Dati microbiologici I° trimestre 2012
Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi
AREA CRITICA
Dott. Simone Ambretti – U.O.Microbiologia – [email protected]
Come interpretare i dati
2 TIPI DI TABELLE
1.
TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ DI
FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI
Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia:
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•
Totale microrganismi isolati
Isolati da Emocolture da sangue periferico
Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale
Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL)
Isolati da pus ed essudati
Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere)
2.
TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI
DI UN MICRORGANISMO
I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della
prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza:
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus
Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium)
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di
pazienti ricoverati in AREA CRITICA
10 MICRORGANISMI ISOLATI
PIU’ FREQUENTEMENTE IN
MATERIALI PATOLOGICI
- Il patogeno numericamente
prevalente in AREA CRITICA
nel 1° trimestre 2012 torna ad
essere
Escherichia
coli,
seguito da altri 2 importanti
patogeni gram-negativi come
Klebsiella
pneumoniae
e
Pseudomonas aeruginosa.
-Tra i microrganismi gram-positivi, il
più
isolato
si
conferma
Staphylococcus epidermidis, il cui
ruolo è legato prevalentemente alle
batteriemie correlate a catetere
vascolare,
seguito
da
Staphylococcus aureus.
ALTRI
24%
25%
-Da segnalare l’aumento nella % di
isolamento di Candida spp.
Tabella 2 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e
valutazione probabili contaminazioni
TOTALE FLACONI
1994
TOTALE PROBABILI CONTAM.
28
% CONTAM. EMOCOLTURE
1.4%
1794
15
<1%
-
Il numero di emocolture eseguite
in AREA CRITICA è diminuito del
10% nel 1°trimestre 2012 rispetto
all’analogo periodo del 2011,
mentre la % di positività è rimasta
pressochè analoga.
-
Il numero complessivo di probabili
contaminanti isolati
(Staphylococcus epidermidis
group + Coagulase negative
Staphylococcus +
Propionibacterium acnes +
Corynebacterium species) è
diminuito, portando la % globale
di probabile contaminazione delle
emocolture da sangue periferico
in AREA CRITICA nell’ultimo ad
una % inferiore all’1%.
Tabella 3 – Microrganismi isolati da emocolture da sangue
periferico
ALTRI
18%
20%
-
Anche nel 1°trimestre 2012
Staphylococcus epidermidis si
conferma come principale
microrganismo patogeno isolato
da emocolture da sangue
periferico in AREA CRITICA, a
conferma dell’importante ruolo
delle sepsi CVC-correlate.
-
Non considerando i probabili
contaminanti, seguono con % di
isolamento piuttosto costanti, i 2
principali enterobatteri:
Escherichia coli (16%) e Klebsiella
pneumoniae (8%).
Tabella 4 – Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da
emocolture da sangue venoso centrale
- Il patogeno prevalente in questo
raggruppamento di materiali risulta
ancora
essere
Staphylococcus
epidermidis, che si conferma come
principale agente di batteriemie cvccorrelate in AREA CRITICA con una
una % di isolamento vicina al 22%.
- Seguono, tra i
patogeni gramnegativi, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae,
in
riduzione
significativa
rispetto
all’analogo
trimestre 2011, e Pseudomonas
aeruginosa, tra i
patogeni grampositivi Enterococcus faecalis.
ALTRI
20%
18%
Tabella 5 – Microrganismi isolati da pus ed essudati
Nel 1° trimestre 2012, i patogeni
isolati in AREA CRITICA in questo
raggruppamento di materiali sono
risultati estremamente diversificati,
pur con una prevalenza di
Enterococcus spp. (faecalis e
faecium), Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli e Pseudomonas
aeruginosa.
ALTRI
21%
30%
Tabella 6 – Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie
- Il numero di isolamenti da colturali delle
basse vie respiratorie in AREA CRITICA
risulta costantemente molto elevato.
- Tra i patogeni di più frequente riscontro,
prevalgono i gram-negativi, con Klebsiella
pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa
appaiate al primo posto per % di isolamento
(14%), seguite da Escherichia coli.
- Staphylococcus aureus continua peraltro a
rappresentare un importante patogeno
respiratorio anche in area critica con una %
di isolamento vicina al 10%.
-Seguono 2 altri patogeni nosocomiali gramnegativi
tipicamente
multiresistenti,
Acinetobacter baumannii, in diminuzione
rispetto all’analogo trimestre 2011, e
Stenotrophomonas maltophilia.
ALTRI
25%
24%
Tabella 7 – Microrganismi isolati dall’apparato urinario
- Il numero di isolamenti urinari in AREA
CRITICA risulta in importante aumento
nell’ultimo trimestre.
-Il principale patogeno isolato risulta
ancora Escherichia coli, anche se con
una % di isolamento inferiore al 20%.
- Seguono, tra i patogeni batterici,
Enterococcus
spp,
Klebsiella
pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
- Da segnalare come si confermi la
notevole prevalenza di isolamento di
Candida spp., conseguenza dell’elevata
pressione antibiotica a cui sono
sottoposti i pazienti in AREA CRITICA.
ALTRI
14%
11%
Tabella 8 – Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus
aureus
- Anche nel I trimestre 2012 la
%
di
ceppi
meticillinoresistenti (MRSA) che si
osserva in AREA CRITICA
risulta estremamente elevata
(57%) .
- Va anche segnalato come,
anche se non risultano dati di
non
sensibilità
per
i
glicopeptidi,
oltre l’80% dei
ceppi
di
MRSA
abbia
evidenziato una MIC per
vancomicina
>=1,
valore
considerato
critico
in
particolare per il trattamento
delle infezioni delle basse vie
respiratorie.
MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente
MRSA
58.6%
56.7%
Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus
*
*ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibilità definito da EUCAST è ad un livello di MIC
troppo basso per essere valutato con il saggio di sensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di
routine, pertanto l’antibiotico viene refertato unicamente quando la MIC indica una franca resistenza
Tabella 9 – Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli
- Nel 1°trimestre 2012 i ceppi di
E.coli isolati in AREA CRITICA
conservano livelli di resistenze
alle
cefalosporine
di
III
generazione (cefotaxime) e ai
fluorochinoloni estremamente
elevati (rispettivamente intorno
al 30% e al 60%).
- Fortunatamente invece ancora
non
si
evidenziano
in
Escherichia
coli
le
problematiche di resistenza ai
carbapenemi
che
tra
gli
enterobatteri nella nostra area
epidemiologica caratterizzano
ad oggi quasi esclusivamente
Klebsiella pneumoniae.
CEFOTAXIME-R/I
30%
33%
CIPROFLOACINA-R
63%
58%
Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli
Tabella 10 – Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella
pneumoniae
Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 69%!!!!
Resistenza alla colistina = 21%!!!!
- Klebsiella pneumoniae
produttrice di carbapenemasi
KPC rappresenta ad oggi la
principale minaccia nel campo
delle antibiotico-resistenze e
si evidenzia principalmente
(ma non solo) in pazienti
ricoverati in AREA CRITICA.
- La ridotta sensibilità ai
carbapenemi, evidenziata dalla
resistenza all’ertapenem, si è
assestata nell’ultimo trimestre
su valori vicini al 70%.
- Gli unici antibiotici che
conservano un certo grado di
sensibilità nei confronti dei
ceppi KPC-produttori sono
rappresentati da gentamicina,
fosfomicina, colistina e
tigeciclina.
- Peraltro, rispetto ai ceppi
isolati nell’analogo trimestre
2011, le KPC del 2012
mostrano mediamente MIC più
elevate per Colistina,
Tigeciclina e Meropenem.
Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae
*
*
*
*
*ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall’asterisco la
% di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali
l’antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale
complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta
dall’ertapenem risulta del 69% circa nel trimestre in esame,
la resistenza alla colistina del 21%.
Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae
TREND SENSIBILITA’ KLEBSIELLA PNEUMONIAE-KPC A
COLISTINA, MEROPENEM E TIGECICLINA
Tabella 11 – Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas
aeruginosa
-Rispetto all’analogo trimestre del
2011, in AREA CRITICA gli isolati di
Pseudomonas mostrano nell’ultimo
trimestre
livelli
di
resistenza
pressochè
costanti
su
valori
piuttosto elevati.
- In particolare, tra i farmaci antipseudomonas
le
cefalosporine
evidenziano % di resistenza intorno
al 30%, gli aminoglicosidi superiori
al 20%, mentre per fluorochinoloni,
carbapenemi
e
piperacillinatazobactam è vicina al 50%.
Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa
Tabella 12 – Sensibilità agli antibiotici di Acinetobacter
baumanii
- Nel
1°
trimestre
2012
Acinetobacter baumannii mostra in
AREA CRITICA rispetto all’analogo
trimestre 2011, una notevole
riduzione nel numero di isolamenti
e anche un profilo di resistenza
meno estremo: se infatti nel 1°
trimestre 2011 tutti i ceppi isolati
erano resistenti a tutti i farmaci
testati fatta eccezione unicamente
per
la
colistina,
nell’ultimo
trimestre sono ricomparsi ceppi di
Acinetobacter baumanii wild-type
multisensibili.
Sensibilità agli antibiotici di Acinetobacter baumannii
Tabella 13 – Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi
- Per Enterococcus spp. non ci sono
variazioni particolarmente significative
nelle percentuali di sensibilità dei
diversi antibiotici, fatta eccezione per
un aumento nella resistenza di alto
livello agli aminoglicosidi.
- Si conferma, come nell’analogo
trimestre dell’anno precedente, la
presenza in AREA CRITICA di una
certa quota di ceppi di Enterococcus
faecium vancomicino-resistenti (VRE),
con fenotipo vanA (resistenti sia a
teicoplanina che a vancomicina).
Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi
Periodo: 2012 – 1^ Trimestre
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
•
Eseguire gli esami colturali prima di impostare l’antibioticoterapia
empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato
positivo del colturale che permetta l’identificazione dell’agente
eziologico ed una terapia mirata
•
Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali
di sorveglianza microbiologica
•
Trattare l’infezione e non la colonizzazione (es.
non
trattare
la
batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che
richiedono la terapia antibiotica)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
•
Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali
•
A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell’ambito di
una rivalutazione clinica e microbiologica
•
Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile
•
Seguire le linee guida aziendali per l’antibioticoprofilassi perioperatoria
in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un’unica
somministrazione di antibiotico (entro 30-60 minuti dall’incisione della
cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del
post-operatorio non è giustificata.
Di norma l’antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I
(cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Fluorochinoloni
Sono forti induttori di antibiotico-resistenza
-
Il loro uso elevato è associato all’aumento di:
Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni
Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)
Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter)
Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale
patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50%
L’UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE
INFEZIONI URINARIE E’ DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L’ELEVATA
RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Cefalosporine di III generazione
Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza
-
Il loro uso elevato è associato all’aumento di:
ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL)
Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)
Colite da Clostridium difficile
Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta
lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza
NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN
CHIRURGIA
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Carbapenemici
Sono potenti induttori di resistenze
Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da
patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto
Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC
Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la
terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti
Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche
nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA
DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
Glicopeptidi
Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all’emergenza di ceppi con
ridotta sensibilità alla vancomicina
Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai
comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE),
Enterococchi resistenti alla penicillina
Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere
meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche
se già in corso di terapia, con l’oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed
estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli
stafilococchi