Laboratorio di Medicina Transculturale
2012
2014
APPLICATION FORM
FOTO
COMPILARE IN STAMPATELLO
Cognome:
_______________________________________
Nome:
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Nazionalità:
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Numero AF: _____
Trimestre:
________/_______
Anno: _____
Documento: __________________ Valido fino al: __/__/____
Sesso: M
F
Data di Nascita __/__/____ Luogo di Nascita __________________________
E-Mail: _______________________________ Tel: _________________/___________________
Università: ____________________ Immatricolato nell’A.A. ____/__ Matricola: ___________
Sto sostenendo gli esami del ___ anno Prima volta che presento l’Appication Form: Si
Iscritto SISM: Si
Vaccinazioni: TBC
No
No
Epatite B
Lingue Parlate e Gesticolate: _____________________________________________________
Eventuali Esperienze di Volontariato:
Ente
Funzione
Periodo
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____________________ ____________________ ___________________
Cosa ne ricordi?
A quale progetto intendi partecipare ? (Puoi sceglierne più d’uno)
- Poliambulatorio
Salute su Strada
Ferite Invisibili
Motivazioni personali che ti spingono a partecipare al/ai progetto/i scelto/i :
Cosa ti aspetti da questa esperienza? (Eventualmente continuare sul retro)