Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 1
PROTOCOLLO PER LA SEMPLIFICAZIONE
DELLA PRESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
(Linea 3.4.1.2 dei Piani Attuativi Locali e Ospedaliero dell’Area Vasta Udinese per l’anno 2011)
Redazione / Aggiornamento
Data prima stesura:
16/12/2010
Giancarlo Miglio
Data consensus di Area Vasta Udinese :
23/03/2011
Firma
[aprile 2011]
Verifica / Approvazione
Autorizzazione alla diffusione
Danilo Spazzapan
Luca Lattuada
Maurizio Andreatti
Fabrizio Fontana
Danilo Spazzapan
Firma
Firma
Pagina 1
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 2
Premessa
Il Piano di contenimento dei tempi d’attesa dell’AreaVasta udinese del 2010 pevede all’obiettivo 2.6 che le
Aziende sanitarie predispongano un documento riguardo le modalità e la tempistica di prescrizione delle
prestazioni specialistiche, come indicato dalla DGR n. 288/2007 e dalla L.R. n. 7/2009. Il gruppo tecnico
interaziendale che si occupa della realizzazione del Programma ha redatto una prima stesura del
documento che è stata sottoposta all’attenzione delle direzioni sanitarie aziendali ed è stata oggetto di una
preliminare consultazione con la Commissione per l'Integrazione Medicina Territorio/Medicina Ospedaliera
dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Udine. Sulla base delle osservazioni e
delle considerazioni espresse, si è pervenuti alla stesura del testo di seguito riportato che costituisce il
documento che, come previsto dal Programma attuativo di Area vasta, deve essere sottoposto al consenso
dei portatori di interesse (Medici di medicina generale, Pediatri di libera scelta, Medici specialisti), prima
della sua adozione formale.
[aprile 2011]
Pagina 2
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 3
Introduzione
A partire dalla metà degli anni ’90 si è registrata l’esigenza di agevolare il percorso di accesso dei cittadini
alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di stabilire maggiori e più efficaci relazioni tra il medico
curante e i medici specialisti.
Questa esigenza nasceva e si è andata rafforzando per la messa a punto dei modelli di intervento
diagnostico terapeutico per le malattie croniche, per la progressiva complessità organizzativa e operativa
dei sistemi di accesso al Servizio Sanitario Nazionale e per l’aumento della domanda di prestazioni
specialistiche da parte di cittadini sempre più consapevoli e attenti alla propria salute.
Nei contesti organizzativi e operativi delle aziende sanitarie si sono consolidati nel tempo, anche per effetto
della produzione di norme non sempre coerenti tra loro, elementi di eccessiva burocratizzazione che
rendono difficoltoso e disfunzionale l’accesso dei cittadini agli ambulatori specialistici e che determinano
una molteplicità di richieste per completare i percorsi di cura e una serie di passaggi amministrativi più
finalizzati all’assetto organizzativo‐gestionale interno del sistema che agli obiettivi del servizio.
L’argomento è stato affrontato da punti di vista diversi dal legislatore nazionale e regionale, sia nelle norme
generali (vedi nota 1), sia nella normativa di settore (vedi nota 2) dedicata all’accessibilità delle cure che, in
estrema sintesi, richiamano l’esigenza di migliorare l’accesso dei cittadini ai servizi sanitari e di
“semplificare le prestazione specialistiche”. L’intendimento è di agevolare il percorso di fruizione delle
prestazioni specialistiche al fine di rispondere più tempestivamente al quesito clinico, superare la
frammentazione degli interventi e promuovere un modello organizzativo dei servizi fortemente integrato,
contenere gli adempimenti burocratici e amministrativi, ridurre gli spostamenti dei cittadini, utilizzare
proficuamente i sistemi informativi per velocizzare la comunicazione.
La nostra Regione ha affrontato l’argomento nell’ambito della normativa riguardo il contenimento dei
tempi di attesa (DGR 288\2007, LR 7\09) e nei documenti per la programmazione e la gestione delle
aziende sanitarie (Linee per la gestione) e ha emanato un serie di circolari applicative.
Nella realtà organizzativa e operativa dei percorsi di cura si registra, peraltro, ancora oggi una rilevante
variabilità di comportamenti tra i professionisti, una ancora incompleta definizione delle priorità cliniche
per le prestazioni specialistiche richieste con maggiore frequenza, una inadeguatezza dei sistemi di
supporto informativo\informatico, una carenza di informazioni rese ai cittadini riguardo l’organizzazione
dei servizi sanitari e il loro funzionamento, tutti aspetti che concorrono a rendere ancora fragile la rete
collaborativa tra servizi ospedalieri e servizi sanitari territoriali e, in particolare, la relazione tra medico
curante e medici specialisti.
Nota1
− DECRETO LEGISLATIVO 229/99 "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'articolo 1 della
legge 30 novembre 1998, n° 419";
− DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo
nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 ‐ Richiesta di indagini specialistiche,
proposte di ricovero o di cure termali;
− LEGGE N. 326/2003CONVERSIONE IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO‐LEGGE 30 SETTEMBRE 2003, N. 269,
RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER FAVORIRE LO SVILUPPO E PER LA CORREZIONE DELL'ANDAMENTO DEI CONTI PUBBLICI,
Articolo 50 ‐ Disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni
sanitarie;
− ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON MEDICI DI MEDICINA GENARALE AI SENSI
DELL’ART.8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni,quadriennio normativo 2006 ‐ 2009,biennio
economico2006 – 2007;
Nota 2
− “Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa 2006‐2008” di cui all’art.1 comma 280 della L.23\12\2005,n266;
− DGR288 dd.16\02\2007”Piano regionale attuativo del piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio
2006‐2008”;
− LR 7\09 Disposizioni in materia di contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie nell'ambito del Servizio
sanitario regionale
[aprile 2011]
Pagina 3
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 4
Sulla scorta di queste considerazioni e delle Linee per la Gestione 2010, le Aziende Sanitarie della Area
Vasta Udinese hanno ritenuto di inserire nel Piano di Contenimento dei Tempi di Attesa, per l’anno 2010,
l’obiettivo di predisporre un documento che identificasse e uniformasse le modalità di prescrizione della
prestazioni specialistiche da parte dei Medici Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta (MMG\PLS) e dei
Medici Specialisti (MS).
Scopo
Il protocollo ha lo scopo di :
− identificare le regole e le modalità per disciplinare gli aspetti principali del percorso di accesso alle
strutture ambulatoriali per le prestazioni programmabili e, in particolare, la richiesta di prestazioni
specialistiche da parte del MMG/PLS, la risposta del MS, le visite e i controlli specialistici periodici;
− disciplinare i rapporti tra i MMG/PLS e MS in occasione del consulto specialistico, per definire la
diagnosi di malattia o di un quadro clinico e\o monitorare la terapia farmacologica e\o l’evoluzione
della malattia;
− superare la frammentarietà dell’erogazione delle prestazioni nell’ambito dell’assistenza
specialistica ambulatoriale.
Campo di applicazione
Il protocollo si applica:
• all’accesso per la prima visita specialistica e gli accertamenti diagnostici programmabili erogati in
regime ambulatoriale su richiesta del MMG/PLS;
• alla richiesta da parte del medico specialista di indagine integrative al fine di rispondere al quesito
clinico del MMG/PLS;
• alla richiesta\prenotazione delle visite e dei controlli specialistici periodici.
I valori ed i principi della relazione tra medico curante e medico specialista sono affrontati dal codice di
deontologia medica (vedi nota 3) e costituiscono una cornice concettuale che comprende gli aspetti
essenziali della buona pratica clinica e della efficienza organizzativa quali l’appropriatezza degli interventi
sanitari, la continuità delle cure, la comunicazione efficace, la standardizzazione delle procedure e da altri,
che sono determinanti nella gestione della malattie croniche, quali il “rapporto di fiducia”, la “presa in
cura” da parte del MMG/PLS e da parte dello specialista.
Nota 3
Secondo il codice di deontologia medica:
“La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del
medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o,quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico”(art.13).
“….Tra medico curante e colleghi operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione
all’ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell’autonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di
collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico‐terapeutica….”(art.59);
“Qualora la complessità del caso clinico o l'interesse del paziente esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche
diagnostiche e/o terapeutiche, il medico curante deve proporre il consulto con altro collega o la consulenza presso idonee
strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la documentazione in suo possesso…..”(art.60);
“Lo specialista o consulente che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e
l’indirizzo terapeutico consigliato”(art.60);
“Il medico deve garantire al cittadino la continuità delle cure…….. Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche alle quali non
sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in
esame….”(art.23).
[aprile 2011]
Pagina 4
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 5
Nella pratica clinica ed assistenziale la relazione tra medico curante e medico specialista si avvale della
“ricetta” e del “referto” come strumenti essenziali del rapporto collaborativo finalizzato a perseguire gli
interessi del paziente.
Una buona compilazione della ricetta, nel suo formato unificato e standardizzato (vedi nota 4), presuppone
che sia compilata con accuratezza riguardo ai requisiti di chiarezza, completezza e correttezza e che la
prestazione specialistica prescritta sia appropriata dal punto di vista clinico e sia effettivamente utile a
prendere decisioni riguardo il caso trattato. Questi aspetti, nella pratica corrente, non sempre vengono
riportati con la dovuta precisione ma, in realtà, costituiscono elementi di garanzia per l'assistito e per lo
stesso medico prescrittore; sono funzionali ad una "positiva" relazione tra colleghi e costituiscono le
informazioni fondamentali che rendono affidabili i dati della ricetta e che permettono il loro utilizzo
all'interno dei sistemi informativi sanitari.
La relazione scritta (referto), predisposta dal medico specialista e da trasmettere al medico curante, riporta
la sintesi dell’attività clinica svolta, la risposta al quesito clinico il programma di cura comprensivo della
terapia, delle visite specialistiche e degli accertamenti di controllo.
La semplificazione dell’accesso alle attività specialistiche, volte a facilitare i percorsi dei cittadini, comporta
un forte impatto sull’organizzazione aziendale che non si esaurisce con la semplificazione delle procedure
di prescrizione e prenotazione, ma richiede una valutazione complessiva di fattibilità che interessi gli aspetti
organizzativi, operativi, logistici, professionali.
Modalità di svolgimento delle attività
Nella pratica clinica il MMG/PLS, nell’ interesse del cittadino e sulla base di una ipotesi di diagnosi/quesito
clinico, chiede una consulenza specialistica per:
• confermare il sospetto diagnostico che non sia possibile chiarire con indagini strumentali e/o di
laboratorio di “primo livello” gestibili dal MMG/PLS;
• completare il percorso diagnostico;
• disporre di ulteriori informazioni cliniche utili a prendere decisioni nella condotta diagnostica o
terapeutica.
Lo specialista con la documentazione a disposizione può avere gli elementi per rispondere al quesito
clinico,qualora, al contrario, ritenga necessarie ulteriori indagini, per assolvere al compito di consulenza,
predispone direttamente le relative richieste utilizzando il ricettario regionale.
All’interno di questa modalità generale si possono individuare i seguenti ambiti:
1. La prima visita specialistica / Accertamenti diagnostici
2. La visita specialistica di controllo
3. Il follow up delle malattia cronica
Nota 4
DECRETO 18 maggio 2004 Applicazione delle disposizioni di cui al comma 2 dell'art. 50 del decreto‐legge
30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente la definizione dei
modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura ottica.
[aprile 2011]
Pagina 5
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 6
1. La prima visita specialistica /Accertamenti diagnostici
Il MMG\PLS invia il paziente al MS per la prima visita specialistica /accertamento diagnostico, utilizzando il
ricettario regionale su cui trascrive:
− la visita specialistica\esame di laboratorio\esami strumentali richiesti;
−
−
−
il quesito clinico e la terapia in atto qualora si tratti di visita specialistica;
la motivazione clinica dei test prescritti qualora si tratti di esami di laboratorio;
l’ipotesi di diagnosi qualora si tratti di esami strumentali.
Nel caso di richiesta di test di laboratorio e di esami strumentali, il MS redige il referto e lo consegna al
paziente.
Nel caso di richiesta di prima visita specialistica, il MS:
• effettua la visita (vedi nota 5);
• prescrive direttamente gli approfondimenti necessari per la risposta al questito clinico, utilizzando il
ricettario del servizio sanitario regionale;
• prenota, quando le condizioni organizzative ed operative lo permettano, direttamente o attraverso
il personale della struttura in cui opera, in particolare, le indagini specialistiche che afferiscono alla
sua disciplina;
• dispone l’eventuale ricovero in regime ordinario o in day hospital di cui informa il medico curante;
• redige, dopo la conclusione dell’iter diagnostico, il referto con il quale risponde al quesito clinico e
che riporta il programma clinico comprensivo della terapia, delle visite specialistiche e degli
accertamenti di controllo.
Queste modalità permettono al medico specialista di avere tutte le informazioni cliniche per rilasciare una
risposta la più possibile completa al quesito clinico e di “chiudere il cerchio” riducendo la frammentazione
delle prestazioni e lo spostamento dei cittadini. Si sottolinea che tali modalità sarebbero ancora più efficaci
se l’organizzazione delle attività specialistiche in regime ambulatoriale prevedesse che il medico,che esegue
la prima visita specialistica, fosse lo stesso che prescrive gli approfondimenti, ne valuta gli esiti e redige il
referto con la risposta al quesito clinico (un unico medico che “apre e chiude il cerchio”).
2. La visita specialistica di controllo
Le visite specialistiche di controllo rivestono nel percorso del paziente ruolo e significato diversi, a seconda
delle condizioni generali del paziente, dell’evoluzione della malattia e del quadro clinico, della responsività
del paziente ai trattamenti farmacologici, della discrezionalità decisionale dello specialista (vedi nota 6).
Nota 5
DGR 531/2006 ‐ Allegato 5 “Codifica della visita: Prima visita e visita successiva: la prima visita è la visita in cui il problema del
paziente viene affrontato per la prima volta ed in cui viene predisposta una documentazione scritta (cartella clinica o scheda);
inoltre sono considerate prime visite quelle effettuate nei confronti di pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino
una fase di riacutizzazione tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva ed un riaggiustamento della terapia.”
Nota 6
DGR 531/2006 ‐ Allegato 5 “La visita successiva o “di controllo” rappresenta la visita in cui un problema già noto viene rivalutato e
la documentazione scritta esistente viene aggiornata o modificata, indipendentemente dal tempo trascorso rispetto alla prima
visita. Nell’ipotesi che un paziente si presenti nell’ambulatorio di un ospedale per la prima visita e nell’ambulatorio di un altro
ospedale per il controllo, queste visite sono entrambe prime visite anche se riguardano lo stesso problema; viceversa se
nell’ambito dello stesso ambulatorio, un paziente viene visitato per lo stesso problema da due medici diversi in tempi diversi,
queste non possono essere considerate entrambe come prime visite (la cartella clinica/scheda è già presente).”
[aprile 2011]
Pagina 6
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 7
Le modalità che disciplinano la visita di controllo devono, inoltre, ispirarsi al “rapporto di consultazione,
collaborazione, e di informazione reciproca, al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico‐
terapeutica”, come previsto dal Codice di deontologia medica.
Questi aspetti determinano da parte dei MS una rilevante variabilità di comportamenti che con difficoltà
possono essere ricondotti a predeterminate fasi temporali (30 giorni), riportate dalla normativa relativa agli
Accordi Collettivi Nazionali della Medicina generale e al contenimento dei tempi d’attesa: lo specialista
prescrive direttamente le prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla consulenza specialistica o ricovero
ospedaliero (vedi nota 7).
Pur ritenendo l’intervallo temporale entro il quale prescrivere i controlli un’indicazione utile a disciplinare le
modalità condivise da adottare da parte dei professionisti, si valuta che non sia in grado di rappresentare
tutte le variabili che concorrono alla decisione del MS di monitorare il decorso clinico del paziente.
Sulla base di queste considerazioni, qualora il MS, dopo la prima visita o alla dimissione ospedaliera, ritenga
necessario valutare per un determinato intervallo di tempo l’evoluzione del quadro clinico e/o della
malattia, la compliance e/o la responsività del paziente alla terapia farmacologica, ecc., prescrive, su
ricettario regionale, le visite specialistiche e le procedure diagnostiche di controllo e le prenota quando le
condizioni organizzative ed operative lo permettono, compresi gli eventuali accertamenti diagnostici
preliminari, in particolare quelli afferenti alla propria branca specialistica.
In questa fase di prima stesura del documento per uniformare la prescrizione delle prestazioni
specialistiche, l’intervallo di tempo entro il quale il MS prescrive e prenota le visite di controllo viene
indicato in 6 mesi, limite che deve essere inteso in modo orientativo, tenendo conto delle necessità e
caratteristiche del paziente e sulla base delle indicazioni della disciplina specialistica di riferimento.
Il MS con il referto informa il MMG/PLS del programma di cura, in particolare, dell’esigenza di monitorare il
paziente e la sua malattia e della prescrizione delle prestazioni specialistiche necessarie.
3. Il follow up delle malattia cronica
Per le patologie croniche di particolare rilevanza clinica che richiedono una valutazione specialistica
programmata periodica è previsto il ricorso al follow up (nota 8).
Lo specialista propone nel referto al MMG/PLS il programma temporale personalizzato dei controlli
(rivalutazione clinica specialistica, accertamenti), di durata non superiore di norma ad un anno. Qualora lo
condivida, il MMG/PLS, riassumendo in carico la responsabilità diagnostica terapeutica del proprio assistito,
effettuerà le relative richieste e prescrizioni utilizzando il ricettario regionale.
Nota 7 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo
nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 ‐ Richiesta di indagini specialistiche, proposte di
ricovero o di cure termali.
DGR 288 dd.16\02\2007, paragrafo 8 Tempi massimi d’attesa: Riguardo le aree oncologica, cardiovascolare e materno‐infantile,
“l’iter diagnostico dal momento del primo accesso dovrà concludersi entra 30 gg., salvo eccezioni legate alla complessità
diagnostica della patologia indagata”.
Nota 8 follow up: serie di visite di controllo e/o di prestazioni diagnostico terapeutiche successive al primo accesso, che si attuano
secondo linee guida preferibilmente validate.
[aprile 2011]
Pagina 7
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 8
Le cose da fare
L’affermazione nel sistema delle attività previste dal protocollo è condizionata dal potenziamento e
dall’implementazione di una serie di sistemi operativi sia sul piano tecnico professionale che sul piano
organizzativo gestionale.
Piano tecnico professionale:
− Ribadire l’esigenza che i MMG/PLS compilino correttamente l’impegnativa per la richiesta di
consulenza specialistica, riportando il quesito\sospetto clinico e la classe di priorità per le
prestazioni per le quali è prevista da RAO regionali o di Area Vasta (AV);
− Aumentare il numero di prestazioni con accesso ordinato per classi di priorità e impegnare sia i
MMG\PLS che gli specialisti nella definizione e applicazione di percorsi diagnostici – terapeutici per
le malattie croniche a maggiore rilevanza clinica.
Piano organizzativo gestionale:
−
−
−
−
Predisporre le condizioni operative ed organizzative per agevolare, da parte dei MS, la prescrizione
e la prenotazione degli accertamenti integrativi per rispondere al quesito clinico (concentrazione
degli ambulatori in piattaforme dedicate, disponibilità di personale di supporto, potenziamento e
manutenzione dei sistemi informatici, adeguamento e maneggevolezza dei sistemi informativi,
informazione efficace ai cittadini riguardo l’organizzazione dell’accessibilità all’offerta delle cure
specialistiche in regime ambulatoriale);
Agevolare per determinate patologie croniche di particolare rilevanza clinica, la fruizione di
prestazioni specialistiche attraverso la definizione e l’istituzione di specifici Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (PAC);
Predisporre un sistema di monitoraggio dell’attività di prescrizione di visite specialistiche e
accertamenti da parte dei MMG/PLS e degli specialisti per avere una analisi delle modalità adottate
dai professionisti, delle più frequenti incongruenze, degli ambiti che registrano maggiori difficoltà,
al fine di intervenire per rimuovere gli ostacoli;
Favorire la realizzazione e il funzionamento di reti collaborative tra MMG/PLS e specialisti,
attraverso l’identificazione di obiettivi comuni da perseguire e la individuazione di strumenti
condivisi di misurazione della adesione alle modalità prescrittive concordate, la realizzazione di
valutazioni cliniche tra pari.
Responsabilità
Medici Medicina Generale:
• prescrivono la prima visita specialistica\accertamento diagnostico, riportando sull’impegnativa il
quesito clinico e la classe di priorità per le prestazioni per le quali è prevista da RAO regionali o di
AV;
• prescrivono i controlli o visite successive indicate dal programma di follow up del medico
specialista, qualora lo condividano.
[aprile 2011]
Pagina 8
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 9
Medico Specialista (ospedaliero e ambulatoriale):
• ai fini della risposta al quesito clinico della prima visita:
− prescrive direttamente gli approfondimenti necessari al fine di completare l’iter diagnostico
riportando sull’impegnativa il quesito clinico e la classe di priorità per le prestazioni per le
quali è prevista da RAO regionali o di AV;
− prenota, quando le condizioni organizzative ed operative lo permettano, direttamente o
attraverso il personale della struttura in cui opera, in particolare, le indagini specialistiche
che afferiscono alla sua disciplina;
− redige, dopo la conclusione dell’iter diagnostico, il referto con il quale risponde al quesito
clinico.
• Per la programmazione delle visite di controllo, se ritenute necessarie, dopo la prima visita,
prescrive gli eventuali accertamenti diagnostici preliminari che si ritengono appropriati e la visita
stessa, orientativamente entro i 6 mesi successivi;
Direttore Medico di Presidio Ospedaliero, attraverso i direttori dei dipartimenti e delle strutture,
sovraintende e monitora che le modalità di semplificazione delle prescrizioni previste dal protocollo
vengano adottate dai medici specialisti.
Direttore di Distretto, attraverso l’Ufficio distrettuale per la Medicina generale (UDMG), sovraintende e
monitora che le modalità di semplificazione delle prescrizioni previste dal protocollo vengano diffuse ai
Medici di medicina generale e adottate.
Distribuzione
Il protocollo viene distribuito per posta elettronica e per posta ordinaria a tutti i professionisti coinvolti e
illustrato a rapresentanti di questi in occasione di specifici incontri.
Indicatori e monitoraggio
La valutazione dell’applicazione dei contenuti del presente documento nella pratica clinica ed assistenziale
viene effettuata contestualmente all’attività di monitoraggio della concordanza della prescrizione delle
prestazioni di primo accesso che in Area Vasta sono state “prioritarizzate” (visite cardiologica, oculistica,
neurologica, pneumologica, urologica e di chirurgia vascolare, esofagogastroduodenoscopia, colonscopia,
ecografia dell’addome, ecocolordoppler dei tronchi sovraortici e dei vasi periferici, RMN encefalo, tronco
encefalico e colonna vertebrale – contenuto endocanalare).
Indicatore =
[aprile 2011]
N° di ricette che riportano il quesito clinico,
l’indicazione del criterio di priorità
N° complessivo di ricette campionate della
prestazione oggetto della verifica
Pagina 9
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 3 “Alto Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 4 “Medio Friuli”
Azienda per i Servizi Sanitari nr. 5 “Bassa Friulana”
Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
Pagina 10
Per quanto riguarda la prescrizione di visite di controllo, vengono individuate le branche specialistiche
oggetto di monitoraggio e, selezionando le prescrizioni nell’arco di una settimana / indice, si procede alla
verifica del grado di adesione alle indicazioni riportate dal presente documento.
Indicatore =
N° di ricette per visita di controllo prescritte da MS
N° complessivo di ricette per visita di controllo
Si ritiene di integrare tali indicatori con la valutazione di ulteriori informazioni raccolte dai sistemi
informativi gestionali regionali.
Sulla base delle verifiche effettuate e delle indicazioni da parte degli organismi di coordinamento tra
Ospedale e Medici di Medicina Generale, il testo verrà aggiornato.
Riferimenti normativi
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
DECRETO LEGISLATIVO 229/99 "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi
dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n° 419";
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo
collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 ‐ Richiesta di indagini
specialistiche, proposte di ricovero o di cure termali;
LEGGE N. 326/2003 CONVERSIONE IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO‐LEGGE 30 SETTEMBRE 2003,
N. 269, RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER FAVORIRE LO SVILUPPO E PER LA CORREZIONE DELL'ANDAMENTO
DEI CONTI PUBBLICI, Articolo 50 ‐ Disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di
appropriatezza delle prescrizioni sanitarie;
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON MEDICI DI MEDICINA GENARALE AI
SENSI DELL’ART.8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni,quadriennio normativo
2006 ‐ 2009,biennio economico2006 – 2007;
“Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa 2006‐2008” di cui all’art.1 comma 280 della
L.23\12\2005,n266;
DGR 288 dd.16\02\2007”Piano regionale attuativo del piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il
triennio 2006‐2008”;
LR 7\09 Disposizioni in materia di contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie nell'ambito del
Servizio sanitario regionale ;
DECRETO 18 maggio 2004 Applicazione delle disposizioni di cui al comma 2 dell'art. 50 del decreto‐legge 30
settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente la
definizione dei modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura ottica;
Circ. ministeriale 9 dicembre 1998 prot. n.100/SCPS/16.14060 “Visita specialistica – quesito”.
DGR 531 del 17.03.2006 “DM 22/07/1996 . Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’
ambito del Servizio Sanitario Nazionale . Approvazione del tariffario regionale per le prestazioni specialistiche
ambulatoriali , ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio”.
DGR 2643 del 26.11.2009 Linee per la gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2010
DGR 2384 del 25.11.2010 Linee per la gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2011
[aprile 2011]
Pagina 10