Diagnostica per Immagini:
Diagnostica Senologica – la mammografia
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Anatomia della mammella
Strutture che compongono la mammella:
-cute, areola, capezzolo
-ghiandola mammaria: tessuto ghiandolare, tessuto
fibroconnettivale, tessuto adiposo.
-Legamento di Cooper e creste di Duret.
-Fascia del pettorale.
-Muscoli grande pettorale e gran dentato.
-Arteria mammaria interna, esterna, intercostali e
acromio-toracica.
-Vene mammarie interne, esterne, intercostali,
superficiali.
-Linfonodi e vasi linfatici (esterni, interni e
sottomammari).
-Nervi (cutanei e ghiandolari).
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Anatomia
della
mammella
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ARTERIA
ASCELLARE
• PLESSO
BRACHIALE
VENA
ASCELLARE
• MUSCOLO
GRANDE
PETTORALE
• MUSCOLO
PICCOLO
PETTORALE
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I TRE LIVELLI LINFONODALI
ASCELLARI
(BERG 1955)
PRIMO LIVELLO: LINFONODI LATERALI AL M. PICCOLO PETTORALE (13-14 LN)
SECONDO LIVELLO: LINFONODI AL DI SOTTO DEL M. PICCOLO PETTORALE (3-4
LN)
TERZO LIVELLO: LINFONODI TRA IL MARGINE MEDIALE DEL M. PICCOLO
PETTORALE E IL M. SUCCLAVIO ( 2-3 LN)
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Premesse
La mammografia rimane la sola metodica efficace per
la diagnosi precoce del tumore alla mammella.
Un contributo all’ottenimento di ulteriori immagini del
seno può essere ottenuto da:
- US;
- RM;
- PET.
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La mammografia: quando e perché?
• Mammografia di screening: è usata per rilevare
modificazioni della mammella in donne asintomatiche
o senza anomalie mammarie obiettivabili all’esame
clinico. Richiede l’ottenimento di almeno due
proiezioni. Lo scopo dello screening è la diagnosi
precoce del cancro della mammella.
• Mammografia diagnostica: è cosi definita la
mammografia che viene eseguita in donne
sintomatiche (nodulo mammario, dolore, secrezione
dal capezzolo, anomalie cutanee come la pelle ‘a
buccia d’arancia’)
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Anamnesi!!!
• Anamnesi generale: menarca, gravidanze, ciclo
mestruale, menopausa
• Anamnesi senologica: familiarità per K
mammella, ecografie o mammografie
precedenti, pregressi interventi chirurgici
(mastectomia, quadrantectomia, altro)
• Sintomi: tumefazione, nodulo, secrezione,
alterazioni cute, alterazioni capezzolo,
linfonodi ascellari
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Radiodensità
• Tessuto adiposo= radio-trasparente
• Tessuto ghiandolare= radio-opaco
• Tessuto fibroconnettivale=radio-opaco
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Proiezioni mammografiche
-La paziente è in ortostasi; fondamentale il corretto posizionamento della mammella sul
porta cassetta e l’efficace compressione.
Standard:
Proiezione cranio-caudale o assiale
-Bisogna assicurarsi che il solco mammario corrisponda all’angolo del porta cassetta; il
capezzolo deve proiettarsi al di fuori dell’arco anteriore della mammella.
-Attenzione ad evitare: scorretta centratura, errata proiezione del capezzolo, sovrapposizione
dell’ombra della spalla, pliche cutanee.
Proiezione medio-laterale o latero-mediale
Ruotare il tubo a 90°.
Attenzione alla centratura.
Proiezione obliqua a 45°
Permette la visualizzazione del prolungamento ascellare.
Attenzione in fase compressiva alla spalla.
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linea cutanea
piani muscolari
corpus
mammae
solco
sottomammario
capezzolo
Proiezione
obl dx
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Proiezione CC dx
Gruppo di minute immagini irregolari per dimensioni e
morfologia a densità simil calcifica
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Proiezioni mammografiche
Complementari:
-Proiezione obliqua a 60° o ascellare.
-Ingrandimento diretto.
-Particolare di dettaglio.
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• Gli artefatti
• L’artefatto nella Mammografia può essere
definito come ogni variazione della densità
ottica (segno chiaro o segno scuro) sul
mammogramma non generata da una reale
differenza di attenuazione delle strutture della
mammella
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• Gli artefatti possono:
• -aggiungere pseudo-patologie
• - mascherare reali patologie
• - disturbare la lettura
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Artefatti da
posizionamento
Errato
- movimento paziente
- non corretta posizione
della mammella
- borotalco
- non corretta posizione
della paziente
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capelli
Corretto
Artefatti da schermo
sporcizia schermo
Artefatti da manipolazione
borotalco
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Artefatti da manipolazione
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Evitare gli artefatti
evita inutili ripetizioni di radiogrammi
consente una corretta interpretazione
dell’immagine
riduce i costi
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Tecnica: componenti 1
-La tecnica mammografica necessita di un tubo radiogeno che
produca radiazioni di bassa energia, rispetto alle altre tecniche
radiologiche.
-Questo risultato viene raggiunto utilizzando anodi e filtri
particolari, che consentono di ottenere un alto grado di
contrasto tissutale.
-Per raggiungere un elevato grado di definizione (risoluzione
spaziale) il tubo mammografico è dotato di una macchia focale
estremamente piccola; attualmente è richiesta una macchia
focale nominale inferiore ai 0.4 mm.che corrisponde ad una
macchia focale reale compresa tra 0.4 e 0.6 mm.
-Il maggior grado di definizione, con la massima riduzione
dell’effetto “penombra” (geometric blurring) si ottiene
utilizzando la più piccola macchia focale, la minima distanza
possibile tra la mammella e la pellicola, e la maggiore distanza
possibile tra il fuoco e la pellicola.
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IMPORTANTE:
Nel caso di mammelle dense e/o grandi.
il mammografo sceglie automaticamente un filtro
differente ( filtro in rodio di 0,025 mm)
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Importanza del fuoco
Ha la funzione di rendere più nitida l’immagine
Macchie focali di dimensioni sempre più piccole (< 0,4 x 0,4 mm)
N.B. Oggi i moderni mammografi sono dotati di due fuochi: uno fine
di valore nominale (0,3 x 0,3 mm) ed un fuoco ultrafine (0,1 x 0,1 mm).
Quest’ultimo è importante per i particolari (tumori, fibroadenomi, ecc
ecc.
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Tecnica: componenti 2
-Le radiazioni emesse dal tubo mammografico non sono
mono-energetiche ma consistono in uno spettro di
radiazioni, determinato dal materiale che compone
l’anodo.
Sebbene lo spettro di radiazioni influenzi in maniera
significativa il contrasto e la dose di radiazione, bisogna
considerare che:
-con radiazioni di bassa energia si possono percepire le
minime differenze di radiodensità dei tessuti molli della
mammella (alta risoluzione di contrasto).
-tuttavia lo spettro di radiazione deve avere sufficiente
energia per penetrare lo spessore della mammella
(soprattutto di quelle “dense”).
-radiazioni con insufficiente energia non riescono a
penetrare la mammella nonostante l’allungamento del
tempo di esposizione, con conseguente aumento della
dose.
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Tecnica: componenti 3
-L’assorbimento di radiazioni (dose assorbita) sarà
maggiore nelle mammelle dense, radio-opache che in
quelle adipose, radiotrasparenti.
-Lo spettro di radiazioni utilizzato va adattato pertanto
allo spessore e alla densità della mammella e dipende
dalla regolazione del KiloVolt picco e dal materiale
dell’anodo.
-Lo spettro del molibdeno contiene un’alta percentuale di
radiazioni a bassa energia (che comprende il picco
caratteristico a 17.5 e 19.6 KeV) maggiore dello spettro
del tungsteno e del rodio.
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Tecnica: componenti 4
-Vengono utilizzati perciò filtri selettivi (come i filtri
standard in alluminio) che sopprimono le componenti a
più bassa energia che costituiscono radiazioni non
necessarie perché assorbite completamente dalla
mammella e non utili alla formazione dell’immagine.
-Quindi lo spettro effettivo può essere definito come
quello selezionato in base all’anodo, al materiale del
filtro e allo spessore del filtro.
-Commercialmente sono disponibili i seguenti
accoppiamenti anodo/filtro: molibdeno/molibdeno;
molibdeno/rodio; tungsteno/molibdeno;
tungsteno/rodio.
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Tecnica: componenti 5
-Distanza fuoco-film: la distanza consigliata è > o = 55
cm.
Grazie agli anodi rotanti è possibile utilizzare maggiore
potenza e aumentate la distanza fuoco-film quando
viene utilizzato un fuoco “fine”.
-Diaframma di localizzazione:il campo coperto dai raggi
x deve corrispondere alla superficie della pellicola e al
fascio.
Lateralmente il campo coperto deve coincidere con il
bordo della pellicola; verso il torace il limite accettabile è
di mm.5.
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Tecnica: componenti 6
Diaframma di localizzazione; il campo coperto dai
raggi x deve corrispondere alla superficie della
pellicola e al fascio.Lateralmente il campo coperto
deve coincidere con il bordo della pellicola; verso il
torace il limite accettabile è di mm.5.
Compressione; controllo a pedale, compressione
regolare, comoda ed affidabile. Rende omogeneo lo
spessore, diminuisce la diffusione e la sfumatura
causata dalle radiazioni secondarie, permette la
riduzione dell’indurimento del fascio, aumenta la
risoluzione spaziale e di contrasto e consente una
riduzione della dose. Controllo di qualità:controllo
della pressione, stabilità e omogeneità con blocco
espanso di cm.5.
Griglia; il suo ruolo è quello di ridurre l’entità della
radiazione diffusa.L’attuale tecnologia ne impone
l’uso tranne nel caso dell’ingrandimento diretto. Non
deve essere visibile; la riduzione della sua mobilità
porta ad una diminuzione della risoluzione, che può
renderla visibile.
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Effetto Heel
• Vi è una variante di intensità di radiazioni sulla superficie coperta dal
fascio X dovuta all’angolo di emissione dei raggi X dall’area focale.
• L’effetto Heel è la non uniformità della distribuzione spaziale delle
intensità dei raggi X in funzione dell’angolo di emissione dell’area focale.
• L’intensità del fascio diminuisce abbastanza rapidamente andando dal
raggio centrale verso l’anodo e aumenta leggermente verso il catodo.
• Questo fenomeno viene sfruttato per ottenere in mammografia densità
equilibrate delle parti più spesse del seno che può essere assimilato, per
semplicità, ad un cono avente il vertice nel capezzolo e la base sulla parete
toracica.
• In mammografia è necessaria una maggiore intensità del fascio di raggi X
presso la parete toracica rispetto a quella nella zona del capezzolo, cosi da
ottenere una intensità quasi uniforme sulla pellicola radiografica.
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Dispositivo di compressione
“Heel effect” (effetto spigolo)
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•Tale effetto è ottenibile posizionando il catodo presso la parete toracica,
introducendo un cono limitatore all’interno del tubo radiogeno che
delimiti perfettamente il fascio di radiazioni X in perfetta linea tangente
con la parete toracica stessa e adottando una distanza fuoco-film di 66
cm, ottimale per la realizzazione di una immagine nitida sul film.
•La compressione della mammella rende ulteriormente uniforme il fascio
X.
Per rendere ottimale l’ heel effect bisogna, quindi,
considerare:
-posizione del catodo (verso la parete toracica):
-Buona distanza fra fuoco e film
-Dispositivo di compressione (150 N – 200 N)
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Vantaggi della compressione
Spessore approssimativamente costante (uniformità del fascio)
Le strutture del seno vengono a trovarsi più vicine al piano dove si
forma l’immagine ( sfocatura geometrica ridotta )
Maggiore risoluzione di contrasto
Riduzione della sovrapposizione di altre strutture
T di esposizione più breve
Riduzione della dose
Immobilità dell’organo ( riduzione artefatti da movimento )
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Tecnica: componenti 9
Lo schermo: permette di ridurre considerevolmente la dose
in relazione alla scelta dei cristalli di fluorescenza. La scelta
dell’accoppiamento film-schermo costituisce un compromesso
tra qualità e dose: un accoppiamento veloce permette una
riduzione della dose ma aumenta la granularità e riduce la
risoluzione; un accoppiamento medio causa una granulazione
accettabile ma impone l’uso di una dose maggiore.
Omogeneità cassetta – pellicola: la disomogeneità delle
pellicole può dipendere da varie cause, tra cui il mammografo
(è necessario misurare la densità ottica tra il centro ed il bordo
della pellicola, che non deve variare per più del 15%), il
trattamento (è necessario sviluppare la pellicola secondo le
due dimensioni), la griglia (per evidenziarla è necessario
esporre la pellicola con bassi valori di KV e di mAs), i
diafanoscopi.
Contatto schermo-pellicola: un difetto di contatto provoca
aree “flou” sull’immagine. Artefatti: lotta contro la polvere
(pulire almeno una volta alla settimana le cassette, gli
schermi, la sviluppatrice).
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Tecnica: componenti 10
A.E.C (Controllo automatico dell’esposizione); permette
di ottenere in modo automatico la produzione di pellicole con
uguale livello di densità ottica. Il suo cattivo funzionamento
porta a difficoltà di lettura e interpretazione delle immagini,
aumento del numero di pellicole scartate, aumento dei costi,
dose e tempo d’esame.
Camera oscura: l’entità di radiazioni ionizzanti è misurata
mediante un esposimetro. La luce in attinica deve essere ben
filtrata e l’energia della lampada non deve essere superiore a
15 W. La temperatura non deve essere superiore a 23° e
l’igrometria deve essere mantenuta attorno al 30-50%. La
pulizia è fondamentale anche con il sistema Day Light
(durante il caricamento delle cassette); è importante pulire la
superficie di lavoro, gli schermi e le cassette con un panno
antistatico.
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Tecnica: componenti 11
Conservazione delle pellicole:la temperatura di
conservazione ideale deve essere da 10° a 22° ed il grado di
umidità ideale deve essere compreso tra il 30 ed il 50%.
Questo per evitare la perdita di contrasto e la diminuzione di
sensibilità; inoltre la conservazione deve avere luogo lontano
da sorgenti di raggi x.
Diafanoscopi: devono avere intensa luminescenza (6000
lux), alta temperatura di colore (6000-6500 °K) nello spettro
del colore, presenza di tendine mobili d’oscuramento,
presenza di lampade spot e lente d’ingrandimento.
Materiale di base per il controllo di qualità: -fantoccio
mammario – sensitometro – densitometro – lente
d’ingrandimento – curve e valori di riferimento.
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Il MAMMOGRAFO
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Breast Imaging Reporting and Data
System
• BI-RADS 2 Benigne
• BI-RADS 3 Probabilmente benigne carcinomi: 0.52%
• BI-RADS 4 Indeterminate o dubbie carcinomi: 2040 %
• BI-RADS 5 Probabilmente maligne carcinomi: 7590 %
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A.C.R. 1998