Corso pratico ECM
“Trattamento manuale Trigger Point Top 30 ”
Docente DGSA ACADEMY DOTT. ADRIANO DI GIACOMO
Edizione n. 1 ROMA – 26/27/28 GIUGNO 2014
Scheda informazioni e identificazione partecipante
Formato stampatello
Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita e Provincia
Codice Fiscale
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Comune e Provincia di residenza
Titolo professionale
Disciplina(solo Medici)
Telefono cellulare
E- mail
@
Ente - indirizzo
Informativa e richiesta di consenso ai sensi della 196/2003.
I suoi dati saranno trattati elettronicamente ed utilizzati dall’Ufficio Formazione, titolare del trattamento.
Si ricorda che i dati sono, per normativa, resi disponibili per la Commissione Nazionale E.C.M.
Firma leggibile
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DA INVIARE A MEZZO EMAIL CORREDATA DI BONIFICO BANCARIO
ENTRO IL 30/05/2015 : [email protected]
(corso a numero chiuso max 24 partecipanti)