Management delle pazienti
con Sindrome di Turner
Tutor
Prof.ssa MC Salerno
AIF
Maria Tufano
Rosa, 14 anni
Motivo della visita: mancata progressione dello sviluppo
puberale in paziente con pregressa diagnosi di MICI (colite
indeterminata)
PESO 90°-95° pc
Altezza 5°-10° pc
BMI >95° pc
Collo tozzo
Cubito valgo
Asimmetria dei triangoli della taglia
Sviluppo puberale: P2 B1 adipomastia
Rosa, 14 anni
Rosa, 14 anni
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Emocromo: trait talassemico
Indici infiammatori: nella norma
Test di funzionalità d’organo: AST/ALT 57/93 U/L
Profilo tiroideo con autoanticorpi: nella norma
ACTH, cortisolo, IGF1: nella norma
FSH:128 (5-30); LH 20 (5-60)
Rx polso: corrispondente a 12 anni, brevità del IV metacarpo
Ecografia pelvi: utero prepubere; ovaie non visualizzate
CARIOTIPO STANDARD: MOSAICISMO 45 X; 46 X (MARKER)
Background
L’incidenza della sindrome di Turner è di 1:2-4000 nate vive
50- 60%
20- 30%
Cariotipo 45,X
Mosaici (45,X/46,XX)
Anomalie strutturali del cr. X:
- Isocromosoma del braccio
lungo del cromosoma X
- Delezione braccio lungo o
corto del cr. X
- Cromosoma X ad anello
Presenza del cr. Y o di una parte di
esso
Anomalie strutturali del cr. Y
(isocromosomi del braccio lungo e
cromosomi dicentrici
Diagnosi postnatale
• Differenza nell’età mediana della
diagnosi a seconda del cariotipo e
del fenotipo.
• Nel 15% la diagnosi viene fatta alla
nascita, nel 26% durante
l’adolescenza, nel 38% in età
scolare-prescolare.
Aspetti fenotipici
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Attaccatura bassa dei capelli posteriormente
Cubito valgo
Nevi melanocitici
Pterigio del collo
Collo corto e tozzo
Orecchie deformate o ruotate ad impianto basso
Torace a scudo con lateralizzazione dei capezzoli
Palato ogivale con denti affollati
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI
RICERCA PATOLOGIE ASSOCIATE
RICERCA CROMOSOMA Y
Apparato
Possibili alterazioni
Frequenza
Osteoarticolare
Bassa statura
95-100
Ridotta densità minerale ossea 50-80
Cubito valgo
50
Brevità del 4° matacarpo
35
Ginocchio valgo
35
Torace “a scudo”
30
Displasia congenita dell’anca
20
Scoliosi
10
Deformità di Madelung
5
Riproduttivo
Insufficienza ovarica prematura
80-90
Cardiovascolare
Valvola aortica bicuspide
Coartazione aortica
Aneurismo aortico
14-34
7-14
3-42
Urinario
Rene a ferro di cavallo
Duplicazione renale e ureterale
Aplasia renale
Oftalmico
Epatico
Epicanto
Strabismo
ptosi palpebrale
Ipertransaminasemia
Endocrino/autoimmune
Cute e annessi
nevi melanocitici
linfedema
unghie iperconvesse
Problemi psicosociali
Uditivo
tiroidite
celiachia
Diabete mellito tipo 1-2
Intolleranza glucidica
Infezioni dell’orecchio medio
Deficit uditivi
Deformità dell’orecchio esterno
Immaturità emotiva
Disturbi dell’apprendimento
Associazione genotipo fenotipo
Diagnosi
La diagnosi di S. di Turner può essere confermata con un
cariotipo standard (analisi cromosomica su 30 metafasi)o
con FISH test
Aumentato rischio di
gonadoblastoma
Dysgerminoma in a female with turner
syndrome and Y chromosome material:
A case-based review of literature
Morgan T, Turner Syndrome: diagnosis and management. American Family physician, 76 aug 2007
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI
RICERCA PATOLOGIE ASSOCIATE
RICERCA CROMOSOMA Y
TERAPIA BASSA STATURA
MONITORAGGIO EFFETTI DEL GH
Terapia: deficit staturale
 I soggetti con S di Turner raggiungono una statura adulta
inferiore di circa 20 cm rispetto ai lori pari.
 Il deficit accrescitivo:
- inizia in utero
- continua in infanzia ed adolescenza
- è accentuato dalla mancanza dello spurt puberale.
 La terapia con GH rappresenta lo standard per la cura di
bambine con la S di Turner
 Viene segnalato un guadagno staturale di circa 7 cm
Terapia con GH
FATTORI PREDITTIVI DI
MAGGIORE STATURA ADULTA
• Alta statura dei genitori
• Relativa alta statura all’inizio del
trattamento
• VC nel primo anno di trattamento
• Età di inizio del trattamento
• Durata del trattamento
• Maggiore dose di GH
Terapia con GH
Quando?
Quanto?
Per quanto
tempo?
Attualmente si raccomanda di iniziare la terapia con Gh
appena venga dimostrato un deficit del ritmo accrescitivo
(anche prima dei 4 anni!)
Le dosi di Gh attualmente raccomandate sono 0.37 - 0.4
mg/kg/w divise in dosi giornaliere prima di andare a
letto
Generalmente la terapia con GH viene continuata finché
il paziente raggiunge una statura adulta soddisfacente
oppure se non trae più beneficio dalla terapia
(<2cm/anno).
Terapia con GH
 BENEFICI NELLA ST:
 RISCHI ASSOCIATI:
• Effetti sulla statura adulta
-
• Effetti metabolici
• Effetti sulla composizione
corporea
• Effetti sul benessere
psicosociale e sulla qualità di
vita
Scoliosi
Diabete
Eventi cardiovascolari seri
Ipertensione endocranica
Necrosi della testa del femore
Pancretite
Insorgenza di tumori
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI
RICERCA PATOLOGIE ASSOCIATE
RICERCA CROMOSOMA Y
TERAPIA BASSA STATURA
MONITORAGGIO EFFETTI DEL GH
INDUZIONE DELLA PUBERTA’
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI ALLA PAZIENTE
Terapia: induzione della pubertà
Obiettivi della terapia estrogenica nelle pazienti affette da
sindrome di Turner sono i seguenti:
 consentire lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari
 favorire lo sviluppo dell’utero (anche in previsione di una
eventuale gravidanza)
 migliorare l’outcome psicologico
 migliorare la mineralizzazione ossea
 ridurre il rischio cardiovascolare
 permettere un normale sviluppo cerebrale
 migliorare la qualità di vita
Terapia con estrogeni: quando?
INTORNO AI 12 ANNI
Bambina con assenza di
sviluppo puberale e
aumentati livelli di
gonadotropine
Bambina con segni di
sviluppo puberale (pubarca
e telarca) e normali livelli di
gonadotropine
Bambina con segni di
sviluppo puberale (pubarca
e telarca) e aumentati livelli
di gonadotropine
Inizia terapia
estrogenica a
basse dosi
Attesa
Inizia terapia
estrogenica a
basse dosi
Terapia con Estrogeni
Quanto?
Per quanto
tempo?
Incremento graduale della dose fino a raggiungere il
dosaggio finale in 2-4 anni.
Un progestinico viene aggiunto quando si osserva il
sanguinamento e dopo almeno 2 anni per permettere un
ottimale sviluppo uterino
Fino alla menopausa per mantenere una adeguata
virilizzazione e prevenire l’osteoporosi
Fertilità e gravidanza
 Il 2-5% delle ragazze Turner ha mestruazioni regolari e
quindi la possibilità di avere gravidanze spontanee
 Molte adolescenti presentano a livello ovarico alcuni
follicoli
 Sono stati individuati fattori prognostici favorevoli alla
presenza di ovuli nelle ovaie:
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Insorgenza di pubertà spontanea
Sindrome di Turner con mosaicismo
Normale concentrazione nel siero di FSH
Normale concentrazione nel siero di AMH
12-16 anni d’età
Borgstrom et al. Fertility preservation in girls with TS:
prognostic signs of the presence of ovarian follicles
Follow up clinico
Apparato
Elementi da valutare
Timing
Riproduttivo
Parametri di sviluppo
puberale, gonadotropine
ogni 6 mesi dai 12 anni
osteoarticolare
Esame clinico, parametri
auxologici
Densità ossea
Valutazione ortopedica
6 mesi
Renale
Malformazioni renali
(ecografia vie urinarie)
Alla diagnosi
Epatico
Indici di danno e
funzionalità epatica,
ecografia epatica
6 mesi-1 anno
Cardiologico
Ecocardiogramma RMN
cardiaco
Alla diagnosi, 1-5 anni
Audiologico
Funzionalità uditiva
1-5 anni
Immunitario
Malattie autoimmuni
Ogni anno
Dermatologico
Nevi
Ogni anno dai 7 anni
1-2 anni
1-2 anni
Follow up psicologico
• Le bambine con ST hanno nella maggior parte dei casi
una intelligenza normale
• Rischio aumentato di ritardo mentale
• Ridotta performance nelle materie scientifiche
• Le adolescenti raggiungono le tappe dello sviluppo
sessuale più tardivamente e si sposano di meno
• Tendenza ad isolarsi
• Maggiore timidezza
• Minore fiducia in se stesse
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI
RICERCA PATOLOGIE ASSOCIATE
RICERCA CROMOSOMA Y
TERAPIA BASSA STATURA
MONITORAGGIO EFFETTI DEL GH
INDUZIONE DELLA PUBERTA’
COMUNICAZIONE DELLA
DIAGNOSI ALLA PAZIENTE
TRANSIZIONE
Ritornando a Rosa
ECOGRAFIA ADDOME: nella norma
• ECOGRAFIA
DELL’ULTIMA ANSA: nella norma
ECOCARDIOGRAMMA: nella norma
• CALPROTECTINA FECALE: 18
VISITA ORTOPEDICA: dismetria degli arti inferiori
• INDICI INFIAMMATORI: nella norma
• ENTERO
RMN: lieve
ispessimento dell’ultima ansa (3,3 mm)
INSUFFICIENZA
OVARICA
QUADRO DA RIVALUTARE IN CASO DI RICOMPARSA DELLA
SINTOMATOLOGIA RALLENTAMENTO DELLA CRESCITA STATURALE
COLITE INDETERMINATA
Estrogeni e GH
INSUFFICIENZA OVARICA
estrogeni
RALLENTAMENTO DELLA
CRESCITA STATURALE
GH
Ma le sorprese non finiscono qui….
FISH: MARKER DERIVATIVO DEL BRACCIO p DEL CROMOSOMA Y
PROGRAMMATA GONADECTOMIA