problemi psicologici
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Come trattare?
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GnRHa (Leuprolide o Triptorelina): formulazioni mensili o trimestrali
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Come monitorare?
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SP, VC, ecografia pelvica ogni 6 mesi
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Rx polso, ogni anno.
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Quando sospendere?
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Età ossea di 12 anni (variabilità individuale).
E ANNAPERLA…?!!!
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E’ stato deciso di introdurre terapia
frenante la pubertà, nonostante la
patologia di base caratterizzata da
funzione ovarica già di per sé
compromessa
La decisione è giustificata dalla necessità
di consentire l’ottenimento della miglior
statura possibile.
Per tale motivo è stato deciso di
combinare tale terapia con quella con
ormone della crescita.
Sp: Triptorelina fl 3.75 mg
S: ½ fiala im ogni 28 giorni
Sp: Somatotropina fl 8 mg:
S: 1.5 mg/die sc 6/7 gg
CONCLUSIONI
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Le ragazze con ST possono presentare: Pubertà Spontanea (1/3 dei casi),
gravidanze ed, in rari casi, anche una Pubertà Precoce (5 casi descritti in
letteratura).
La Pubertà Spontanea tende ad essere più frequente nelle pazienti con
mosaicismo, rispetto a quelle con monosomia dell’X.
Le giovani con ST possono presentare una crescita nella norma nei primi
anni di vita, ciononostante è sempre necessario un monitoraggio stretto.
Grazie