Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e
sorveglianza antibiotico-resistenze
II° trimestre 2011
Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi
AREA INTERNISTICA
Dott. Simone Ambretti – U.O.Microbiologia – [email protected]
Come interpretare i dati
2 TIPI DI TABELLE
1.
TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ DI
FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI
Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia:
•
•
•
•
•
•
Totale microrganismi isolati
Isolati da Emocolture da sangue periferico
Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale
Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL)
Isolati da pus ed essudati
Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere)
2.
TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI
ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO
I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della
prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza:
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus
Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium)
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di
pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA
10 MICRORGANISMI ISOLATI
PIU’ FREQUENTEMENTE IN
MATERIALI PATOLOGICI
-I
patogeni numericamente
prevalenti
in
AREA
INTERNISTICA si confermano
anche nel 2° trimestre 2011
Escherichia
coli
ed
dato
Enterococcus
faecalis,
legato soprattutto all’impatto
numerico esercitato dagli isolati
urinari.
ALTRI
17%
19%
- Seguono,
con
percentuali
leggermente più elevate rispetto
all’analogo trimestre del 2010,
Klebsiella
pneumoniae
e
Staphylococcus aureus.
Tabella 2 – Microrganismi isolati da emocolture da sangue
periferico
-
Non considerando i probabili
contaminanti,
il
principale
microrganismo patogeno isolato da
emocolture da sangue periferico in
AREA INTERNISTICA si conferma
Escherichia coli, in ulteriore lieve
crescita
percentuale
rispetto
all’analogo trimestre 2010.
-Seguono, tra i principali patogeni
Staphylococcus aureus e Klebsiella
pneumoniae. , mentre l’isolamento di
Staphylococcus
epidermidis
va
sempre valutato in termini critici in
assenza di cateteri vascolari.
- Da segnalare
costantemente
candidemie.
ALTRI
22%
24%
anche il numero
importante
di
Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e
valutazione probabili contaminazioni
-
TOTALE FLACONI
3508
TOTALE PROBABILI CONTAM.
46
% CONTAM. EMOCOLTURE
1.3%
4020
49
1.2%
Il numero di emocolture eseguite in
AREA INTERNISTICA è notevolmente
aumentato (+15%) nel 2°trimestre
2011 rispetto all’analogo periodo del
2010.
In aumento significativo risulta anche
la % di positività, che ha raggiunto
nell’ultimo trimestre quasi il 19% per
il flacone aerobi
La % di probabile contaminazione,
determinata dal numero di di probabili
contaminanti isolati (Staphylococcus
epidermidis group + Coagulase
negative Staphylococcus +
Propionibacterium acnes +
Corynebacterium species) sul numero
totale di flaconi analizzati invece si
mantiene costante con una dato di
poco superiore all’1%
Peraltro rimane assolutamente
necessario ribadire l’importanza di 2
punti:
1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE
MODALITA’ DI PRELIEVO PER
EMOCOLTURA
2. LA NECESSITA’ DA PARTE DEL CLINICO
DI VALUTARE CRITICAMENTE LE
POSITIVITA’ IN EMOCOLTURA DA
SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI
CONTAMINANTI
Tabella 4 – Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da
emocolture da sangue venoso centrale
- Per quello che riguarda gli isolati da
sangue venoso centrale e da cateteri
vascolari
i
batteri
gram-positivi
conservano un ruolo di primaria
importanza: il patogeno di più frequente
riscontro in questo raggruppamento di
materiali si conferma infatti anche nel 2°
trimestre
2011
Staphylococcus
epidermidis, seguito da Staphylococcus
aureus.
- Tra i patogeni gram-negativi, prevalgono
Klebsiella pneumoniae ed Escherichia
coli.
ALTRI
17%
26%
Tabella 5 – Microrganismi isolati da pus ed essudati
-Nel 2° trimestre 2011 gli organismi di
più frequente riscontro in questo
raggruppamento di materiali sono
risultati Staphylococcus aureus ed
Enterococcus faecalis.
- Seguono, per % di isolamento, tre
patogeni gram-negativi: Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa e
Proteus mirabilis.
ALTRI
26%
32%
Tabella 6 – Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie
- L’elevata % di isolamento di Candida
albicans è da considerare come indice di
colonizzazione/contaminazione e non come
reale agente eziologico di infezione delle
basse vie respiratorie.
-In AREA INTERNISTICA gli organismi
patogeni di più frequente riscontro da
colturali delle basse vie respiratorie risultano
essere
classicamente
Staphylococcus
aureus, che anche nell’ultimo trimestre
prevale per numero di isolamenti,
e
Pseudomonas aeruginosa, che viceversa ha
fatto registrare una % insolitamente bassa.
- Seguono
Escherichia coli e Klebsiella
pneumoniae.
ALTRI
23%
22%
Tabella 7 – Microrganismi isolati dall’apparato urinario
- L’urinocoltura rappresenta un’analisi
estremamente
utilizzata
in
area
internistica come dimostra l’elevato
numero di isolamenti.
- I principali patogeni isolati da campioni
urinari risultano Escherichia coli, che
conferma il suo ruolo dominante come
patogeno urinario (% di isolamento vicina
al 44%), ed Enterococcus faecalis, in
lieve calo rispetto all’analogo trimestre
2010.
- Seguono con percentuali rilevanti altri
batteri gram-negativi quali Klebsiella
pneumoniae e Proteus mirabilis.
ALTRI
10%
7%
Adozione delle modalità interpretative europee
EUCAST: cosa cambia?
AA partire dal 1/1/2011
ll’U.O. di Microbiologia dell’Ospedale S.Orsola-Malpighi, come tutti i Laboratori di Microbiologia del
Sistema Regionale dell’Emilia-Romagna per la Sorveglianza dell’Antibiotico –Resistenza, ha
adottato il sistema interpretativo EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing) per la valutazione dei saggi di sensibilità ai farmaci antimicrobici
IIN CONSEGUENZA DI TALE CAMBIAMENTO, NEL CONFRONTARE I DATI DI SENSIBILITA’ DEL 2011
CON QUELLI DEL 2010 BISOGNA CONSIDERARE CHE:
11. Per alcune combinazioni antibiotico/microrganismo la riduzione del valore di breakpoint determina
interpretazioni più restrittive (es.: Pseudomonas aeruginosa / Piperacillina-Tazobactam)
22. Alcune molecole precedentemente valutate sono state eliminate dall’antibiogramma in quanto
ritenute da EUCAT non efficaci
33. La valutazione della categoria di sensibilità degli enterobatteri agli antibiotici beta-lattamici non si
basa più sulla presenza del meccanismo di resistenza (es.: ESBL, carbapenemasi, ecc. ) ma
unicamente sul valore della MIC (concentrazione minima inibente) rispetto al breakpoint
Tabella 8 – Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus
aureus
Nel II trimestre 2011 si
evidenzia un aumento molto
importante nella
% di
meticillino-resistenza
nei
ceppi
isolati
in
area
internistica
rispetto
all’analogo trimestre del
2010.
MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente
MRSA
39.0%
56.0%
Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus
*
*ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibilità definito da EUCAST è ad un livello di MIC
troppo basso per essere valutato con il saggio di sensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di
routine, pertanto l’antibiotico viene refertato unicamente quando la MIC indica una franca resistenza
Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus
DISTRIBUZIONE MIC VANCOMICINA in ceppi di MRSA
30/42 (73%): MIC vancomicina>=1
NeI II trimestre 2011 non sono stati isolati ceppi di Staphylococcus aureus NON
SENSIBILI A VANCOMICINA; peraltro il grafico evidenzia come per gli MRSA
isolati in AREA INTERNISTICA nel 73% dei casi la MIC della Vancomicina sia >= 1.
Tabella 9 – Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli
Le
resistenze
alle
cefalosporine
di
III
generazione (cefotaxime e
ceftazidime)
nell’ultimo
trimestre
risultano
stabili
rispetto all’analogo trimestre
del 2010 (-2%), mentre risulta
in aumento la resistenza ai
fluorochinoloni (+7%), anche a
causa della adozione del
breakpoint EUCAST.
CEFOTAXIME-R/I
33%
31%
CIPROFLOXACINA-R
51%
58%
- Considerando che in area
internistica una quota molto
rilevante (circa il 75%) degli
isolamenti di E. coli sono di
origine urinaria, va segnalato
come
la
nitrofurantoina
conservi elevatissimi livelli di
sensibilità
e
anche
il
cotrimoxazolo abbia % di
sensibilità
superiori
ai
chinoloni.
Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli
Tabella 10 – Sensibilità agli antibiotici di
Klebsiella pneumoniae
- Nel 2°trimestre 2011, K.
pneumoniae evidenzia un
importante aumento delle
resistenze a molte classi di
antibiotici, incluse cefalosp.
di III generazione e chinoloni
- In particolare, anche in
AREA INTERNISTICA
emerge il dato preoccupante
relativo alla diffusione di
ceppi di con ridotta
sensibilità ai carbapenemi
determinata dalla produzione
di carbapenemasi KPC: tali
isolati conservano una certa
sensibilità unicamente a
colistina, gentamicina e
tigeciclina e rappresentano
pertanto una minaccia molto
seria per le limitatissime
opzioni terapeutiche.
CEFTAZIDIME-R/I
CIPROFLOXACINA-R
44%
45%
55%
57%
Ridotta sensibilità ai
carbapenemi = 38%!!!!
Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae
*
*
*
*
*ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall’asterisco la
% di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali
l’antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale
complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta
dall’ertapenem risulta del 38% circa nel trimestre in esame,
la resistenza alla colistina dell’8%.
Tabella 11 – Sensibilità agli antibiotici di
Proteus mirabilis
-Nel 2°trimestre 2011 gli
isolati di P. mirabilis
evidenziano in AREA
INTERNISTICA un elevato
livello di resistenze a
cefalosporine di III
generazione, seppure con
una lieve riduzione rispetto
all’analogo trimestre 2010,
e, soprattutto, ai chinoloni
- Per i fluorochinoloni
l’aumento delle % di
resistenza è legato in parte
all’adozione dei nuovi
breakpoint EUCAST.
CEFOTAXIME-R/I
CIPROFLOXACINA-R/I
58%
63%
54%
81%
Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis
*
*
*
*
Tabella 12 – Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas
aeruginosa
- Rispetto all’analogo trimestre del
2010, gli isolati di Pseudomonas
mostrano in area internistica un
livello di resistenze più elevato per
alcune molecole antibiotiche antipseudomonas.
- In particolare, fanno registrare
una notevole riduzione nella % di
sensibilità amikacina (-11%)
e
piperacillina-tazobactam
(-25%),
fenomeno peraltro dovuto almeno
in parte alla riduzione dei
breakpoint interpretativi in seguito
all’adozione del sistema EUCAST.
Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa
Tabella 13 – Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi
- Rispetto al II trimestre del 2010,
non
vi
sono
variazioni
particolarmente significative nella
sensibilità di Enterococcus spp.
ai farmaci antimicrobici, fatta
eccezione per un aumento di
resistenza di alto livello agli
aminoglicosidi in Enterococcus
faecalis.
- Per quel che riguarda il numero
di
isolamenti
di
VRE
(Enterococchi
vancomicino
resistenti), nell’ultimo trimestre
ne sono stati isolati 6 (4
Enterococcus
faecium
e
2
Enterococcus faecalis), tutti con
fenotipo VanA e quindi resistenti
sia
a
teicoplanina
che
a
vancomicina.
Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi
Periodo: 2011 - 1^ Trimestre
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
•
Eseguire gli esami colturali prima di impostare l’antibioticoterapia
empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato
positivo del colturale che permetta l’identificazione dell’agente
eziologico ed una terapia mirata
•
Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali
di sorveglianza microbiologica
•
Trattare l’infezione e non la colonizzazione (es.
non
trattare
la
batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che
richiedono la terapia antibiotica)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
•
Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali
•
A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell’ambito di
una rivalutazione clinica e microbiologica
•
Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile
•
Seguire le linee guida aziendali per l’antibioticoprofilassi perioperatoria
in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un’unica
somministrazione di antibiotico (entro 30-60 minuti dall’incisione della
cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del
post-operatorio non è giustificata.
Di norma l’antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I
(cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Fluorochinoloni
Sono forti induttori di antibiotico-resistenza
-
Il loro uso elevato è associato all’aumento di:
Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni
Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)
Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter)
Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale
patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50%
L’UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE
INFEZIONI URINARIE E’ DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L’ELEVATA
RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Cefalosporine di III generazione
Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza
-
Il loro uso elevato è associato all’aumento di:
ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL)
Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)
Colite da Clostridium difficile
Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta
lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza
NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN
CHIRURGIA
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Carbapenemici
Sono potenti induttori di resistenze
Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da
patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto
Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC
Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la
terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti
Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche
nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Glicopeptidi
Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all’emergenza di ceppi con
ridotta sensibilità alla vancomicina
Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai
comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE),
Enterococchi resistenti alla penicillina
Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere
meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche
se già in corso di terapia, con l’oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed
estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli
stafilococchi