MEDICINA DELLE
DIPENDENZE
Policlinico GB Rossi Verona
FederSErD
Zevio 24 maggio 2011
Linee guida e popolazioni
speciali: l’anello
mancante
Fabio Lugoboni
“Solo il cambiamento è eterno, perpetuo,
immortale” A. Schopenhauer
Ma cambiare, a volte, è
difficile, soprattutto per quanti
vivono situazioni difficili…
Chi sono i pz. difficili?
Fumatori:
•“hard-to-reach”
•“hard-to-treat”
Prevalence of Smoking in Psychiatric &
Substance Use Disorders
Psychiatric
disorders
Substance use
disorders
Non-psychiatric/substance use disorders
Smoking prevalence (%)
100
80
60
40
20
0
SZ, schizophrenia; BPD, bipolar disorder; MDD, major depressive disorder; PD, panic disorder; OCD,
obsessive-compulsive disorder; PTSD, post-traumatic stress disorder
Kalman et al (2005) Am J Addict 14(2): 106-123
Disturbi Psicotici
• Pazienti con DP hanno:
– 60% hanno usato
sostanze illecite
– 40% usato marijuana
– 90% fumato sigarette
Tabacco & Malattia Mentale
• Le persone con disturbi mentali:
– Fumano il 44% del consumo totale di
sigarette
– Scarsa aderenza ai trattamenti
– Scarso funzionamento/supporto sociale,
occupazionale
– Hanno una dipendenza maggiore e più
problematica
– Hanno significativi incrementi di mortalità
George T. Tobacco in Mental Illness, Canadian Psychiatric Association
Scientific Meeting and Symposium, Vancouver, Canada, 2008.
Fumo e Psichiatria
• fumo
– Accettato come
connaturale in molti
ambienti psichiatrici
– Visto come attività
socializzante
– E’ in realtà una Barriera
per le relazioni sociali,
all’impiego e per la
convivenza comunitaria
Williams et al. Addict Behav. 2004;29:1067-1083.
Implicazioni socio-finanziarie del fumo
tra i pz. psichiatrici
Budget mensile
27.4%
sigarette
Tutte le Altre
spese
72.6%
Steinberg et al. Tob Control. 2004;13:206-208.
..il mondo della medicina intanto
si muove lentamente..
• Il tabagismo non si studia nel corso di laurea
• Non esiste una scuola di specialità
• Mediamente, i medici ne sanno veramente
poco
• Offerta terapeutica è bassa
• Offerta farmacologica è bassa
• La ricerca, soprattutto clinica, è scarsa
Poichè
non
possiamo
nè
vogliamo
fare
così….
Ogni medico dovrebbe fare la sua parte
…..ma questo non sta succedendo.
Dobbiamo quindi……
Portare i medici
ad essere abili
nell’usare gli
strumenti
raccomandati
nelle LG
Portare i
tabaccologi a
saper trattare
OGNI tipo di
tabagista
Gravità astinenziale nei disturbi psichiatrici
 I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità
di sperimentare una astinenza più grave
Odds Ratio (95% CI)a
70
60
50
40
30
21.81
16.29
20
10
6.28
3.91
0
Depressione
maggiore
Alcol
Disturbi
Agorafobia
Dipendenza comportamentali
Madden. Addiction. 1997;92(7): 889-902.
6.42
Fobia
Sociale
Più visite
Più esperienza
Più sicurezza
Più successo terap.
Le linee-guida
Congruità/adeguatezza
Gravità
Craving
*Gran
parte degli studi in letteratura ha
valutato come endpoint primario il
conseguimento dell’astinenza a tempi
definiti.
*Il ruolo dei trattamenti sul craving è
stato generalmente poco valutato.
*In altri casi il craving non è stato distinto
dal withdrawal.
4 types of nicotine-related cravings
(Lesch 2004)
• Type 1 (depression related craving):
serotoninergic/adrenergic/dopaminergic
dysregulation. Mood related.
• Type 2 (relief craving):
GABAergic/glutamatergic dysregulation.
Stress related.
• Type 3 (stimulation craving): cholinergic
dysregulation. Skill related.
• Type 4 (socially craving):
dopaminergic/opioid dysregulation.
Pleasure related.
Slide source: R. West
Trattamenti attuali: efficacia
Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for
medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve
multiplying effect of BehSup and effect of medication
18
*Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication
Changes in Plasma Nicotine Over 24 Hours
4 mg chewing pieces (peak
at 12 ng) drops to 0 at 6 am
Comfort zone for nicotine
dependent smoker
Subject smoking 1 cigarette per hour
Plasma nicotine (ng/ml)
Transdermal patch. Blood levels will vary with
dosage and type of patch 21 mg, 24 hour
6
AM
8
10
12
Noon
2
4
6
8
10
12
2
Midnight
Slide Source: Dr. P. Selby (CAMH) and Dr. A. Pipe (Ottawa Heart Institute)
4
6
AM
Disturbi Psicotici
• Nicotine Dependence
Montoya, 2009
Terapia supportiva (C. Passudetti, 2010)
TCC
Coll. Mot.
Cont. Manag.
Settimane
Ziedonis et al, (2008) Nicotine Tob Res 10: (12) 1691-1715
Trattare per la cessazione del fumo i disturbi mentali?
Psychiatric
disorder (%)
Current smoker
(%)
Lifetime
smoker (%)
Smoking
quit rates
(%)
50.7
22.5
39.1
42.5
Social phobia
12.5
35.9
54
33.4
Posttraumatic stress disorder
6.4
45.3
63.3
28.4
Agoraphobia
5.4
38.4
58.9
34.5
Generalized anxiety disorder
4.8
46.0
68.4
32.7
Panic disorder
3.4
35.9
61.3
41.4
Major depression
16.9
36.6
59.0
38.1
Dysthymia
6.8
37.8
60.0
37.0
Bipolar disorder
1.6
68.8
82.5
16.6
0.6
49.4
67.9
27.2
No psychiatric disorder
Anxiety disorders
Mood disorders
Psychotic disorder (non-
Buone notizie....
• I soggetti con malattie psichiatriche
possono smettere di fumare se
adeguatamente trattati
• I 7 trattamenti di prima linea sembrano
funzionare anche in questi pz. *
• Smettere per questi pz. spesso significa
ridurre il carico psicofarmacologico
• Smettere migliora la salute mentale e
fisica di questi pz.
Els et al. Management of Tobacco Addiction in Patients with
Mental Ilness. www.smokingcessationrounds.ca
marco faccini
paolo mezzelani
federica pancaldi
fabio lugoboni
www.medicinadipendenze.it
benedetta pajusco
rebecca casari
Grazie per la
vostra
attenzione
• tel. 045 . 8128292
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