Seminario di Formazione
Senigallia 11-12 marzo 2011
“Il processo di accreditamento JCI e la prevenzione degli
eventi avversi”
ACCREDITAMENTO JCI (Joint Commission International)
IL RISCHIO CLINICO
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
GESTIONE DEL RISCHIO: METODI E STRUMENTI
LA METODOLOGIA DELL’FMECA (Failure Mode Effect
and Criticality Analisys)
Applicazione della metodologia FMECA nell’Ospedale
Bambino Gesù di Roma al: “Percorso del paziente
dal’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica al
Comparto Operatorio PIO XII”
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2
JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL
Cos’è
JCI è una organizzazione nata nel 1998 come consociata
della Compagnia JCAHO (Commissione per
l’accreditamento delle strutture sanitarie), che da 75
anni lavora nel campo dell’accreditamento sanitario
Cosa fa
Elabora standard internazionali, applicabili in tutti i
paesi del Mondo, per migliorare la sicurezza e la qualità
della cure dei malati in Ospedale
STANDARDS CENTRATI SUL
PAZIENTE
Accesso e
continuità della
cura (ACC)
Cura del
Paziente
(COP)
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Diritti del
Paziente e dei
famigliari (PFR)
Valutazione
del Paziente
(AOP)
Educazione del
Paziente e dei
famigliari (PFE)
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STANDARDS CENTRATI SULLA
GESTIONE DELL’ORGANIZZAZIONE
Prevenzione e
Controllo delle
Infezioni (PCI)
Gestione
strutture e
Sicurezza (FMS)
Miglioramento
della Qualità e
Sicurezza del
Paziente (QPS)
Qualificazione e
Gestione
Personale (SQE)
4
Governance,
Leadership &
Direzione (GLD)
Gestione delle
Informazioni
(MOI)
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Il rischio clinico
“Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia
vittima di un evento avverso…..". (Kohn, IOM
1999)
Il risk management
Insieme sistematico di metodi, strategie e
strumenti che consentono l’identificazione, la
valutazione e la riduzione del rischio.
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Ospedali Italiani
320mila denunce
12mila cause
pendenti
2,5miliardi di euro
di richieste
di risarcimento
Fonte Cineas*
(2000)
Regione Piemonte
Triennio 2005-2007
2000 richieste di
risarcimento
6,2 milioni di euro di spesa
91% danni su pazienti
* Cineas è un Consorzio
universitario che si pone come obiettivi la diffusione
e il consolidamento della cultura del rischio
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LA CARTELLA CLINICA QUALE STRUMENTO
PER L’ANALISI E LA PREVENZIONE DEL
RISCHIO CLINICO
La cartella clinica, rappresenta una fonte
informativa privilegiata per
l’identificazione, l’analisi, la gestione, la
prevenzione e la riduzione dell’errore in
ambito sanitario.
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ROOT CAUSE
ANALISYS
Analisi e
Valutazione
FMEA/FMECA
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Metodologia proattiva:
Analisi di un processo per
evidenziarne i punti critici e
classificarli per priorità prima di
intervenire con gli strumenti del
miglioramento continuo.
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FMECA è l’acronimo di “Failure Modes, Effect
and Criticality Analysis”, si tratta di una
tecnica sistematica che consente di
identificare e prevenire problemi sui prodotti
o processi prima che essi insorgano, utilizzata
da oltre 30 anni in diversi settori industriali
quali l’automobilistico, l’aviazione, il
nucleare, ecc.
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FMEA/FMECA – come si realizza?
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Scegliere il processo
Costituire il team di lavoro
Identificare i possibili guasti/errori
Determinare le conseguenze
Individuare le cause
Stimare gravità, probabilità e rilevabilità
Determinare l’indice di priorità di rischio (IPR)
Apportare modifiche al processo
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SCELTA DEL PROCESSO
Denuncia di eventi avversi on-line nella
intranet
Riunioni mensili “Mortality & Morbility
Discussione dei casi
Scelta del processo
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Dall’analisi delle attività finora intraprese nell’ambito
della gestione del rischio clinico all’interno dell’Ospedale
Pediatrico Bambino Gesù (OPBG) è emerso che
l’organizzazione
relativa
all’attività
chirurgica
rappresenta una delle aree a maggior rischio. L’obiettivo
principale che tale metodologia si prefigge è quello di
anticipare i problemi nelle prime fasi di progettazione e
sviluppo in modo da evitare di ricorrere a costose attività
di correzione .
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Sulla scorta delle esperienze esaminate
è stata condotta, con la metodologia
FMEA/FMECA, un’analisi del
percorso compiuto dal paziente
ricoverato in un reparto di chirurgia
dell’ospedale verso la camera
operatoria.
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JCI STANDARD 2008
Standard QSP 10 – Miglioramento della
qualità e sicurezza del paziente
Identificare e dare priorità ai processi ad
alto rischio
• Selezionare annualmente almeno un
processo ad alto rischio
Costituire un team di lavoro
Eseguire l’analisi secondo la
metodologia
Valutare l’efficacia degli interventi
JCI STANDARD 2010 rimangono invariati
SCHEDA UTILIZZATA PER LO
STUDIO
Descrizione del processo
N° RifProcesso
Attività
colloquio con il
paziente
1.1identificazione del
paziente
Verifica della
documentazione
clinica
Modalità
incomprensione
Imperizia
dell'infermiere
documentazione
illeggibile
Imperizia del
medico
documentazione
non corretta
Imperizia del
medico
braccialetto non
applicato
verifica del braccialetto
identificativo
braccialetto perso o
rovinato
2.1.1Consenso
informato
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Radazione del
consenso informato
Descrizione dell'errore
Cause
Rilevabilità
Frequenza Severità
Imperizia
dell'infermiere
materiale non
idoneo
Il consenso non è
redatto
Imperizia del
medico
Il consenso non è
redatto
correttamente
Imperizia del
medico
la richiesta di
visita non è stata
effettuata
3.1.1.1 visita
l'anestesista non
visita dell'anestesista
anestesiologica
effettua la visita
l'anestesista non
in reparto
preintervento
prima dell'intervento
si è potuto
presentare in
tempo
Mancata
Imperizia del
valutazione
medico
anamnestica
responsabile
Comunicazione
Mancata rilevazione
Mancata
errata con il
4.1.1Rimozione protesi
comunicazione della
paziente
dentarie o altre protesi e
presenza
Monili nascosti
monili
Incompleta o non
segnalazione nella
corretta
imperizia
documentazione
compilazione della
dell'infermiere
clinica
check list
preoperatoria
5.1Aderenza alla
Prescrizione
Imperizia del
terapia farmacologica
Prescrizione
assente o errata
medico
prescritta
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SCALE PER L’ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI DI
SEVERITA’, FREQUENZA E RILEVABILITA’ (JCI)
Per attribuire i punteggi di sev eri tà ,
frequenza e rile va bilità se gui re i l
s eguente sc hema
Punte ggioSe ve rità
1L eg ge ro fa stidio (p uò ave re u n im pa tto
sull'o rg an izza zion e)
2,3 Mo de ra to prob lem a o rgan izza tivo (pu ò
a vere u n im pa tto su l pazien te )
4,5 Grave prob lem a o rgan izza tivo (p uò
a vere u n im pa tto su l pazien te )
6 Les io ne m in ore
7 Le sione g ra ve
8,9 , 1 0L esion e p erm ane nt e o d ecesso
P unteggi oFre quenza
1R e mo ta (n on esist ono ev ent i no ti)
2,3 ,4B assa (po ssib ile m a n on
esisto no da ti n oti)
5 ,6M o de ra ta (d ocu me nt ata ma
infreq ue nte )
7 ,8A lta (d ocu me nta ta e f re qu en te)
9 , 10M o lt o a lt a (do cum e nta ta qua si
certa )
PunteggioR ile va bilità
1A ltissim a (e rro re sem p re rile vato )
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2 ,3A lt a (errore prob abilm en te
rile vato )
4 ,5, 6M ed ia (prob ab ilità m od erata di
rilev azion e d ell'e rro re )
7 ,8 Bassa (prob ab ilità ba ssa di
rilev azion e d ell'e rro re )
9, 10 Re mo ta (rileva zio ne
pratica me nt e im po ssibile)
1 su
1 00 0
0
1 su
5 00 0
1 su
20 0
1 su
10 0
1 su
20
9 su
10
7 su
10
5 su
10
2 su
10
0 su
10
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Scala delle Priorità di rischio
Processo
Processo
Attività
Attività
Rispetto del digiuno
preoperatorio
Applicazione
identificazione del lato
del sito chirurgico
il medico
responsabile la
effettua
Rimozione protesi
Mancata
dentarie o altre protesi
rilevazione
e monili
Aderenza alla terapia
Somministrazio
farmacologica
ne
prescritta
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Modalità
Modalità
Il paziente non
aderisce alla
prescrizione
il medico la
effettua in modo
errato
Mancata
comunicazione
della presenza
Cause
Cause
IPR
IPR
Mancata
comprensione
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Segno in posizione
errata ?
127
Comunicazione
errata con il
paziente
104
Errore di
somministrazione
imperizia
dell'infermiere
103
Rifiuto da parte del
paziente
85
Imperizia del
medico
84
Rispetto del digiuno
preoperatorio
Applicazione
Il paziente non
aderisce alla
prescrizione
Aderenza alla terapia
farmacologica
prescritta
Prescrizione
Prescrizione
assente o errata
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RISULTATI DELLE PRIORITA’ DI
RISCHIO
9.1
4.1.1
3.1.1.2
Modalità di errore
6.2.1.1 Rispetto
del digiuno preoperatorio
12.1.2.2
Marcatura del sito
chirurgico
4.1.2.2 Rimozione
protesi dentarie e
monili
12.1.1
13.3.1
5.1
6.2.1.2
5.2
4.1.2.1
12.1.2.2
6.2.1.1
0
20
40
60
80
100
120
140
IPR
17
20
Azioni correttive per
la riduzione del rischio
ALLA CHECK-LIST
PRE-OPERATORIA E’
STATA AGGIUNTA LA
FIRMA
DELL’NFERMIERE DI
SALA OPERATORIA
PER LA VERIFICARE
CHE TUTTI I PROCESSI
SIANO STATI ESEGUITI
CORRETTAMENTE DA
PARTE DELL’U.O. DI
PROVENIENZA
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GRAZIE A TUTTI VOI.
“Non troverai mai la verità
se non sei disposto ad
accettare anche ciò che
non ti aspettavi".
Eraclito
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