E.I.O.M
INSTITUTE FOR OSTEOPATHIC MEDICINE
SCUOLA DI OSTEOPATIA DI PADOVA
TITOLO DELLA TESI
Il trattamento osteopatico nelle allergie alimentari
Tesi in osteopatia
Relatore
Presentata da
Anna Lisa Tirelli (D.O. M.R.O. I.)
Massimo Tranchina
Correlatore
Dott. Alberto Battistini (Pediatra)
Anno Accademico 2002/2003
PREMESSA
III CAPITOLO 1 – Le allergie alimentari
IV Storia e definizione ....................................................................................................................... IV Cos’è l’allergia alimentare
IV Distinzione tra allergie ed intolleranze alimentari
V Allergia alimentare ........................................................................................................................ VI Frequenza
VI Alimenti responsabili
VI Meccanismi di sensibilizzazione
VIII Aspetti Clinici ............................................................................................................................... IX Sindromi allergiche IgE-mediate
IX Sindromi allergiche alimentari non IgE-mediate
X Diagnostica.................................................................................................................................... XI I test allergologici
XII Trattamento allopatico ............................................................................................................ XXIV Storia naturale
XXV Prevenzione
XXVI Terapia Farmacologica
XXVII Bibliografia ............................................................................................................................ XXVII CAPITOLO 4 - Obiettivi Materiali e Metodi
XXX Campione dei pazienti e schede anamnesiche ..........................................................................XXX CAPITOLO 5 - Diagnosi e terapia osteopatica
XLII Sintesi delle sintomatologie piu’ frequenti riscontrate all’inizio della ricerca ......................... XLII Le disfunzioni osteopatiche piu’ comuni riscontrate all’anamnesi .......................................... XLIII A livello cranio-sacro
XLIII A livello viscerale
XLIII Abbiamo riscontrato a livello neurovegetativo le seguenti disfunzioni osteopatiche
XLIII I trattamenti osteopatici ............................................................................................................ XLIV Riequilibrio neurovegetativo e cranio-sacrale
XLV CAPITOLO 6 - Verifiche e conclusioni
XLVIII Sintomatologie riscontrate alla fine dei trattamenti .............................................................. XLVIII Considerazioni
XLIX Variazioni IgE alimenti per classi e per singolo paziente ............................................................... L Commento agli esami in vitro:
LVI Istogrammi finali per gli alimenti piu’comunemente riscontrati pre e post Rast per differenza di
classi allergiche ......................................................................................................................... LVII Commento per classe di allergie per singolo alimento
LVIII Conclusioni Osteopatiche: ..........................................................................................................LIX II
PREMESSA
L’osteopatia è una terapia manuale che mira al riequilibrio globale del corpo, trattando le
restrizioni di mobilità del corpo al fine di stimolare le capacità di adattamento e di difesa del nostro
organismo.
L’osteopata ha nelle proprie mani il suo strumento diagnostico e terapeutico: attraverso la
sensibilità delle mani valuta e tratta le diverse strutture del corpo, alla ricerca della restrizione di
mobilità primaria: “Il movimento è vita” afferma Still fondatore dell’osteopatia e nella ricerca di
tutto ciò che può bloccare il movimento, il terapeuta indaga la totalità dei tessuti corporei, dalla
struttura [ossa, legamenti, articolazioni, fasce, muscoli], ai visceri [fegato, stomaco , polmoni ecc.]
fino ad arrivare al sistema profondo Cranio-Sacrale.
Si può definire una disciplina olistica in quanto valuta la persona nella sua globalità, nella sua
interezza e soprattutto nella sua funzionalità, nella sua fisiologia, nel suo “essere” viva.
Si può definire una disciplina energetica in quanto non si preoccupa di togliere solo il sintomo
ma piuttosto di ridare all’organismo le sue capacità di reazione e di autoguarigione, agendo sulle
sue potenzialità immunitarie e di adattamento posturale, cercando di liberare e ridare energia
all’intero sistema ed è proprio su questi principi che ho sviluppato questo lavoro di esperienza sul
campo, di ricerca bibliografica e di assemblaggio. La ricerca bibliografica è stata effettuata
soprattutto con internet, ma anche nei testi messi a disposizione dal dott. Battistini Alberto e dalla
Dott.ssa Lalatta Stefania, Pediatri e soprattutto amici di vecchia data e di grande cuore che operano
nella provincia di Bologna e che si sono sempre resi disponibili alle mie incessanti richieste senza
mai dare segni di insofferenza per un lavoro lungo (sette mesi) e faticoso.
In più vorrei sottolineare l’aiuto datomi dalla Dott.ssa Zappi che mi ha procurato alcuni dei suoi
piccoli pazienti senza essere a conoscenza di principi e tecniche osteopatiche ma accordandomi
fiducia sul lavoro da svolgere.
Non è stato sicuramente facile assemblare un lavoro che ha coinvolto un argomento cosi'
difficile e complesso nella risoluzione sintomatologica .
Se sono riuscito, perlomeno a portare a termine la tesi, lo devo principalmente alla mia
infaticabile relatrice Anna Lisa Tirelli che mi ha sempre dato fiducia e morale in ogni momento
difficile e non del percorso fatto con questi bambini.
Un profondo ringraziamento anche alla mia tutor professionale dott.ssa Sandra Natalini che mi
ha dato la possibilità di usufruire del suo ambulatorio e della sua esperienza con i bambini che
quotidianamente tratta in ambito odontoiatrico e ortodontico.
Un’ ultima nota: gli studi trovati sono tutti di carattere medico-pediatrico mentre quelli
osteopatici sono stati tutti da me applicati con la supervisione e l'aiuto della mia esperta relatrice.
III
CAPITOLO 1 – Le allergie alimentari
Storia e definizione
Già nell'antichità medici come Ippocrate (460-370 A.C.) e Galeno (131-210 D.C.) curavano
l'allergia alimentare essi avevano gia’ osservato che l’ingestione di latte vaccino puo’ provocare
turbe gastriche, orticaria e cefalea. Lucrezio affermava “quello che per un individuo è cibo, puo’
essere per un altro veleno”.
Attualmente il problema ha una maggiore rilevanza anche a causa della progressiva diminuzione
degli allattati al seno e l'inizio parallelo delle produzioni di latte animale per l'alimentazione del
bambino. Le prime documentazioni di allergia si riferiscono ai primi decenni di questo secolo
relativamente alle proteine del latte e dell'uovo; successivamente sono state dimostrate allergie ed
intolleranze ai più svariati alimenti. Le manifestazioni di allergia e intolleranza agli alimenti sono
state osservate con maggiore frequenza nei paesi a più elevato tenore di vita in conseguenza al
maggiore uso di alimenti di produzione industriale. I fattori scatenanti sono rappresentati nella
maggior parte dei casi da alimenti ma spesso è in gioco un'allergia agli acari della polvere. Le
manifestazioni cliniche fanno il loro esordio verso il terzo mese di vita con eritema roseo,
pruriginoso che assumerà poi un aspetto eczematoso con fissurazioni superficiali e formazione di
croste. L'eczema inizia dal cuoio capelluto (crosta lattea) e dalle guance per poi estendersi alle
superfici flessorie dei polsi e gomiti, ai genitali, a mani e piedi.
Sondaggi dimostrano che circa il 20% della popolazione adulta crede di avere allergie
alimentari; quando si compiono valutazioni e diagnosi più approfondite si scopre che in realtà solo
l’1-2% è veramente allergico. I bambini sono più predisposti rispetto agli adulti avendo un sistema
immunitario non ancora completamente sviluppato.
Cos’è l’allergia alimentare
L’allergia alimentare è una reazione del sistema immunitario nei confronti di un alimento o di un
suo componente. Altre risposte negative all’assunzione di alimenti, che non coinvolgono il sistema
immunitario, si definiscono intolleranze alimentari e comprendono sia forme di avvelenamento, sia
carenze enzimatiche, come quelle ad esempio che coinvolgono il lattosio (lo zucchero del latte).
Una reazione allergica, per essere tale, deve avere tre requisiti essenziali:
•
•
•
Contatto con l’allergene presente nell’alimento (reazioni provocate da una sostanza, di
solito una proteina)
Aumento del livello di Immunoglobuline E (IgE), anticorpi, prodotti dal sistema
immunitario, in risposta a un agente estraneo
Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile (cellule del sangue) che rilasciano
istamina o altre sostanze quando entrano in contatto con le IgE, provocando i sintomi
dell’allergia.
Quando il sistema immunitario riconosce la presenza di un allergene in un alimento produce
anticorpi in risposta all’agente estraneo. Contemporaneamente l’organismo manifesta sintomi quali:
ingrossamento delle labbra, crampi allo stomaco, vomito, diarrea, orticaria, eruzioni cutanee o
eczemi, raffreddore e problemi respiratori. Un tipo di reazione più seria, ma anche molto più rara, è
lo shock anafilattico, che può essere letale e richiede cure mediche immediate.
Le reazioni allergiche sono rare ma in teoria tutti gli alimenti, e in particolare tutte le proteine,
possono causarle. Il CODEX ALIMENTARIUS e molte altre istituzioni pubbliche hanno redatto
liste degli alimenti che più frequentemente causano reazioni allergiche, nelle quali figurano:
IV
arachidi, cereali che contengono il glutine (avena, frumento, orzo, segale), crostacei, uova, pesce,
soia, latte, noci, sesamo, sedano e alcuni frutti della famiglia delle prunoidee (prugne, albicocche,
ciliegie, pesche). L’ILSI (International Life Sciences Institute) ha inoltre pubblicato un documento
che stabilisce i criteri per giudicare l’allergenicità di un alimento.
Distinzione tra allergie ed intolleranze alimentari
L'allergia alimentare rappresenta l'effetto che hanno sul nostro organismo le sostanze contenute
nei cibi che fanno parte della nostra dieta abituale, compresi quegli alimenti che assumiamo
occasionalmente. Parlare di allergia significa parlare di una sintomatologia scatenata entro pochi
minuti dall'assunzione di un determinato alimento o gruppo di alimenti (da 2-3 minuti a 30-120
minuti), che mette in azione il nostro sistema immunitario. L'allergia alimentare è mediata
immunologicamente e i sintomi sono scatenati dall'assunzione anche di piccole quantità
dell'alimento responsabile.
L'Intolleranza alimentare invece agisce in relazione alla quantità di alimenti non tollerati ingeriti,
tale fenomeno determina l'insorgere di sintomi spesso sovrapponibili a quelli delle allergie, ma che
se ne differenziano in quanto non interessano il sistema immunitario.
Per migliorare il gusto, l'aspetto e la conservazione dei cibi, questi vengono addizionati con
sostanze particolari (conservanti, coloranti, antiossidanti, sapidificanti). Le sostanze aggiunte
(additivi), come pure gli alimenti stessi possono essere causa di manifestazioni a carico sia degli
organi interni, per esempio a livello dell'intestino ed anche all'esterno a carico della pelle. Gli eventi
organici che accadono a seguito all'ingestione di cibi vengono generalmente definiti con il termine
di "reazioni avverse agli alimenti" e comprendono tutti quegli effetti indesiderati che vengono
determinati dall'assunzione di cibi, con additivi e/o contaminanti. L'intolleranza alimentare è
sempre legata alla quantità di alimento assunto, quindi dose-dipendente ed è determinata da
particolari molecole che sono farmacologicamente attive e che sono presenti negli alimenti, oppure
da disfunzioni dell'apparato digerente da un disturbo della digestione o delle catene enzimatiche
devolute all'assorbimento attivo dei principali costituenti alimentari. Negli ultimi decenni (circa
dal 1940) queste reazioni sono divenute via via più frequenti, anche perché molte sono state le
variazioni che si sono verificate nell'ambito delle abitudini alimentari, con particolare riguardo nel
nostro mondo occidentale. Uno dei cambiamenti che assumono maggiore importanza è
rappresentato dalla minore incidenza della frequenza dell'allattamento al seno materno: infatti
sostituire il latte materno con altro latte di origine animale o vegetale, proprio perché nei primi mesi
di vita l'apparato gastroenterico del neonato non ha ancora raggiunto la sua piena maturità
funzionale, può creare le premesse per una sensibilizzazione nei confronti di antigeni alimentari.
Inoltre l'uso indiscriminato di insetticidi, diserbanti e fitofarmaci impiegati nella coltivazione di
prodotti alimentari, spesso provoca reazioni organiche spiacevoli. Un uso eccessivo di additivi
alimentari o mangiare quantità esagerate di cibi esotici, contro i quali il nostro organismo non ha
potuto sviluppare eventuali meccanismi di difesa, può certamente peggiorare ulteriormente la
situazione. Oggi possono essere fatte analisi chimiche piuttosto sofisticate degli alimenti che,
insieme ad una maggiore conoscenza dell'apparato gastrointestinale e a metodiche diagnostiche
specifiche nella pratica clinica, permettono di fare una maggiore chiarezza sui meccanismi che sono
alla base delle reazioni avverse ai cibi.
Gli alimenti contengono un elevato numero di molecole con potere di antigeni (oltre 6000), ma
fortunatamente solo in alcuni individui queste inducono una sensibilizzazione.
In condizioni normali il sistema immunitario associato alle mucose, l'acidità del succo gastrico, gli
enzimi del pancreas e dell'intestino, la motilità intestinale e la flora batterica enterica evitano che
molecole alimentari immunologicamente attive attraversino la parete intestinale, oltrepassino il
fegato ed entrino in circolo.
V
Allergia alimentare
Gli alimenti possono produrre fondamentalmente due tipi di reazioni da ipersensibilità:
(a)
Reazioni allergiche propriamente dette (“food allergy” degli autori anglo
sassoni), sempre dovute a meccanismi immunologici e generalmente dose
indipendenti (v. Tab. 16).
(b)
Reazioni pseudo-allergiche (PAR = Pseudo-Allergic Reactions degli autori
anglosassoni) o da intolleranza, spesso dose-dipendenti, in cui risultano
sempre operanti meccanismi extra-immunologici. Ad esempio, rientrano
nelle PAR le sindromi reattive da additivi alimentari.
Tab. 1. Reazioni allergiche da alimenti.
¥ IgE-mediate, di tipo I
¥
-
Non IgE-mediate:
di tipo I, dovute a IgG-STS
di tipo III, complemento-mediate
di tipo IV, cellulo-mediate (reazione al glutine nel morbo celiaco)
Per quanto concerne le vere e proprie reazioni allergiche da alimenti, si possono distinguere, dal
punto di vista patogenetico, reazioni IgE-mediate,dovute a formazione di anticorpi specifici di tipo
reaginico nei confronti di un allergene alimentare, ovvero reazioni non IgE-mediate. Queste ultime
possono essere determinate, almeno teoricamente, da anticorpi specifici della classe IgG ad attività
simil-reaginica, ma con potere sensibilizzante di breve durata (IgG STS = IgG - Short Term
Sensitizing), ovvero può trattarsi di reazioni di tipo III, da immunocomplessi, anche di tipo IgE,
mediate dal complemento, con formazione di anafilotossine (C3a, C4a, C5a), che sono in grado di
produrre attivazione mastocitaria e liberazione di mediatori chimici; inoltre, anche nell'allergia
alimentare possono risultare operanti immunoreazioni di tipo IV, cellulo-mediate, di cui un
esempio costituito dalla reazione al glutine nel morbo celiaco.
Appare indubbio, comunque, che la maggior parte delle reazioni allergiche da alimenti sia
dovuta ad immunoreazioni di tipo 1, IgE-mediate.
Frequenza
La frequenza dell'allergia alimentare propriamente detta è notevolmente elevata nell'età infantile
(1-5% nel primo anno di vita, soprattutto per allergia alle proteine del latte vaccino, 6-8% sotto i 3
anni), ma diminuisce poi nettamente nell'adolescenza e nell'età adulta (1-2%); molto spesso, infatti,
si osserva la risoluzione spontanea delle sindromi da allergia alimentare dopo il secondo anno di
vita. La frequenza delle reazioni avverse agli alimenti è comunque molto più alta quando si
considerino anche le reazioni da intolleranza (ad esempio, molte delle sindromi cliniche da latte
vaccino sono sostenute da meccanismi extra-immunologici, come un deficit di lattasi).
Alimenti responsabili
In merito agli alimenti responsabili, non si può escludere, almeno in teoria, che qualsiasi
alimento possa produrre una sensibilizzazione di tipo allergico. In pratica, comunque, gli alimenti
VI
più frequentemente responsabili sono rappresentati dal latte vaccino, dall'uovo, da numerosi
vegetali e da alcuni tipi di pesce.
Sebbene gli allergeni siano di natura proteica, non tutte le proteine sono allergeniche, per
esempio la carne di manzo che contiene moltissime proteine è poco implicata nelle patologie di
natura allergica. Ogni alimento quindi è potenzialmente in grado di indurre reazioni allergiche.
Tra gli allergeni si possono distinguere quelli stabili (più attivi) i quali meglio resistono alla
cottura, come per esempio la Beta-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina del bianco d’uovo, gli
allergeni del merluzzo e delle arachidi e gli allergeni labili al calore. Esempi di questi ultimi sono
gli allergeni vegetali.
Tabella n° 2
Gli allergeni alimentari vengono distinti in:
allergeni alimentari
completi
Agenti in grado di indurre una sensibilizzazione IgE-medita, di legarsi alle IgE specifiche e
di dar luogo a vere e proprie reazioni IgE-mediate (parvalbumina del pesce e
l’ovoalbumina)
"non sensitizing elicitors"
Agenti in grado di legarsi mediante un fenomeno di cross-reattività a IgE specifiche
preformate e di reagire con esse, dando luogo a manifestazioni cliniche (allergeni vegetali
che cross-reagiscono con le IgE dei pollini.)
"non elicitors"
Agenti in grado di legarsi per cross-reattività a IgE specifiche preformate, senza dar luogo
a manifestazioni cliniche IgE-mediate.
Tabella n° 3: Allergie alimentari in relazione alle abitudini alimentari nei vari paesi:
Paesi scandinavi
l’allergia al pesce
Stati Uniti
allergia alle arachidi
Paesi mediterranei
crostacei e molluschi
Portogallo
Lumache
Svizzera tedesca
Sedano
Italia
mela, pesca, kiwi, noci, arachidi; verdure:
pomodoro e sedano.
Al momento attuale, purtroppo, risultano ancora molto lacunose le conoscenze sui determinanti
antigenici dei vari alimenti (più sicuramente identificati sono quelli del latte, dell'albume d'uovo,
del merluzzo e dei crostacei:). In linea di massima si ritiene che gli allergeni termostabili, resistenti
alla cottura dei cibi, siano da considerare “allergeni maggiori”. Negli ultimi decenni è stata
segnalata una possibile cross-reattività tra pollini ed alimenti vegetali, per cui pazienti pollinosici
vanno non di rado incontro a manifestazioni cliniche di allergia alimentare (sindrome allergica
orale, in particolare).
VII
Tabella n° 4: Cross-reattività
Reattività crociate (cross-reazioni) tra allergeni inalanti ed alimentari
Betulla
Mela, pera, pesca, albicocca,prugna, ciliegia, banana, noce, nocciola, sedano, finocchio, carota.
Nocciolo
Mela, pesca, ciliegia, carota, limone
Parietaria
Gelso, basilico, ciliegia, melone
Graminacee
Pomodoro, melone, anguria, arancia, kiwi, frumento
Composite
Sedano, mela, melone, anguria
Ambrosie
Melone, banana
Acari
Gamberetti, lumache
Meccanismi di sensibilizzazione
Per quanto riguarda i meccanismi di sensibilizzazione, risulta dimostrato che in condizioni
normali la digestione enzimatica degrada quasi completamente le proteine alimentari in frammenti
non antigenici. Infatti, le proteine alimentari vengono degradate dall'acido cloridrico in peptoni, che
sono poi sottoposti all'azione degli enzimi intestinali e pancreatici; alla fase intraluminale segue un
ulteriore processo di membrana, a livello dei microvilli intestinali, ad opera degli enzimi pancreatici
adsorbiti e delle peptidasi intestinali secrete. Questo ulteriore processo digestivo porta alla
formazione di oligopeptidi (con 2-6 aminoacidi residui), che vengono poi idrolizzati ad aminoacidi
dalla digestione lisosomiale intracellulare.
Anche meccanismi immunologici, rappresentati dalle IgA secretorie, che costituiscono una
“vernice protettiva” a livello della superficie dell'epitelio, contribuiscono a creare quella barriera
intestinale che in condizioni normali impedisce il passaggio di molecole antigeniche.
Alcune molecole antigeniche, anche di grande peso molecolare, riescono comunque
a superare intatte l'epitelio intestinale, passando attraverso gli enterociti, mediante processi di
esocitosi o pinocitosi, ovvero negli interstizi tra gli stessi enterociti, per un processo di
"perassorbimento".
Le molecole antigeniche che sono riuscite a superare la mucosa possono immettersi direttamente
nel sistema portale, arrivando al fegato ed essendo degradate dal sistema di Kupffer, ovvero
possono legarsi nella sottomucosa ad IgA specifiche monomeriche, giungendo nel sangue portale
sotto forma di immunocomplessi antigene-IgA, che vengono poi distrutti dalle cellule di Kupffer.
La formazione di complessi antigeni alimentari-IgA appare, in condizioni nomali, estremamente
importante per l'induzione di uno stato di “tolleranza specifica a bassa zona” nei riguardi
dell'allergene alimentare.
Malgrado tutti questi meccanismi difensivi, in alcuni casi le molecole antigeniche di un alimento
possono raggiungere le cellule immunocompetenti nella sottomucosa, nei follicoli linfatici, nella
milza, nei linfonodi ed in circolo, dando luogo a risposte immuni, che possono risultare IgEmediate ovvero non IgE -mediate.
Varie ipotesi possono essere formulate per spiegare il superamento dei vari meccanismi difensivi
da parte degli allergeni alimentari, con conseguente produzione di una risposta immunitaria:
Aumentato passaggio di molecole antigeniche intatte, quale può verificarsi nella prima infanzia
a causa dell'immaturità delle cellule epiteliali, o in qualsiasi età per alterazioni della mucosa
intestinale di natura diversa:
- lesioni dagli enterociti (ad opera di tossine o di virus),
- diminuzione delle mucoproteine e della relativa pellicola protettiva sulla superficie dell'epitelio
VIII
(ad esempio, in seguito a proliferazione batterica nell'intestino tenue o a somministrazione di
antiflogistici non steroidei),
- fenomeni di vasodilatazione locale (dovuti, ad esempio, ad ingestione di alcolici o di lassativi ad
azione irritante).
Tra le altre cause di incrementato passaggio di grosse molecole antigeniche alimentari, deve essere
ricordato un deficit di IgA e di IgA secretorie (sIgA), come dimostrato da numerose indagini
cliniche e sperimentali per la mancanza della formazione dei complessi che impedirebbero
l’assosrbimento e la sensibilizzazione.
Diminuita depurazione dei complessi antigeni alimentari-IgA, per alterazione della fagocitosi o
per deficit del sistema complementare (ad esempio, per deficit di C2, che riveste notevole
importanza nei processi di opsonizzazione cioè nel processo che crea il legame che deve formarsi
fra l’anticorpo e l’antigene) .
Rottura della “tolleranza a bassa zona” nei confronti di un antigene alimentare, che può
verificarsi, in via di ipotesi, per variazioni nella concentrazione dell'antigene e, soprattutto, nel
contatto incostante dell'antigene alimentare con le cellule immunocompetenti, oppure per
scavalcamento (by-pass) della tolleranza in seguito a modificazioni molecolari dell'antigene, ad
ingestione di antigeni alimentari cross-reattivi o a stimolazione ad opera di sostanze solubili ad
attività potenziante la risposta allergica.
Aspetti Clinici
Gli aspetti clinici dell'allergia alimentare appaiono caratterizzati dall'estrema varietà dei quadri
sintomatologici. Se è vero, infatti, che nella maggior parte dei casi predominano i sintomi a carico
dell'apparato gastro-enterico, è pur vero che frequentemente si osservano manifestazioni a carico
della cute e/o dell'apparato respiratorio, mentre più di rado sono coinvolti altri organi o apparati e
fortunatamente eccezionali sono i casi di reazioni sistemiche, anche a tipo di shock allergico.
E’ possibile distinguere due gruppi di disordini, quelli IgE-mediati e quelli non IgE-mediati:
Sindromi allergiche IgE-mediate
Insorgono in soggetti di tutte le età, generalmente a breve intervallo di tempo dall'ingestione
dell'allergene alimentare. Sono di tipo intestinale o extraintestinale:
Sindrome allergica orale
Si manifesta, in seguito al contatto con l’allergene nell’orofaringe, con edema delle labbra e
fenomeni irritativi a carico del cavo orale, che a volte però si associano ad edema della glottide. A
volte questi sintomi precedono altre manifestazioni allergiche.
Gastropatia acuta
E’ caratterizzata da dolori addominali, nausea, vomito, diarrea o la combinazioni di queste in
seguito all’ingestione dell’allergene.
Manifestazioni extraintestinali
Dermatite atopica
Questa è forse la la più tipica manifestazione di allergia alimentare. Anche se probabilmente i
soggetti con questa patologia hanno peculiarità cutanee che li rendono esposti a manifestazioni
cliniche anche indipendentemente da fattori allergici esistono molte evidenze della relazione fra
questa patologia e meccanismi allergici.
IX
Clinicamente l’espressione più tipica è l’eritema cutaneo con microvescicole, essudazione e
croste e con ispessimento dello strato corneo e lichenificazione. Il prurito è sempre presente, a volte
con intensità notevole.
La sede delle lesioni è tipica e varia con l’età del bambino.
Un’alta percentuale di bambini con dermatite atopica guarisce spontaneamente con tempo (2/3
entro il primo anno ed ¼ entro i 4-5 anni).
Orticaria ed angioedema
Di solito si manifesta nel bambino più grandicello. Esistono varie forme cliniche, quella tipica è
caratterizzata da un ponfo bianco circondato da eritema. Se sono interessati anche gli strati profondi
del derma si parla di angioedema.
Le cause dell’orticaria sono diverse, a volte non sono individuabili; le forme chiaramente allergiche
sono nell’infanzia sostanzialmente poche.
Anche il decorso clinico è imprevedibile con forme che si esauriscono con l’esordio ad altre con
carattere cronico (diversi mesi). A volte le manifestazioni orticariodi precedono quelle sistemiche
dell’anafilassi.
Manifestazioni respiratorie
Rinite
Le forme legate ad allergia alimentare sono spesso associate a Dermatite Atopica e si hanno nei
primi due anni per sensibilizzazione al latte vaccino. I sintomi sono quelli classici con rinorrea
sierosa che determina ostruzione nasale e prurito. Gli starnuti sono frequenti specialmente al
mattino dopo il risveglio.
Asma bronchiale
Come per la rinite allergica raramente l’asma è dovuta ad allergia alimentare e spesso in questi
casi si associa a Dermatite Atopica.
La sintomatologia tipica è caratterizzata da respiro sibilante con espirio prolungato e tosse.
Polmonite ricorrente (Sindrome di Heiner)
Si tratta di rari casi con emosiderosi polmonare (reazione del polmone in seguito a
sanguinamenti negli alveoli) in cui esiste una relazione con l’allergia lle proteine del latte in
associazione ad altri sintomi allergici ed a difficoltà nella crescita. La dieta senza questo alimento
risolve in genere il quadro.
Anafilassi sistemica (Shock allergico)
In seguito all’assunzione dell’alimento verso cui l’individuo è sensibilizzato si presenta un
quadro clinico caratterizzato da pallore, ioptonia a volte accompagnati da vomito e spesso da
angioedema. Nel primo anno di vita la causa più frequente è il latte vaccino mentre nelle età
successive si osserva più spesso con pesce ed uovo. Si tratta di quadri clinici gravi e potenzialmente
letali per l’individuo in assenza di un trattamento adeguato e tempestivo.
Sindromi allergiche alimentari non IgE-mediate
Si osservano prevalentemente nell'infanzia e che spesso scompaiono con l'età, sono
caratterizzati, più che da una gastro-enteropatia acuta (che sussiste quasi esclusivamente nelle
forme prodotte da ipersensibilità al latte), da una gastro-enteropatia cronica (con diarrea modesta ed
intermittente, malassorbimento, presenza di sangue occulto nelle feci) spesso dovuta ad allergia al
latte vaccino, da varie manifestazioni cutanee e, forse, da manifestazioni vascolari (vasculiti), renali
(sindromi nefrosiche) osteo-articolari (idrartro).
X
Ben nota è, inoltre, una sindrome a carattere generale, la cosiddetta sindrome tensione-fatica;
piuttosto discussa, invece, risulta la possibilità che alcune forme di cefalea e di emicrania rientrino
nell'ambito delle manifestazioni cliniche dell'allergia alimentare.
Altri quadri clinici su cui non c’è accordo rispetto ad una origine allergica sono: i disturbi del sonno
nel primo anno di vita, sindrome iperattiva, stomatite afosa ricorrente, Morbo di
Crohn, colite ulcerosa, enuresi, periostiti recidivanti.
Proprio per questo suo polimorfismo, e talora per l'induzione di quadri clinici del tutto anomali,
spesso erroneamente attribuiti ad altre cause, l'allergia alimentare è stata considerata “la grande
simulatrice”. Ad esempio, recentemente è stata descritta, ed associata all'allergia alimentare, la
cosiddetta PIMS (PsycAological, Irritable Bowel, Migraine Syndrome), caratterizzata da
depressione psichica, diarrea alternata a stipsi, emicrania, astenia, malessere generale.
Una forma clinica particolare è costituita dalla cosiddetta enteropatia da glutine (morbo celiaco o
sprue non tropicale), molto frequentemente associata alla presenza degli antigeni B8 e Dw3 del
sistema maggiore di istocompatibilità, dovuta ad ipersensibilità alla glindina, componente alcoolsolubile del glutine, il cui quadro sintomatologici è dominato da una gravissima sindrome da
malassorbimento, che può condurre ad uno stato di estrema denutrizione; i reperti bioptici della
mucosa digiunale mostrano una mucosa piatta, con atrofia dei villi, che avvalora l'ipotesi
dell'intervento di meccanismi immunologici di tipo cellulo-mediato. Nel siero si riscontrano
frequentemente anticorpi anti-gliadina (in particolare, IgA ed IgG specifiche per la subunità alfa
della gliadina).
Diagnostica
La diagnostica dell'allergia alimentare presenta alcuni aspetti particolari, correlati da un lato alla
notevole frequenza di reazioni avverse ad alimenti a patogenesi extra-immunologica e dall'altro alla
deficiente caratterizzazione degli allergeni alimentari impiegati per i tests diagnostici.
Un'anamnesi ben condotta fornisce elementi di sospetto molto indicativi in alcuni casi, ad
esempio nella sindrome allergica orale, che si manifesta entro pochi minuti dall'ingestione di un
alimento, mentre in molti altri casi, soprattutto quando vi sia un lungo intervallo di tempo tra
l'assunzione di un alimento e la comparsa delle manifestazioni cliniche, i dati ricavati dall'anamnesi
risultano assai scarsi e poco orientativi.
D'altra parte, i tests cutanei ed i tests sierologici per la ricerca di IgE specifiche risentono della
scarsa qualità degli estratti allergenici per uso diagnostico (in uno stesso soggetto, infatti, possono
risultare negativi i tests cutanei con l'estratto commerciale e, viceversa, positivi quelli eseguiti con
alimenti freschi, ovvero possono essere positivi soltanto i tests sierologici per l'individuazione di
IgE specifiche). In un discreto numero di casi, inoltre, si possono rilevare, sia con i tests cutanei che
con i tests sierologici, false negatività o false positività; in altri casi, invece, si riscontrano
positività, soprattutto dei tests sierologici per la ricerca di IgG specifiche, per alimenti di uso
comune, assolutamente ben tollerati dal paziente. E’ allora spesso necessario ricorrere a diete di
eliminazione, che debbono essere condotte con l'impiego di criteri obiettivi di valutazione (ad
esempio, confronto di uno score clinico ottenuto in due settimane a dieta libera con uno score
clinico ottenuto durante le settimane in cui il paziente viene sottoposto a dieta di eliminazione). Se
con le diete di eliminazione sono stati conseguiti miglioramenti clinici significativi, possono essere
reintrodotti nella dieta altri alimenti, uno per volta, in modo da giungere all'identificazione
dell'alimento responsabile
Quando le diete di eliminazione abbiano determinato la scomparsa del quadro clinico, o almeno
un suo notevole miglioramento, e se non vi siano precedenti anamnestici di particolare gravità
(shock allergico, edema della glottide), è possibile, per una precisa individuazione dell'alimento
responsabile, passare a tests di scatenamento, che andrebbero eseguiti in doppio cieco, in ambiente
ospedaliero e con un'osservazione protratta per almeno 24 ore. Va rilevato che le diete di
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eliminazione ed i tests di scatenamento non forniscono alcuna informazione sui meccanismi
patogenetici, immunologici o extra-immunologici, della sindrome reattiva presentata dal paziente in
esame, ma consentono comunque di identificare l'alimento responsabile di un'allergia o di
un'intolleranza alimentare.
I test allergologici
I test allergologici possono essere effettuati direttamente sul paziente, o in vivo, oppure su
prodotti biologici come sangue e secreti, cioè in vitro.
Test allergologici in vivo
Comprendono: i test cutanei; i test di provocazione (congiuntivale, nasale e bronchiale per le
allergopatie respiratorie, orale per quelle alimentari).
I test cutanei
Lo scopo fondamentale del test cutaneo è quello di verificare se i mastociti cutanei del soggetto
in esame possiedono IgE specifiche per l’allergene da testare. In questo contesto il test cutaneo può
essere considerato un test biologico che determina la presenza di IgE legate al mastocita, così come
il test in vitro determina l’eventuale presenza di anticorpi di tipo IgE circolanti. Diversamente dal
test in vitro, però, il test cutaneo determina una vera e propria reazione allergica in miniatura che
consegue alla liberazione di mediatori (essenzialmente istamina) e che porta alla produzione entro
pochi minuti di un ponfo e di un eritema circostante. La reazione immediata può essere seguita da
una reazione tardiva, di tipo eritematoso, che inizia dopo 12 ore, raggiunge un picco dopo 6-12 ore,
e si esaurisce in 24-48 ore. La reazione tardiva è dovuta alla liberazione da parte dei mastociti di
citochine che richiamano altre cellule infiammatorie, in particolare linfociti T ed eosinofili. Il test
cutaneo consiste praticamente nell’introduzione della sostanza che si vuole testare nella cute del
soggetto tramite varie tecniche: prick test, test intradermico, scratch test. Attualmente il prick test è
il test maggiormente adoperato; le indicazioni ai test intradermici sono infatti relativamente
limitate, mentre lo scratch test è praticamente obsoleto.
PRICK TEST
Inizialmente descritto da Lewis nel 1924, il prick test si è diffuso solo a partire dagli anni ’60
dopo le modifiche introdotte da Pepys. Consiste nel deporre una goccia di ogni estratto allergenico
da testare sulla superficie volare dell’avambraccio (e occasionalmente anche sulla schiena), a una
distanza di 2-3 cm l’una dall’altra, e pungere la cute sotto la goccia con un ago sterile La puntura
della pelle può essere eseguita con tecniche diverse a seconda del tipo di ago che si adopera. È
inoltre assolutamente necessario utilizzare un ago o una lancetta per ogni singolo prick, per evitare
falsi positivi. La pulizia dello strumento utilizzato è difficilmente totale e anche piccolissime
quantità residue sono in grado di determinare reazioni positive in soggetti sensibili. In ogni caso la
manovra deve essere delicata per evitare il sanguinamento. Dato che non è possibile valutare
l’esatta quantità di materiale introdotto con il prick, la risposta cutanea dipende dall’affidabilità
dello strumento, dalla lunghezza dell’ago, dalla forza e durata della applicazione, dallo stato della
reattività cutanea del soggetto al momento del test e dalla potenza e stabilità dell’estratto
allergenico. La tecnica del prick test è relativamente semplice, ma alcuni errori sono comunque
possibili e va fatto ogni sforzo per evitare reazioni falsamente positive o falsamente negative
(tabella 5).
XII
Inoltre si tratta di un metodo sicuro, anche se sono state segnalate reazioni sistemiche. In
particolare le reazioni con gli estratti commerciali sono molto rare, mentre una certa attenzione va
rivolta ai bambini piccoli se si adopera la tecnica del prick by prick e se sono affetti da dermatite
atopica di una certa entità.
Il prick by prick è un metodo utilizzato per alcuni allergeni alimentari labili (come la frutta) e
consiste nel pungere l’alimento e successivamente la cute. Un’altra situazione in cui è necessaria
una certa prudenza è l’esecuzione del prick by prick con latte intero nei soggetti molto sensibili
(specie in lattanti e bambini piccoli). In questi soggetti è necessario far precedere il prick dal
cosiddetto “test della goccia”, che consiste nel poggiare semplicemente la goccia sulla cute e
attendere 2-3 minuti per osservare eventuali reazioni; se non si verificano, si può effettuare il prick.
Analogamente, nei soggetti con reazioni molto intense all’ingestione di frutta, il prick by prick va
effettuato dopo aver deposto un piccolo pezzetto di frutta sul braccio per pochi minuti. Da queste
considerazioni si deduce che il prick by prick va sempre effettuato dopo il normale screening
allergologico con gli estratti in commercio. In ogni caso, è sempre opportuno, quando si esegue un
test cutaneo, adottare alcune precauzioni, in particolare avere a portata di mano farmaci e strumenti
per il trattamento delle eventuali reazioni sistemiche.
TEST INTRADERMICO
Il test intradermico consiste nell’iniettare circa 0,02-0,05 ml di estratto allergenico nella cute per
mezzo di una siringa da tubercolina, che deve essere posta con un angolo di circa 45 gradi rispetto
alla cute, producendo un rigonfiamento di circa 3 mm di diametro Il test intradermico è più
difficoltoso e meno standardizzato rispetto al prick e può dare luogo a vari errori Inoltre è più
pericoloso e si associa a un certo numero di reazioni sistemiche (circa lo 0,5% dei soggetti testati),
possibilmente mortali. Soggetti a rischio sono i pazienti trattati con betabloccanti o ACE inibitori, i
soggetti molto sensibili e quelli con pregressa anafilassi. In questi, i test intradermici, oltre che
essere preceduti dai prick test, devono iniziare da diluizioni molto elevate. Infatti, se di solito si
usano diluizioni 1.000-10.000 volte superiori rispetto a quelle utilizzate per il prick test, nei
soggetti a rischio si inizia il test intradermico con diluizioni 100.000 volte superiori. Quando si
eseguono i test intradermici (ma, in generale, ciò vale per tutti i test cutanei), è necessario avere a
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disposizione i farmaci per l’emergenza (adrenalina, cortisonici e antistaminici iniettabili) e
un’attrezzatura per ossigeno terapia, infusione di liquidi ecc.
Il test intradermico è più sensibile rispetto al prick, e consente quindi di diagnosticare alcuni casi
di allergia negativi al prick test, tuttavia è lungo e difficoltoso, specie per il bambino piccolo, e
complessivamente svantaggioso rispetto al prick test (tabella 6).
PATCH TEST
Il patch test (definito atopy patch test dagli anglosassoni quando viene utilizzato nella diagnosi
di allergia alimentare) è stato recentemente proposto nella diagnosi di allergia alimentare. Esso
valuta essenzialmente la risposta tardiva all’esposizione allergenica della cute, e quindi non è
assimilabile ai prick test a e alle intradermoreazioni che valutano essenzialmente la risposta
immediata. L’alimento in forma liquida viene deposto su carta da filtro e poi applicato su cute non
lesa per mezzo di coppette di alluminio con nastro adesivo (Finn Chambers). Il tempo di contatto è
di 48 ore e la lettura del risultato va fatta dopo mezza ora dalla rimozione del patch test. Una
risposta positiva è caratterizzata da eritema con infiltrazione. La sensibilità e la specificità del patch
test non sono ancora concordemente definite, per cui l’uso generalizzato di questo test non è ancora
consigliabile.
TEST DI CONTROLLO
In ogni esecuzione di test cutanei vanno sempre inseriti un controllo positivo e uno negativo.
Negli Stati Uniti come controllo positivo per il prick test si usa l’istamina alla dose di 1 mg/ml
(corrispondente a 5,43 mmol/l), mentre per il test intradermico si impiega un dosaggio di 0,01
mg/ml (corrispondente a 0,0543 mmol/l). In Europa invece si usano 10 mg/ml di istamina
cloridrato per il controllo positivo dei prick test e 0,1 mg/ml per il controllo positivo delle
intradermoreazioni. Non esiste al momento un test di controllo positivo per il patch test. Il test di
controllo negativo viene effettuato di solito con il diluente usato per conservare l’estratto
allergenico. Il test di controllo è particolarmente importante per determinare la reattività al trauma
indotto dalla puntura. In presenza di una risposta cutanea significativa al test di controllo con il
diluente, l’interpretazione generale dei test cutanei risulta difficile.
XIV
CRITERI DI POSITIVITÀ E GRADAZIONE DELLA RISPOSTA CUTANEA
I test cutanei devono essere letti dopo 15 minuti.
Le risposte cutanee ponfoide ed eritematosa si misurano come media (in mm) della somma del
diametro più largo e del suo diametro ortogonale. Se si vuole ottenere una registrazione visiva, il
contorno delle reazioni può essere sottolineato con una penna e trasferito con un nastro adesivo
trasparente. Per quello che riguarda il prick test, reazioni ponfoidi di 2 mm con eritema e prurito
possono essere considerate positive per la presenza di IgE specifiche. Le reazioni indicative di
allergia clinica sono però di solito superiori a 3 mm di diametro per il ponfo (corrispondenti a
un’area di 7 mm quadrati) e a 10 mm per l’eritema. Un sistema di gradazione del prick test basato
sulla relazione tra la reazione indotta dall’allergene e quella di riferimento indotta dall’istamina è
stato usato a lungo in Scandinavia. Questo tipo di gradazione della risposta cutanea evita la risposta
tutto o nulla (positivo o negativo), consente un raffronto fra grandezza della risposta cutanea e
storia clinica, l’individuazione di piccole reazioni cutanee in fase iniziale e l’attuazione di
opportune misure preventive, ma non tiene in nessun conto la potenza dell’estratto usato.
Per quel che riguarda il test intradermico, la reazione si considera positiva se il diametro del
ponfo è superiore a 5 mm (area > 20 mm quadrati). Se invece la reazione viene espressa in
relazione a quella indotta dall’istamina (0,1 mg/ml) è considerata positiva se il ponfo indotto è da
1/2 a 1 volta quello provocato dall’istamina Non vi è accordo su quale sia il miglior sistema di
espressione della sensibilità cutanea tra quello basato sulla misurazione del ponfo e quello basato
sull’equivalenza della risposta istaminica. Per il momento, entrambi possono essere utilizzati
proficuamente nella pratica clinica. Esistono anche tecniche più sofisticate per la determinazione e
la gradazione della risposta cutanea (scanner computerizzato, flussometria Doppler) che sono però
difficilmente applicabili nella routine.
I TEST CUTANEI DA EFFETTUARE E LA FREQUENZA DI ESECUZIONE
Il numero di test cutanei da effettuare varia a seconda della storia clinica e dell’età del bambino
(tabella 7).
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Nel bambino allattato al seno pochi allergeni alimentari (quelli per cui è stato dimostrato il
passaggio transplacentare: latte, uovo e archide) sono sufficienti. Successivamente il pannello può
essere allargato in relazione al tipo di dieta e alla storia clinica.
Raramente è necessario eseguire test per allergeni inalanti prima dei 2-3 anni di età. Inoltre la
sensibilizzazione ai pollini è più tardiva rispetto a quella per allergeni ambientali.
Il numero di test da effettuare in ogni singola seduta (di solito non più di 20-30), va limitato (a 510) in soggetti particolarmente sensibili o con pregressi episodi di anafilassi. In casi particolari può
essere necessario, in fase iniziale e per gli allergeni particolarmente sospetti, diluire ulteriormente i
normali estratti del commercio. Nei soggetti con anafilassi e storia clinica poco significativa per un
allergene specifico, il numero totale degli allergeni da testare (divisi ovviamente in varie sedute) è
ampio.
La frequenza di esecuzione varia anch’essa in relazione a storia clinica ed età. In particolare è la
storia clinica a indurre o meno la ripetizione (o l’allargamento del pannello) dei test cutanei.
Particolare importanza va attribuita a un peggioramento dei sintomi non giustificato dalla diagnosi
eziologica precedente, da un cambiamento delle abitudini di vita, da un trasferimento
dell’abitazione, dall’eventuale possibilità di contatti anche indiretti con animali domestici. Tenere
comunque conto che l’acquisizione di nuove sensibilizzazioni è molto frequente in età pediatrica.
In particolare il bambino molto allergico (highly atopic infant) inizia a sensibilizzarsi precocemente
per gli allergeni alimentari, poi per quelli respiratori ambientali e successivamente o
contemporaneamente con i pollini e le muffe. La ricerca di eventuali allergeni crossreagenti
(soprattutto pollini, alimenti vegetali, in particolare legumi) deve essere guidato dalla storia clinica
(crossreazioni cliniche) e non dai risultati della letteratura di crossreazioni solo immunologiche.
In generale, comunque, in mancanza di un motivo specifico, il test cutaneo con un pannello
standard di allergeni può essere ripetuto nel bambino ogni 2-3 anni. Il pannello standard degli
allergeni deve tener conto della localizzazione geografica (tipo di pollini prevalenti) e degli usuali
allergeni presenti negli ambienti interni, ma va anche considerata la crescente mobilità della società
moderna che porta molti soggetti a risiedere in località geografiche diverse durante l’anno.
FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA RISPOSTA CUTANEA
La sede di esecuzione del test influenza il risultato: sul dorso le risposte cutanee sono maggiori
(di circa il 30%) rispetto a quelle delle braccia. Sono state riportate anche differenze di risposta per
esempio all’interno del braccio, con reattività minima al gomito e massima nella fossa anticubitale,
e con reattività superiore sulla superficie volare rispetto a quella dorsale. Per questo motivo si
consiglia di eseguire i test sempre nella stessa sede (di solito si preferisce la superficie volare
dell’avambraccio) e di escludere le aree intorno al gomito e alla fossa anticubitale.
La distanza fra ogni singolo test è anche importante, e deve essere di almeno 2-3 cm, per evitare
fenomeni di sovrapposizione e quindi risposte falsamente positive.
La risposta cutanea è dipendente dall’età: la reattività allergene specifica è minore nel bambino
piccolo (< 2 anni) rispetto all’adulto, vi è poi un progressivo incremento fino ai 20-30 anni e poi
una graduale riduzione, in particolare dopo i 50 anni. Anche la risposta all’istamina è più bassa nei
primi 6 mesi di vita e dopo i 50 anni. È opportuno sottolineare che i test cutanei possono essere
eseguiti, a qualsiasi età e, benché la reattività sia minore, sono affidabili anche nel primo anno di
vita quando sussiste concordanza tra positività del test all’allergene e sospetto clinico.
La risposta cutanea può anche essere influenzata dall’ora del giorno e dalla stagione in cui
viene effettuato il test, risultando maggiore al mattino e durante la stagione pollinica nei soggetti
sensibili. Queste modificazioni non sono tuttavia tali da modificare l’interpretazione clinica del test.
Studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti hanno rilevato che non vi sono differenze nella
risposta cutanea fra uomini e donne, né fra diverse etnie (va tenuto comunque conto che l’eritema è
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più difficilmente misurabile nei soggetti di pelle scura). La prevalenza di reattività cutanea agli
allergeni è aumentata nelle famiglie a reddito elevato rispetto a quelle a basso reddito e vi è anche
un’ associazione positiva fra numero di anni di studio e prevalenza di reattività cutanea.
La risposta cutanea è influenzata dall’assunzione di farmaci, in particolare degli antistaminici
La durata della inibizione indotta dai farmaci antistaminici è legata alla farmacocinetica del
farmaco e dei suoi metaboliti attivi. La soppressione dei test cutanei è variabile ed è in genere
compresa fra 3 e 10 giorni per gli antistaminici maggiormente usati (cetirizina, loratidina,
azelastina, ebastina, mizolastina). È pertanto opportuno effettuare sempre i test cutanei dopo 10
giorni di sospensione, specie se il trattamento con antistaminici è stato prolungato. Anche gli
antistaminici per via locale (nasale e congiuntivale) possono dare luogo a una certa inibizione della
risposta cutanea, dato che concentrazioni plasmatiche del farmaco possono essere misurate 12 ore
dopo la somministrazione. I corticosteroidi (CS) per inalazione non sembrano modificare la
risposta cutanea, mentre la somministrazione, specie se a lungo termine di CS per os può inibire la
risposta cutanea immediata. La somministrazione di CS topici per periodi superiori a una settimana
riduce la risposta cutanea sia immediata sia tardiva all’allergene limitatamente alla zona di
applicazione del farmaco. I Beta 2 agonisti e gli antiH 2 possono determinare una modesta inibizione
della risposta cutanea di irrilevante importanza diagnostica.
Un altro fattore molto importante che influenza la risposta cutanea è la potenza degli estratti.
La composizione di estratti non standardizzati può variare notevolmente fra diversi produttori e
nello stesso produttore, da lotto a lotto, con variazioni riportate anche di 1.000 volte dell’attività
biologica per estratti che avevano riportata la stessa potenza. Recentemente sono stati individuati
criteri specifici per la selezione di estratti di riferimento sotto gli auspici della Organizzazione
Mondiale della Sanità. Una volta che l’estratto di riferimento è stato selezionato, viene usato un test
in vivo per assegnare le unità allergiche di bioequivalenza (unità biologiche o UB). In questo modo,
gli estratti di vari allergeni possono essere comparati sulla base della bioequivalenza. La
concentrazione ottimale proposta per gli estratti di sostanze inalanti standardizzati è di 30.000
UB/ml che corrispondono a circa 30 µg di allergene maggiore. La potenza degli estratti diminuisce
con il tempo, la diluizione e le temperature elevate. Gli estratti allergenici per test cutanei vanno
quindi periodicamen te sostituiti e conservati a basse temperature (46 °C) per assicurarne la
stabilità. Particolare attenzione va rivolta agli allergeni alimentari, ancora titolati in modo non
soddisfacente (peso/volume). Recentemente è stato proposto per questi allergeni un nuovo tipo di
stanzardizzazione, in accordo alle linee guida del Comitato sulla standardizzazione del Nordic
Council on Medicine, basato sulla mediana della concentrazione proteica del preparato allergenico
(mediana Ch 10) capace di indurre un’area di ponfo della stessa misura di quella indotta dal prick
con istamina 10 mg/ml. Con questi presupposti, la mediana Ch 10 del latte è risultata di 0,56
mg/ml, quella dell’uovo 0,88 mg/ml, quella del grano 5,4 mg/ml, quella della nocciola 2,1 mg/ml e
quella del pesce 0,017 mg/ml. Risulta evidente la necessità di utilizzare concentrazioni diverse per i
vari alimenti, per poter indurre la stessa risposta biologica. È auspicabile che questi nuovi studi
rendano possibile in un prossimo futuro la disponibilità di estratti diagnostici per allergeni
alimentari meglio standardizzati e quindi forniti di migliore valore diagnostico.
VALORE DIAGNOSTICO DEI TEST CUTANEI
Tutte le posizioni ufficiali sui test cutanei (European Academy of Allergy and Clinical
Immunology, US Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology) concordano sul fatto che il
prick test, se eseguito in maniera corretta e con estratti adeguati, è il test più conveniente e sicuro
per la diagnosi della maggior parte delle malattie IgE mediate di tipo respiratorio o alimentare,
mentre il test intradermico va limitato a pochi casi che presentano storia clinica positiva e prick
negativi o dubbi. Tuttavia, quando anche i falsi negativi e i falsi positivi siano stati eliminati,
l’interpretazione clinica del test richiede una accurata storia clinica e un attento esame obiettivo. Va
sottolineato che un test cutaneo positivo non indica automaticamente un’allergia clinica, anche se
XVII
più intensa è la risposta cutanea e maggiori sono le possibilità di un’allergia clinicamente
manifesta. Per gli allergeni inalanti, i test cutanei rappresentano la prova più efficace.
In presenza di una storia clinica positiva, un test cutaneo positivo consente di identificare
l’allergene causale e, d’altro canto un test negativo in presenza di una storia clinica negativa
consente di escludere una patologia allergica. Quando invece non vi è concordanza fra storia clinica
e test cutanei, l’interpretazione è meno agevole e possono essere necessari i test in vitro o quelli di
provocazione.
L’interpretazione dei test cutanei per allergeni alimentari è ancora più complessa in quanto il
potere predittivo varia in relazione all’età del bambino, al tipo di allergene e al tipo di
manifestazioni cliniche presentate. In generale, solo una parte minoritaria dei soggetti con test
cutanei positivi presentano una reazione positiva se sottoposti a test di provocazione specifico.
Il test cutaneo è invece un eccellente metodo per escludere un’allergia IgE-mediata con alcune
eccezioni: l’allergia ad alcuni tipi di frutta e vegetali (mele, pere, banane, meloni, patate, carote,
sedano), in cui l’allergene è labile e viene denaturato durante la preparazione commerciale
dell’estratto; in questi casi un prick by prick con il cibo fresco si è dimostrato un metodo semplice,
riproducibile e affidabile per la ricerca di IgE specifiche verso questi cibi; nei bambini piccoli, sotto
l’anno di età, vi può essere un’allergia alimentare IgE-mediata con test cutanei negativi o con
piccole positività, probabilmente dovute alla diminuzione della reattività cutanea che si verifica in
questa età.
I test intradermici non sono raccomandati nella diagnosi di allergia alimentare perché poco
specifici e potenzialmente pericolosi.
In conclusione, i test cutanei rappresentano un metodo semplice ed economico per la diagnosi di
allergia respiratoria o alimentare IgE-mediata. Essi devono essere considerati i test di prima scelta,
dato che consentono nella stragrande maggioranza dei casi di effettuare una diagnosi eziologica
senza ricorrere ai più costosi test in vitro, i quali peraltro non offrono maggiori garanzie di
sensibilità o di specificità.
I test di provocazione sono indicati solo raramente (quando vi è una discordanza fra storia
clinica e risultato dei test allergologici) e vanno eseguiti da personale esperto in centri attrezzati a
trattare eventuali reazioni gravi.
I test di provocazione
I test di provocazione specifici con allergeni comprendono i test di provocazione congiuntivale,
nasale e bronchiale per lo studio delle allergopatie respiratorie e il test di provocazione orale per lo
studio delle allergie alimentari.
TEST DI PROVOCAZIONE CONGIUNTIVALE
Il test di provocazione congiuntivale può essere considerato lo skin test dell’occhio. Consiste
nell’applicazione di quantità note di allergene sulla superficie oculare e nella registrazione della
risposta clinica (arrossamento congiuntivale, lacrimazione, prurito). Questo test viene usato
prevalentemente a scopo di ricerca in quanto possono essere dosati facilmente i mediatori nelle
lacrime e possono essere anche agevolmente prelevati frammenti di tessuto per lo studio delle
cellule.
TEST DI PROVOCAZIONE NASALE
Il test di provocazione nasale è il più usato nella diagnosi di allergopatie respiratorie: consiste
nell’applicazione nel naso del materiale allergenico attraverso varie tecniche (spray, polvere,
instillazione, applicazione di un disco di carta contenente l’allergene). La polvere allergenica viene
di solito inalata attraverso un opportuno inalatore o deposta direttamente sulla mucosa con
particolari strumenti (spatole, cucchiai ecc.). Il limite del test di provocazione nasale con polveri è
la distribuzione non omogenea e per questo motivo si preferisce di solito utilizzare estratti in
XVIII
sospensione. Si inizia con basse concentrazioni e si sale gradualmente (a concentrazioni 5 volte
superiori) fino a una dose soglia che discrimina i soggetti sensibili da quelli non sensibili. La
valutazione della risposta si effettua attraverso la misurazione dei sintomi clinici (starnuti, prurito,
rinorrea e congestione nasale). Di solito per graduare la risposta si usano delle scale analogiche. Si
possono anche ottenere alcune misure più obiettive, come ad esempio il numero di starnuti in un
determinato periodo di tempo dopo il test, oppure la misurazione del volume delle secrezioni nasali
(con sistemi di suzione, uso fazzolettini di carta prepesati ecc.). L’ostruzione nasale può essere
determinata soggettivamente o con tecniche di rinomanometria.
Le secrezioni e le cellule raccolte durante la prova possono essere utilizzate per molteplici esami
volti di solito all’individuazione dei mediatori della flogosi allergica (istamina, leucotrieni,
prostaglandine, triptasi, prodotti di derivazione dell’eosinofilo) e all’identificazione delle cellule
presenti nelle secrezioni. Il secreto nasale viene di solito trasferito su un vetrino per essere poi
colorato per la caratterizzazione dei tipi cellulari. Una delle colorazioni più usate è quella di
MayGrunwald/ Giemsa, che consente di identificare neutrofili, eosinofili e basofili. I soggetti con
rinite allergica presentano di solito una predominanza di eosinofili, che può essere graduata a
seconda del numero di cellule per 10/HPF (High Power Fields). I soggetti con forme infettive e
irritative hanno invece una predominanza di neutrofili. L’esame del secreto nasale è comunque solo
un test di supporto e non consente, da solo, di effettuare diagnosi sulla patogenesi della rinite. La
quantificazione e la caratterizzazione delle cellule infiammatorie dopo test di provocazione può
essere effettuata attraverso il prelievo diretto di campioni della superficie nasale. Sia la biopsia
nasale che lo scraping o il brushing possono fornire campioni di tessuto; la biopsia si esegue sulla
porzione anteriore del turbinato inferiore perché è la sede più accessibile. Lo scraping e il brushing
sono meglio tollerati della biopsia nasale, ma non consentono di valutare la mucosa nasale al di
sotto dello strato epiteliale. Cellule infiammatorie si ottengono anche con la raccolta delle
secrezioni, ma il loro studio non fornisce indicazioni sull’integrità della superficie epiteliale o
sull’aspetto della sottomucosa. Il test di provocazione nasale è utiliz zato principalmente per scopi
di ricerca e limitato ai soggetti con storia clinica suggestiva di rinite allergica, ma con test cutanei e
sierici negativi o dubbi.
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
Il test di provocazione bronchiale specifico consiste nella somministrazione di allergeni in forma
di aerosol in dosi crescenti e nella contemporanea determinazione delle eventuali modificazioni
cliniche e/o spirometriche. È potenzialmente pericoloso e utilizzato solo a scopo di ricerca.
TEST DI PROVOCAZIONE ORALE
Il test di provocazione orale con alimenti è un test utilizzato nella diagnosi di allergia alimentare
da vari anni: esso si basa sulla storia clinica e sul risultato dei test in vivo e in vitro precedentemente
eseguiti. Quando se ne individua la necessità, va discusso preventivamente con il soggetto o i suoi
genitori, e ne vanno chiaramente spiegati lo scopo, i benefici e i potenziali rischi. Va quindi
richiesto un consenso informato e lasciato tempo al paziente o ai genitori per decidere Il test non
può essere eseguito in presenza di malattie acute intercorrenti, con o senza febbre, o di sintomi
(rinorrea, diarrea, vomito, tosse o fischio, eruzioni cutanee di qualsiasi tipo) che potrebbero
confondere la valutazione e l’interpretazione del risultato. È anche sconsigliato in pazienti con
asma instabile e nei pazienti con pregressa convincente storia di anafilassi dopo ingestione isolata
del cibo specifico. Prima dell’esecuzione del test dovrebbero essere sospesi tutti i farmaci
potenzialmente in grado di influenzarne il risultato, in particolare gli antistaminici (96 ore o anche
più a seconda della durata della terapia), i beta agonisti (12 ore), i cromoni (12 ore). Va tenuto
anche conto del fatto che in alcuni casi la sospensione dei farmaci può causare confusione fra i
sintomi eventualmente provocati dal test di provocazione e quelli che eventualmente riaffiorano per
la sospensione della terapia. In queste circostanze il test va ripetuto e possibilmente modificato
nelle restrizioni farmacologiche a seconda dei casi specifici. La selezione del cibo (o dei cibi) da
testare va fatta in base al risultato dei test cutanei e sierici, alla storia clinica, alla maggiore o
XIX
minore importanza alimentare del cibo in questione, al risultato di eventuali precedenti diete di
eliminazione.
Da un punto di vista tecnico il test può essere eseguito in aperto o in cieco. Il test in aperto si
effettua nei soggetti con storia clinica dubbia o positiva e consiste nella somministrazione del cibo
in questione preparato nello stesso modo in cui si è sospettato che abbia provocato i sintomi. Le
dosi iniziali da somministrare e gli intervalli fra una dose e la successiva non sono precisamente
codificati e variano a seconda dell’intensità della risposta cutanea e/o anticorpale (IgE specifiche)
alla dose che si ritiene abbia provocato i sintomi e alla gravità della patologia provocata
dall’alimento. Tanto più grave è stata la manifestazione clinica indotta dall’alimento, tanto
maggiore è la risposta cutanea al prick test (o la quantità di IgE sieriche) e tanto minore è la dose
che si ritiene abbia provocato i sintomi, tanto più prudente sarà l’esecuzione del test di
provocazione. Recentemente sono state identificate le reazioni cutanee predittive al 100% (100%
diagnostic SPT levels) e sono anche stati riportati, soprattutto dalla scuola americana, i livelli di IgE
specifiche per i principali alimenti (latte, uovo, noccioline, pesce, soia, grano) con i quali si ha il
95% di probabilità di avere una reazione clinica al test (decision point) La valutazione della risposta
cutanea e la ricerca delle IgE sieriche sono quindi indispensabili prima di eseguire un test di
provocazione in quanto sono in grado di eliminare la necessità di un test di provocazione in un
numero considerevole di bambini. Va comunque sottolineato che nessun test è di per sé in grado di
escludere o di prevedere con certezza l’esito del test di provocazione con alimenti. Anche il tipo di
reazione (immediata o tardiva) e il tipo di sintomi (solo cutaneo o gastrenterico o anche respiratorio
e sistemico) ha la sua importanza nell’identificare la dose iniziale del test di provocazione. Con
queste considerazioni, il test di provocazione con il latte vaccino, per esempio, può iniziare con una
goccia di latte non diluito, oppure con una goccia di latte alla diluizione di 1/10 o 1/100 se vi sono
fattori di rischio I successivi incrementi (che si effettuano ogni 15-30 minuti) possono essere
variabili in modo da raggiungere la dose totale (di solito 150 ml) in 4-10 somministrazioni. In
alcuni casi non è necessario raggiungere la dose finale, specie nei casi in cui si sospetti una
tolleranza a bassa soglia e si voglia solo liberalizzare un po’ la dieta.
Il test di provocazione può anche essere eseguito in cieco singolo o doppio. Nel test di
provocazione cieco singolo, il paziente è ignaro del tipo di alimento che ingerisce, mentre nel test
in doppio cieco sia il paziente che l’operatore non sono informati sul tipo di alimento utilizzato. In
questi casi il cibo (di solito in forma deidratata) deve essere mascherato in un veicolo appropriato
(succo di frutta, formule elementari, capsule opache). La dose iniziale di cibo deidratato è di solito
di 0,5 g e la dose totale di 10 g circa. Il test in cieco è molto utile nei soggetti adulti per ridurre i
patient bias, ma nel bambino è raramente necessario. Quando si decide di effettuare il test di
provocazione con alimenti è necessario avere a disposizione i farmaci per trattare una eventuale
reazione. Nei casi in cui si ritiene che vi sia una reale possibilità di reazioni o nei soggetti con
pregresse reazioni severe è opportuno stabilire un accesso venoso per un tempestivo e ottimale
intervento medico. È anche sempre opportuno richiedere ai genitori un consenso informato.
Test allergologici in vitro
I test allergologici in vitro sono un valido supporto per il medico nella diagnosi, nel controllo e
nello studio epidemiologico delle malattie IgE-mediate. Dopo la scoperta delle IgE, la diagnosi in
vitro di allergia fu introdotta nel 1970 con i primi test per il dosaggio delle IgE totali e specifiche.
Durante i successivi 30 anni sono stati fatti notevoli progressi nella diagnostica delle patologie IgEmediate, grazie sia a una tecnologia altamente sofisticata sia alla determinazione delle
caratteristiche molecolari degli allergeni. Tra i vantaggi di questi test vanno indicati soprattutto la
sensibilità, specificità ed efficienza notevolmente elevate, la buona riproducibilità e l’assoluta
innocuità per il paziente. L’indagine in vitro che riveste un reale significato nella pratica clinica è
rappresentato essenzialmente dalla ricerca delle IgE specifiche e dei markers di degranulazione. La
determinazione dei valori delle IgE totali appare invece di minore significato clinico.
XX
Determinazione delle IgE totali
Le IgE costituiscono solamente lo 0,004% di tutte le immunoglobuline. La loro concentrazione
sierica varia con l’età; mentre nei neonati tale concentrazione è di poche kU/L, aumenta poi
progressivamente e raggiunge i livelli dell’adulto intorno al 10° anno di vita. Inoltre i valori
normali delle IgE presentano ampie oscillazioni. La determinazione delle IgE può essere effettuata
con metodica radioimmunologica (ad esempio PRIST, paper radioimmunosorbent test) o con
metodiche immunoenzimatiche. Nel primo caso anticorpi antiIgE legati con sistema di covalenza a
una fase solida vengono messi ad incubare insieme alle IgE del campione da esaminare (siero o
altro liquido biologico). Si forma così un complesso disco anticorpi antiIgEIgE al quale vengono
aggiunti, dopo lavaggio, anticorpi purificati anti IgE marcati con 125 I. La radioattività del sistema
sarà tanto maggiore quanto maggiore è il titolo di IgE nel campione in esame. In ciascun test
vengono analizzati anche un siero di soggetto non allergico (controllo negativo) e uno di soggetto
allergico (controllo positivo) per valutare eventuali legami aspecifici. Il principio del test rimane
invariato se si impiegano metodiche immunoenzimatiche che attualmente sono le preferite in
quanto il marcatore è rappresentato da un enzima invece che da un radioisotopo.
Le applicazioni cliniche e l’interpretazione delle concentrazioni sieriche di IgE totali hanno uno
scarso valore. Infatti questo test può essere predittivo di allergopatie in studi epidemiologici, ma è
meno utile nella valutazione di rischio di malattia allergica su una base individuale; infatti, un
aumento dei livelli di IgE in presenza di infestazione parassitaria può mascherare un aumento
moderato dovuto a un particolare allergene dando un quadro di falso negativo. Tuttavia, il rilievo di
elevati valori di IgE totali, soprattutto quando i test cutanei e il dosaggio delle IgE specifiche
risultano negativi, devono richiedere ulteriori ap profondimenti diagnostici. Le IgE totali sono
inoltre aumentate in molte malattie o sindromi (Tabelle 8° ed 8b).
XXI
(Ul/ml)
0-3 mesi
4-6 m
7-12 m
14-24 m
25-36 m
3-5 anni
6-8 a
9-11 a
12-15 a
- 2DS
0.47
0.76
0.57
0.59
1.51
2.72
2.59
2.18
3.42
- 1DS
0.97
1.7
1.5
2.14
4.22
7.92
7.54
7.61
9.03
Med. G.
2.02
3.84
4.04
7.81
11.9
23.23
22.16
26.8
23.92
+1DS
4.18
8.58
10.7
28.22
33.12
67.36
56.07
92.76
62.8
+2DS
8.67
19.3
28.5
102.51
92.76
196.37
186.79
323.76
165.67
Determinazione delle IgE specifiche
La misurazione delle IgE specifiche verso un determinato allergene rimane il più importante
test di laboratorio per testare l’ipersensibilità di tipo I. Per tale determinazione sono stati proposti
numerosi test basati sull’impiego di differenti metodi e immunoreagenti (radioimmunologici,
immunoenzimatici, fluorimetrici, test di agglutinazione o di precipitazione). Per quanto riguarda i
test radioimmunologici, il RAST (radioallergosorbent test) è stato il primo. In seguito si sono
aggiunti numerosi metodi immunoenzimatici che utilizzano enzimi quali marcatori in alternativa ai
radioisotopi. I vantaggi di questi test sono soprattutto di ordine pratico, in quanto i coniugati
risultano stabili e possono essere conservati per lungo tempo e le procedure tecniche sono del tutto
esenti da rischio per il personale di laboratorio, mentre sensibilità, specificità e riproducibilità delle
metodiche immunoenzimatiche sono sovrapponibili a quelle delle metodiche radioimmunologiche.
I sistemi immunoenzimatici attualmente disponibili presentano numerose differenze in base alla
marcatura antiIgE, alla presenza di allergeni coniugati in fase solida o in fase liquida, alle differenti
caratteristiche del supporto cui sono adesi gli allergeni (PVC, cellulosa, biglie, sfere di polistirene
ecc.), ai differenti antisieri (anticorpi policlonali o monoclonali antiIgE), ai differenti enzimi
coniugati (ureasi, fosfatasi alcalina, perossidasi ecc.), al differente substrato, alla differente
modalità di lettura dei risultati.
La sensibilità e la specificità dei diversi sistemi risultano legate soprattutto alla qualità della
fase solida o liquida, dell’allergene e dell’antisiero utilizzati. Per questo motivo vengono studiati
nuovi materiali che aumentino la capacità legante dell’allergene al supporto solido o liquido e
riducano la formazione di legami aspecifici. Gli allergeni prodotti sono, nella maggior parte dei
casi, miscele di proteine che variano per peso molecolare, punto isoelettrico, contenuto proteico e
allergenicità. La composizione dell’allergene coniugato alla fase solida o liquida del test varierà
anche in funzione della stagione in cui l’allergene naturale è stato raccolto, del grado di difficoltà
nell’identificare la sorgente del materiale stesso, della presenza di materiali simili che possono
crosscontaminare il preparato e delle caratteristiche dei processi di estrazione dell’allergene che
possono variare fra le varie case produttrici. Anche l’antisiero antiIgE utilizzato è una componente
critica poiché conferisce la specificità del test stesso. Questi reagenti devono avere una specificità
ristretta a un unico determinante antigenico della catena pesante delle IgE umane e non devono
crossreagire con i determinanti antigenici degli anticorpi IgG, IgA, IgM e IgD. Attualmente a tale
scopo vengono usate miscele di anticorpi monoclonali e policlonali antirecettore Fc delle IgE per
garantire la massima sensibilità e specificità del test. I vari test diagnostici per le IgE specifiche
mettono in evidenza la diversità nell’espressione dei risultati riportati. Questa risulta dall’uso di
differenti metodi di riferimento e di calibrazione per convertire la risposta IgE allergenespecifica in
un dosaggio quantitativo. I nuovi test diagnostici hanno adottato un metodo generico detto
interpolazione eterologa, con cui una curva con valori di IgE totali (calibrata in unità internazionali
XXII
di IgE per volume, UI/ml) viene usata per convertire in dosaggio quantitativo le IgE allergene
specifiche.
Mediante linee guida approvate dal National Committee on Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) sono stati stabiliti criteri per suddividere la determinazione delle IgE specifiche in test
qualitativi, semiquantitativi e quantitativi:
test qualitativi: i risultati delle IgE specifiche vengono riportati come negativi o positivi rispetto
a pool di sieri di riferimento; un esempio di tale test è lo screening multiallergenico che usa un
singolo reagente contenente cinque o più allergeni;
test semiquantitativi: i risultati vengono espressi in classi. La classe 0 è negativa, la classe 1 è
da considerare molto dubbia, mentre le classi comprese tra 2 e 6 sono da considerare positive (tanto
più alta è la classe, tanto maggiore è il livello delle IgE specifiche per un determinato allergene),
questi test non sono riferibili a uno standard comune;
test quantitativi: usano i sistemi di calibrazione più progrediti al momento disponibili. Vengono
impiegate curve di calibrazione omologhe (stessa specificità allergenica) o eterologhe (specificità
multiallergenica) per definire una correlazione dose-risposta.
Data la difficoltà di ottenere notevoli quantità di siero umano per una calibrazione allergene
specifica, con anticorpi IgE specifici per le centinaia di allergeni importanti dal punto di vista
clinico, la maggior parte delle case produttrici ha adottato le curve di calibrazione eterologhe. Più
recentemente alcune aziende calcolano i risultati delle IgE speci fiche usando un sistema di
interpolazione con una curva di calibrazione per le IgE totali ( rappresentata dal siero standard
75/502 indicato dal World Health Organization).
Non sempre la determinazione quantitativa delle IgE specifiche è correlata al grado della
sensibilizzazione e, tanto meno, alla gravità della sindrome clinica. Infatti, si possono osservare
allergopatie gravi con una modesta positività delle IgE specifiche e, viceversa, sindromi
clinicamente lievi con intensa positività dei test sierologici specifici.
In genere c’è una buona concordanza fra i test cutanei e i test sierologici per le IgE specifiche
(8090%) soprattutto per gli allergeni da inalazione mentre nelle allergie alimentari è possibile che
XXIII
gli anticorpi IgE specifici circolanti non siano rilevabili. Questi anticorpi possono infatti essere
diretti contro allergeni che vengono alterati durante i processi di preparazione industriale, di cottura
o di digestione.
I test per la determinazione sierica delle IgE specifiche andrebbero quindi limitati in quei casi in
cui i test cutanei non possono essere effettuati in particolari condizioni cliniche (Tabella 10)
Dosaggio della proteina cationica degli eosinofili
La proteina cationica degli eosinofili (ECP) costituisce uno dei principali mediatori rilasciati
dagli eosinofili attivati. Il numero di eosinofili nel polmone correla con il grado di iperreattività
delle vie aeree e con la severità dell’asma. Quando attivate, queste cellule rilasciano vari mediatori
fra cui l’ECP, una proteina altamente basica che ha azione citotossica, inducendo un danno della
mucosa bronchiale. La determinazione di questa proteina si esegue con metodica
immunoenzimatica. Nei soggetti normali i livelli sierici sono compresi fra 2,3-15 ng/ml mentre
negli allergopatici, in particolare negli asmatici e nei pazienti con dermatite atopica, si riscontrano
valori notevolmente più elevati. Va rilevato che l’emivita dell’ECP è nei soggetti normali di poco
superiore a 1 ora; il turnover dell’ECP sembra modificarsi nelle fasi acute, per esempio nelle crisi
asmatiche indotte dall’esposizione all’allergene, in cui l’emivita si riduce a 15-30 minuti.
Dosaggio della triptasi
I mastociti attivati liberano vari mediatori fra cui la triptasi. Poiché la triptasi si ritrova
esclusivamente nei mastociti (e, in quantità minime, nei basofili), la determinazione dei livelli di
triptasi nel siero o in altri liquidi biologici può fornire un buon indice di attivazione mastocitaria. A
differenza di quanto accade per l’istamina che è degradata rapidamente, i livelli ematici di triptasi
rimangono stabili per più di 4 ore dopo il suo rilascio. Esistono 2 geni per la triptasi sul cromosoma
16 che codificano per lÕalfa-triptasi e la beta triptasi e che mostrano un 92% di omologia a livello
di mRNA. LÕ alfa-triptasi è secreta di base dai mastociti ed è la forma predominante nel siero di
soggetti normali e di pazienti con mastocitosi sistemica, mentre la beta-triptasi è rilasciata dai
mastociti in seguito a degranulazione anafilattica. Sono stati sviluppati test per misurare la triptasi
sierica e plasmatica. Un test immunoenzimatico contiene un anticorpo monoclonale (clone G5) che
si lega agli epitopi della beta-triptasi. La sensibilità analitica di questo test è di 2,5 ng/ml. Un altro
monoclonale (clone B12) si lega sia alla alfa-triptasi che alla beta-triptasi e quindi misura la
concentrazione ematica totale dell’enzima. Dal punto di vista clinico, i valori sierici di beta-triptasi
sono inferiori a 1 ng/ml in individui sani mentre dopo shock allergico livelli elevati (>5 ng/ml) si
rinvengono 12 ore dopo l’inizio della sintomatologia clinica. Livelli aumentati di triptasi possono
essere normalmente evidenziati fino a 36 ore dopo reazione anafilattica. I livelli ritornano nella
norma dopo 12-14 ore dal rilascio. Il dosaggio della beta-triptasi in campioni ematici postmortem
può essere utile per evidenziare una anafilassi come causa di morte.
Trattamento allopatico
La terapia specifica si basa sull'eliminazione degli alimenti responsabili, quando essi siano stati
individuati. Il trattamento dietetico deve essere condotto in maniera rigorosa, escludendo
eventualmente anche quei componenti alimentari che risultino strettamente correlati all'alimento
responsabile (ad esempio, vegetali appartenenti alla stessa famiglia botanica) e rispettando sempre
tutti i fabbisogni calorici c nutrizionali, anche in rapporto all'età del paziente. Per il trattamento
dietetico nei casi di allergia alle proteine del latte vaccino nel periodo neonatale.
Deve essere ricordato che dopo un trattamento dietetico adeguato, soprattutto in età pediatrica, si
osserva spesso il ritorno ad una situazione di “tolleranza” verso un determinato alimento,
XXIV
dimostrata dalla negativizzazione del test di scatenamento, anche se può persistere la positività dei
tests cutanei e/o sierologici. Pertanto, dovrebbero eseguiti periodicamente tests di scatenamento (ad
esempio, ogni sei mesi nei bambini ed ogni anno negli adulti), onde accertare se la dieta di
eliminazione debba essere proseguita ovvero se possa essere effettuato il tentativo di far tornare il
paziente ad un'alimentazione normale. Non appare consigliabile, invece, un'immunoterapia
specifica per allergeni alimentari, per la quale mancano studi clinici controllati che possano fornire
la necessaria dimostrazione della reale efficacia del trattamento.
Storia naturale
Conoscere la storia naturale dell'allergia al cibo è premessa indispensabile per il trattamento
dietetico, in quanto condiziona la durata dello stesso. Spesso in tempi più o meno lunghi,
soprattutto nel bambino, si acquisisce spontaneamente una tolleranza per il cibo non tollerato. Ma
quando il paziente con allergia al cibo assume una dieta di eliminazione per il cibo che provoca
disturbi, si può acquisire la tolleranza in minor tempo. L'adulto tende a conservare più del bambino
la sensibilità al cibo, e questo vale soprattutto per arachidi, crostacei, pesce, frutta secca oleosa
(13). Per quanto riguarda gli altri cibi, circa un terzo dei pazienti adulti ha acquisito la tolleranza
dopo aver tenuto una dieta di eliminazione per un anno (61). Nel bambino tenuto a dieta di
eliminazione, la tolleranza si acquisisce più facilmente, come già detto. In studi prospettici
sull'allergia al latte vaccino e ad altri cibi, circa il 50% diveniva tollerante a 1 anno di età, il 70% a
2 anni, l'85% a 3 anni, il 92% a 10 anni (lett. in 26). In uno studio norvegese, 2/3 dei bambini con
disturbi provocati dal cibo guarivano entro sei mesi (62). Quando sono presenti disturbi non IgE
mediati, essi tendono a prolungarsi meno che i disturbi IgE mediati. Infatti nel caso di allergia al
latte vaccino, i disturbi non IgE mediati guariscono in genere dopo 1-2 anni di dieta senza latte
(14). Inoltre differenziando bambini di un anno con disturbi da latte vaccino in base alla positività
dei test cutanei per il latte stesso, si osservava che tutti quelli con test cutanei negativi acquisivano
la tolleranza entro 3 anni, mentre nel 25% di quelli con test cutanei positivi, l'allergia persisteva
fino a 3 anni. Anche lo sviluppo di allergia ad altri cibi correlava con la presenza di IgE sieriche
positive per il latte vaccino. Infatti, quando ad un anno erano presenti IgE sieriche positive per il
latte vaccino, si sviluppavano allergie verso altri cibi entro i tre anni nel 35% dei casi ed entro dieci
anni nel 25% dei casi (lett. in 13). Gli altri cibi verso cui si sviluppavano le allergie erano
soprattutto uovo, soia, arachidi, agrumi, pesci e cereali (14). Bishop e coll. già dal 1990 avevano
osservato che, su 100 bambini nei primi anni di vita con allergia al latte vaccino provata da test di
provocazione, erano già presenti o si sviluppavano dopo qualche tempo allergia a uovo (58% dei
casi), soia (47%), arancia (35%), arachidi (34%), idrolisati di caseina (22%) (!), banana (18%),
grano (16%), carne bovina (14%), pesce (13%), pomodoro (12%), fragole (11%), pollo (9%), pera
(8%), agnello (7%), mela (5%) (63). Queste allergie multiple si limitavano a pochi cibi, e vanno
distinte dalla sindrome "intolleranza a multiple proteine del cibo" dell'infanzia, più grave. La buona
prognosi dell'allergia al latte vaccino e ad altri cibi, soprattutto non IgE mediata, non vale
naturalmente in tutti i casi. C’è il classico esempio dell'allergia permanente al glutine o celiachia,
che dura tutta la vita.
Lo sviluppo di allergie ad allergeni inalanti, nei bambini con reazioni da latte vaccino IgE
mediate, accade in un numero molto elevato di casi: nel 50% dei bambini entro i tre anni, nell'80%
prima della pubertà (14), per cui viene considerato prudente, in questi bambini, applicare misure
preventive durante l'infanzia contro le allergie agli inalanti e contro sostanze irritanti nell'aria
respirata, p.e. controllo di acari, muffe, animali domestici, fumo di tabacco (14). Di queste misure
si è già parlato precedentemente a proposito dei test cutanei e della utilità delle informazioni da essi
fornite.
XXV
Prevenzione
I tentativi di prevenzione dell'allergia alimentare sono, per quanto a nostra conoscenza, limitati
all'infanzia. Infatti le rassegne delle reazioni avverse al cibo dedicate a tutte le età o solo agli adulti
non ne fanno cenno (p.e. 1, 8, 12). Ciò accade perché l'infanzia è l'età in cui si manifestano le prime
allergie ad uno o più cibi, che col tempo si possono dapprima estendere ad altri cibi e poi
trasformare in allergie agli inalanti. Si cerca quindi, attraverso la prevenzione, di limitare
l'insorgenza di intolleranze a uno o più cibi nei primi anni di vita, che possono essere fonte di
disturbi talvolta importanti. Si è cercato altresì di prevenire l'insorgenza di allergia agli inalanti e
l'asma conseguente quando l'allergia al cibo va scomparendo, interrompendo così la cosiddetta
"marcia allergica" (17), anche se la capacità di ottenere quest'ultimo scopo mediante misure
dietetiche è stata messa in dubbio dalla maggior parte degli autori (lett. in 67). Prevenzione della
sensibilizzazione in utero e nel periodo neonatale. Gli studi finora eseguiti hanno dimostrato che
non è utile alcuna restrizione dietetica per la donna in gravidanza, ad eccezione forse
dell'esclusione delle arachidi (15, 30). E' stato tra l'altro segnalato che restrizioni dietetiche possono
compromettere la crescita del feto (69). Per quanto riguarda il neonato, viene raccomandato di
evitare la somministrazione di formule a base di proteine del latte vaccino non idrolisate nei primi
giorni di vita, in attesa della montata lattea nella madre (17, 70). Prevenzione nella popolazione
generale, senza familiarità per allergia. Non ci sono molti studi al riguardo. I primi risalgono al
1936, quando Grulee e Sanford riportarono che un gruppo di bambini alimentati con latte vaccino
ebbero eczema 7 volte più frequentemente di un gruppo di bambini alimentati al seno. Studi
successivi hanno confermato tali dati, anche se con qualche discordanza (lett. in 17). Oggi si
ammette un effetto preventivo dell'allattamento al seno nelle allergie alimentari, anche se è
controversa la durata dell'effetto stesso (lett. in 15). Va segnalato un importante studio finlandese
abbastanza recente, in cui neonati non selezionati per rischio di allergia, allattati esclusivamente al
seno per almeno sei mesi e seguiti fino a 17 anni, hanno presentato una minore percentuale di
eczema e allergia al cibo, nonché un minore "punteggio di allergia respiratoria" (lett. in 30). Viene
pertanto fortemente raccomandato, per prevenire manifestazioni allergiche, l'allattamento esclusivo
al seno per i primi 4-6 mesi di vita (15). Quando non fosse disponibile il latte materno, nel lattante
senza familiarità per allergia si può usare un normale latte vaccino formulato, poiché non ci sono
prove sull'utilità di latti a ridotta allergenicità in questi casi (15). Per quanto riguarda l'età
d'introduzione nella dieta del bambino dei cosiddetti cibi solidi (Beikost degli autori tedeschi), cioè
l'età del divezzamento dal latte sia umano che vaccino, viene raccomandato d'introdurre i nuovi cibi
non prima del 5° mese di vita (15). Possiamo aggiungere che questo va fatto gradualmente, un cibo
alla volta, partendo da quelli meno allergizzanti. Del resto l'Accademia Americana di pediatria già
nel 1958 raccomandava di aggiungere i primi cibi solidi tra il 5° e il 7° mese di vita (71). Va
segnalato uno studio inglese del 1990, che ha dimostrato un maggior rischio di dermatite atopica
fino a 10 anni, in un gruppo di bambini che avevano assunto cibi solidi entro i primi 4 mesi di vita
(lett. in 15). Prevenzione nei bambini ad alto rischio di allergia. Si considerano ad alto rischio di
allergia i bambini con storia familiare di allergia: due genitori, un genitore, fratelli e sorelle (30). Si
consiglia di allattare questi bambini esclusivamente al seno, possibilmente per il primo anno di vita
e anche più a lungo e, nello stesso tempo, di eliminare dalla dieta della nutrice arachidi e frutta
secca oleosa (30). Secondo molti autori andrebbero eliminati dalla dieta della madre anche latte
vaccino, uovo, pesce, ma non c'è un consenso unanime su questo provvedimento (15, 17, 70). Un
autorevole comitato raccomanda tali restrizioni dietetiche quando ci sia: a) una storia familiare
importante di allergia; b) una madre altamente motivata (1). Se la nutrice è posta a dieta senza latte,
la sua dieta va integrata con calcio, come già detto prima a proposito delle diete di eliminazione
terapeutiche. Nella dieta dei bambini a rischio si dovrebbero includere i cibi solidi non prima dei sei
mesi di vita, latte vaccino e derivati a un anno, uova a due anni, pesce-arachidi-frutta secca oleosa a
tre anni (30). Quando fosse necessaria un'integrazione al latte materno o una sua sostituzione, nel
lattante a rischio non vanno usate le normali formule a base di latte vaccino. Entrano in discussione
le formule con proteine parzialmente idrolisate, le formule con proteine estensivamente idrolisate e
XXVI
il latte di soia. Si è accumulata una vasta letteratura al riguardo (lett. in 15, 17, 30). Si discute
ancora molto se i latti con idrolisati parziali di proteine siano altrettanto efficaci dei latti con
idrolisati estensivi; sembra che siano ambedue efficaci, anche se è stato pubblicato un solo lavoro,
per quanto è a nostra conoscenza, che li compara e che ha dimostrato la maggiore efficacia dei latti
a base di idrolisati estensivi (72). In ogni caso, recenti messe a punto di autorevoli comitati non
hanno detto una parola definitiva su quale di questi due tipi di idrolisati sia più efficace nelle
prevenzione delle allergie, auspicando ulteriori studi (15, 30), anche se precedentemente altrettanto
autorevoli autori si erano espressi a favore degli idrolisati estensivi (1, 70). Per quanto riguarda il
latte di soia, il suo uso in questa circostanza è maldefinito (15, 30). se la dieta di eliminazione
debba essere proseguita ovvero se possa essere ef'f'ettuato il tentativo di far tornare il paziente ad
un'alimentazione normale.
Non appare consigliabile, invece, un'immunoterapia specifica per allergeni alimentari, per la
quale mancano studi clinici controllati che possano fornire la necessaria dimostrazione della reale
efficacia del trattamento.
Il trattamento del morbo celiaco consiste nella completa eliminazione dalla dieta di tutti gli
alimenti contenenti glutine (prodotti a base di frumento, segale ed orzo) e nella loro sostituzione
con alimenti privi di glutine. Deve essere ricordato che tracce di glutine, impiegato come
addensante, possono essere presenti in vari alimenti commerciali. Al fine di fornire corrette
informazioni ai medici ed ai pazienti, l'Associazione Italiana per la Celiachia compila perio
dicamente elenchi di prodotti alimentari commerciali sicuramente privi di glutine.
Terapia Farmacologica
La terapia farmacologica prevede la somministrazione di farmaci ad azione preventiva (sodio
cromoglicato, chetotifene) o sintomatica (antistaminici, citoprotettivi).
L'allergia atimentare propriamente detta, che deve essere ben distinta dalle piu’ comuni reazioni di
intolleranza ad alimenti, relativamente poco frequente.é di estrema importanza, anche se spesso
difficile, giungere all'identificazione dell'alimento responsabile, in quanto la terapia si basa
essenzialmente su un trattamento dietetico appropriato, cioè sull'esclusione (non obbligatoriamente
perenne) degli alimenti risultati positivi ai tests di scatenamento.
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XXVIII
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A., TICANO F. - Nostra esperienza in tema di intolleranza alimentare. In: Riass. XIXCongr. Naz.
Soc. It. Allergol. Immunol. Clin. (Bari, 12-16 dicembre 1989). O.LC. Med. Press, Firenze, 1989, p.
155.
24. SOOTHILL J. F. - Slow food allergy. Folia Allergol. Immunol. Clin. 35: 37, 1988.
25. TAYIOR S. L., LEMANSKE R. F., BUSH R. K., BUSSE W. W. - Food allergens: structure
and immunological properties. Inn. Allergy 59, No. 5 (Part. lI): 93, 1987.
26. ZANNINO L. - Nutrizione nell'età evolutiva. Aspetti clinici e immunoallergici. Verduci,
Roma, 1985.
27. ZANUSSI C., ORTOLANI C., TORZUOLI P. - Immunological and clinical problems of food
allergy. Masson Italia, Milano, 1980.
XXIX
CAPITOLO 4 - Obiettivi Materiali e Metodi
In collaborazione con alcuni medici pediatri della provincia di Bologna (Granarolo dell’Emilia,
Budrio, Castel Maggiore) sono stati identificati 15 bambini dai 3 ai 12 anni con un quadro
allergico alimentare piu’ o meno forte.
Dopo una attenta anamnesi medica ed osteopatica i bambini sono stati trattati da gennaio2003 a
luglio 2003 con una frequenza di due o tre trattamenti al mese. per un totale circa di 9 trattamenti
totali.
I genitori hanno presentato all’inizio del lavoro l’indagine di ogni bambino per la ricerca degli
anticorpi IgE alimento specifici nel siero con Rast test (Radio Allergo Sorbent test) o SPT (Skin
prick test) test in vivo con estratti allergenici dell’alimento.
Al termine dei trattamenti i pediatri di riferimento hanno fatto ripetere lo stesso esame per
verificare l’efficacia dei trattamenti osteopatici.
Il protocollo di lavoro (anamnesi e ricerca)osteopatico delle allergie alimentari è stato
individuato ed effettuato sull’analisi e l’anamnesi dei pazienti.
All’inizio dei trattamenti abbiamo spiegato molto attentamente ai genitori scopi e doveri
nell’affrontare questo impegno ma purtroppo alcuni hanno abbandonato durante il percorso la serie
dei trattamenti.
Siamo quindi riusciti ,dei 15 di partenza, a terminare il lavoro con 11 bambini in questi casi
soprattutto grazie alla collaborazione e al coinvolgimento dei genitori.
Il nostro scopo comunque era quello di ipotizzare e successivamente applicare alle esigenze dei
pazienti un percorso osteopatico che potesse migliorare la situazione generale di questi bambini non
solo per la componente allergica ma anche per le notevoli problematiche che all’anamnesi ci hanno
portato a conoscenza.
Percio’è stato per noi importante anche verificare quali tipo di disfunzioni osteopatiche fossero
piu’ riscontrabili nei quadri allergici da noi verificati.
Campione dei pazienti e schede anamnesiche
I bambini che hanno partecipato a questa ricerca sono i seguenti :
Nome e Cognome eta’
B. M.
8
B. V.
11
G. I.
7
C. F.
4
M. S.
7
T. E.
4
Z. S.
4
P. J.
11
P. T.
9
B. V.
12
T. A.
9
Hanno abbandonato durante il periodo dei trattamenti 4 bambini
XXX
Colori di riferimento delle analisi:
profilo dati in turchese =diminuzione IgE
profilo dati in rosso= aumento IgE
Soggetto 1
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome Cognome - Profilo inalanti –
eta’
iniziale
Numero
N - < 0.3
trattamenti
B. M. –anni 8
G6 Phleum Praten.
P2 .2.1
Trattamenti 9
W6 Artemisia Vul.
P1 1.5
D1 Derm Pteronys.
P2 2.4
D2 Derm Farinae
P2 1.6
M1 Penicillum
P2 1.1
M3 Aspergillus
P1 0.6
M5 Candida Alb.
P2 1.8
M6 Alternaria
P4 45.4
M207 Aspergillus
N.
P1 0.6
Profilo inalanti
Finale
N -< 0.3
7.96
1.33
2.92
2.97
Profilo alimenti B
iniziale
N - < 0.3
Profilo alimenti B IgE > 122
Finale
iniziali
N - < 0.3
IgE finali
F4 Grano
P2 0.80
F9 Riso
P2 0.90
F31Carote
P2 0.80
F35Patate
P1 0.4
F5 Segale
P2 0.70
F6Orzo
P2 0.8
F7 Avena
P2 0.80
F45 Lievito
P2 1.20
Latte –
<0.30
Grano
1.92
Riso
1.58
Carote
0.97
Patate
1.46
Segale
NON FATTO
Orzo
NON FATTO
Avena
NON FATTO
Lievito
NON FATTO
Latte
0.53
Arachidi
< 0.3
Soia
< 0.3
Pomodoro
< 0.3
Mela
< 0.3
Arachidi
0.37
Soia
0.84
Pomodoro
0.40
Mela
0.51
XXXI
Iniziali 853
Finali 970
Soggetto 2
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome Cognome - Profilo inalanti –
eta’
iniziale
Numero
N - < 0.3
trattamenti
IgE < 122
Profilo inalanti
Finale
N -< 0.3
IgE < 122
Profilo alimenti B
iniziale
N - < 0.3
Profilo alimenti B Valori
Finale
Ematologici
N - < 0.3
Iniziali/finali
B. V. – anni 11
IgE 658
IgE 840
Trattamenti 9
G2 Cynodon.Dact
P3 11.2
G6 Phleum Pratem
P3 6.8
W6 Artemisia Vul.
P3 4.3
W19 Parietaria of.
P3 3.6
W21 Parietaria Ju.
P3 4.3
D1 Derm. Pteronys
P1 0.4
D2 Derm. Farinae
P1 0.4
80.0
F2 Latte
P1 0.4
F4 Grano
P3 6.5
F9 Riso
P3 10.6
F12 Piselli
P2 2.1
F14 Soia
P3 4.2
F17 Nocciole
P3 12.2
F25 Pomodoro
P3 10.1
F31 Carote
P2 2.3
F33 Arance
P3 9.3
F35 Patate
P3 6.3
F13 Arachidi
P3 12.1
F44 Fragole
P4 19.5
F49 Mela
P4 44.9
F92 Banana
P2 3.5
F95 Pesca
P4 27.0
F256 Noci
P4 18.9
Latte
< 0.3
Grano
5.26
Riso
5.67
Piselli
0.55
Soia
1.81
Nocciole
4.77
Pomodoro
5.59
Carote
0.94
Arance
5.30
Patate
1.89
Arachidi
5.70
NON FATTO
21.17
2.41
2.61
2.28
0.59
0.56
XXXII
Mela
20.3
Banana
1.78
NON FATTO
NON FATTO
Soggetto 3
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome Cognome - Immunoglobuline
eta’
iniziali
Numero
IgE ul/ml < 122
trattamenti
F. C.
IgE 227
3 anni
Trattamenti 9
Immunoglobuline
Finali
IgE ul/ml < 122
IgE 223
XXXIII
Profilo alimenti B Profilo alimenti
iniziale
B
N - < 0.3
Finale
N - < 0.3
F2 Latte
< 0.3
P2 1.8
F92 Banana
NON FATTO
P1 0.6
F77 Lattoglob.
< 0.3
P2 1.9
Valori
Ematologici
Iniziali/finali
Soggetto 4
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
I. G.
IgE 346
anni 7
trattamenti
8
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE 404
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border
line
Codolina
>100
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
Valori
specifiche
Ematologici
Alimentifinali Iniziali/finali
Inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Cedolina
>100
Bianco
d’uovo
18.8
Bianco
D’uovo
15.2
Betulla
10.3
Olivo
1.72
Betulla
>100
Olivo
1.98
Latte
5.49
Grano
2.59
Paritaria
Officinalis
< 0.35
Erba
canina
3.03
Candida
Albicans
0.40
Paritaria
officinalis
7.03
Erba
canina
2.64
Candida
Albicans
< 0.35
Arachidi
6.14
Latte
15.9
Grano
< 0.35
dentro valori
Arachidi
3.68
XXXIV
Semi di
soia
2.25
Pomodoro
7.37
Semi di soia
2.22
Granoturco
5.01
Piselli
1.49
Tuorlo
d’uovo
3.50
Mela
7.74
Granoturco
1.19
Piselli
1.93
Tuorlo
D’uovo
3.07
Mela
11.5
Pomodoro
3.96
eosinofili da
7.3
A 7.00
Dentro
valori
Ves da 12
A2
Soggetto 5
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
S. M.
IgE 1130
7 anni
trattamenti
9
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE 1333
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Derm.
Farinae
0.68
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Grano
5.79
IgE specifiche Valori
Alimentifinali Ematologici
Inf. a 0.35
Iniziali/finali
negativo
0.35-0.70
border line
Erba
canina
> 100
Arachidi
6.49
Arachidi
7.12
Cedolina
>100
Betulla
96.7
Pomodoro
6.02
Riso
integrale
4.17
Bianco
d’uov0
0.37
Latte
0.37
Merluzzo
0.44
Grano
3.63
Pomodoro
21.4
NON
FATTO
Mela
3.47
Mela
7.07
Semi di
soia
3.60
Semi di soia
5.75
Olivo
> 100
XXXV
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Grano
9.80
Bianco
d’uovo
< 0.35
Latte
< 0.35
Merluzzo
< 0.35
Grano
9.80
Leucociti
Da 11.52
A 5.70
Dentro
valori
Linfociti da
25,6
A 63.6
Uscito dai
valori
VES da 42
A8
Soggetto 6
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
J. P.
IgE 1394
11 anni
trattamenti
9
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE 786
XXXVI
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
D’uovo
0.43
IgE specifiche Valori
Alimentifinali Ematologici
Inf. a 0.35
Iniziali/finali
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
D’uovo
< 0.35
Soggetto 7
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
IgE 7592
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE 5529
XXXVII
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
d’uovo
49.6
Mela
9.10
Grano
8.64
Pomodoro
4.57
Piselli
9.93
Merluzzo
20.1
Latte
2.35
Arachidi
2.96
Semi di
soia
3.85
IgE specifiche Valori
Alimentifinali Ematologici
Inf. a 0.35
Iniziali/finali
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
d’uovo
49.1
Mela
7.19
Grano
21.5
Pomodoro
0.43
Piselli
9.14
Merluzzo
13.8
Latte
7.37
Arachidi
5.34
Semi di soia
4.11
Soggetto 8
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
T. A.
IgE 146
Anni 9
Trattamenti
8
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE 783
XXXVIII
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Albume
uovo
0.985
IgE specifiche Valori
Alimentifinali Ematologici
Inf. a 0.35
Iniziali/finali
negativo
0.35-0.70
border line
Latte
6.63
Grano
1.73
Fagioli
bianchi
1.67
Pomodoro
2.85
Patate
2.17
Latte
< 0.35
Grano
4.77
Fagioli
bianchi
2.64
Pomodoro
5.41
Patate
3.23
Albume
uovo
< 0.35
Soggetto 9
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
E. T.
IgE 53
Anni 4
trattamenti
9
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE 83
XXXIX
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali inf.
a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
d’uovo
0.41
IgE specifiche
Alimentifinali
Inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Valori
Ematologici
Iniziali/finali
Bianco
d’uovo
< 0.35
Latte
0.39
Latte
< 0.35
Merluzzo
0.45
Merluzzo
< 0.35
Piastrine da
483 a 294
Dentro
valori
Neutrofili da
34.2 a 42.7
Dentro
valori
Linfociti da
53.6 a 35.6
Dentro
valori
Soggetto 10
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome
Immunoglobuline
Cognome - iniziali
eta’
IgE totali ul/ml
Numero
0-180
trattamenti
S. Z.
IgE 5
Anni 4
Trattamenti
9
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml
0-180
IgE
specifiche
inalanti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border
line
IgE 2
XL
IgE
specifiche
inalanti
finali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border
line
IgE
specifiche
alimenti
iniziali
inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border
line
Bianco
d’uovo
0.49
IgE
Valori
specifiche
Ematologici
Alimentifinali Iniziali/finali
Inf. a 0.35
negativo
0.35-0.70
border line
Bianco
d’uovo
< 0.35
Monociti da
7.6 a 10.0
fuori valori
Soggeto 11
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
Nome Cognome - eta’ Immunoglobuline
Numero trattamenti
iniziali
IgE totali ul/ml 0-180
V. B. anni 12
IgE 540
Trattamenti 9
Immunoglobuline
Finali
IgE totali ul/ml 0-180
IgE 570
XLI
Profilo alimenti B
iniziale
N - < 0.3
Soia 0.54
Piselli 2.40
Patate 0.39
Carota 2.90
Mela 3.10
Kiwi 0.37
Profilo alimenti B
Finale
N - < 0.3
Soia <0.35
Piselli 0.62
Patate <0.35
Carota 3.10
Mela 2.70
Kiwi 2.90
CAPITOLO 5 - Diagnosi e terapia osteopatica
Sintesi delle sintomatologie piu’ frequenti riscontrate all’inizio della
ricerca
Abbiamo riscontrato alcune comuni problematiche :
Apparato respiratorio – 10 bambini su 11 hanno avuto problemi respiratori tipo:
- Asma
- Tosse
- Bronchiti - Broncopolmonite –
- Raffreddori – solo allergici
- Polmoniti
- Riniti - Sinusiti
Tutti hanno reazioni cutanee dermatiti da allergie
Molti hanno avuto:
- Dolori di testa
- Dolori addome
- Dolori al collo
Molto frequenti le Otiti – 9 bambini
Solo un bambino ha avuto problemi di vista (ipermetrope)
Molto comuni problemi gastroenterici soprattutto diarre e stipsi in uguale misura
Quasi tutti i bambini avevano sviluppato Dimorfismi (Problemi posturali Scoliosi)
Altro punto anamnesico comune per tutti i bambini riguarda le problematiche del parto in quanto
tutte le madri hanno avuto almeno uno dei seguenti problemi:
- Spinte sull'addome durante il parto
- Stimolazione muscolatura uterina con prostaglandine o ossitocina
- Taglio Cesareo
Tutti hanno problemi di respirazione orale (dormono e guardano la televisionea bocca aperta) e
deglutizione atipica ma nessuno faceva ortodonzia al momento.
Nei comportamenti caratteriali, sociali e scolastici non abbiamo riscontrato nessun elemento
particolare con notevoli differenze tra bambino e bambino collegati principalmente alle loro
situazioni famigliari
Tutti i bambini avevano un famigliare con qualche problema allergico (madre – padre – fratello o
sorella) con quadri più o meno gravi (guarda anamnesi bambini)
Cinque soggetti stavano, contemporaneamente al nostro trattamento, seguendo una cura omeopatica
Molto interessante è stato invece la variazione dei sopra descritti sintomi durante i sette mesi di
lavoro ma viene rimandato il tutto al capitolo verifiche e conclusioni.
XLII
Le disfunzioni osteopatiche piu’ comuni riscontrate all’anamnesi
Disf.
Cranio/sacro
Compressioni
SSB
Tutte le suture
del cranio
Strain/V
Strain/L
Coccige
Lesioni
Intraosse
Sacro
Temporale
Sterno
Mascellari
Sfenoide
Disf.
Disf.
Viscerali Strutturali
Organi
dorsali
emuntori
Cardias
Polmon
Duodeno
piloro
Disf.
Neuroendocrine
Surreni
Timo
Ovaie
Sistema
Linfatico
Drenaggi
di tutto il
sistema
linfatico
Ipomobilita’
Diaframmatiche’
Tentorio
D.buccale
OTS
D.toracico
D.pelvico
A livello cranio-sacro
Sono state riscontrate numerose compressioni della SSB del sacro e numerosi blocchi suturali
cranici oltre a lesioni intraossee dovute a parti abbastanza complessi (vedi anamnesi)
A livello viscerale
Il cibo può causare fissazioni in certi organi intendendo “fissazione “ quando ci si riferisce ad
una diminuzione di movimento. Una fissazione viscerale si intende quando un organo perde in
parte o in tutto la sua capacità di muoversi.
Abbiamo riscontrato fissazioni sia funzionali (che interessano solo la funzione dell’organo) che
posizionali(dove variano le relazioni anatomiche degli organi e le relazioni anatomiche degli organi
e le loro articolazioni si modificano).
Molte sostanze commestibili possono bloccare la motilità viscerale (Barral ricerche) e quindi
creare allergie.Una sostanza puo’ anche accrescere la vitalità e l’ampiezza della motilità di un
organo e nello stesso tempo, diminuire la motilità di un altro. Quello che è importante è
l’interazione fra la sostanza e il paziente.
Abbiamo riscontrato a livello neurovegetativo le seguenti disfunzioni
osteopatiche
- COMPRESSIONE S.S.B. - provoca simpaticotonia per parasimpaticolisi
- SACRO BLOCCATO - provoca simpaticotonia per parasimpaticolisi
- SACRO ANTERIORE BILATERALE - provoca parasimpaticotonia per anfotonia (ipertonia dei
due sistemi)
- C0-C1 - C1-C2 - ESPANSIONE DELLA BASE - permettono il passaggio degli influssi
interemisferici regolando l’attivita’ del tono para al passaggio del foro lacero posteriore
- LESIONE IN FLEX DELLA S.S.B. - provoca parasimpaticotonia generale
- LESIONE IN EST. DELLA S.S.B. - provoca simpaticotonia generale
- PARADOSSO TRA S.S.B. E SACRO - crea parasimpaticotonia (asma - allergie - depressione angoscia)
- STACKING –problemi sull’ asse ipotalamo-ipofisario
- COCCIGE - riequilibrio orto/para
- GANGLIO DI RIBES - da riequilibrare in caso di parasimpaticotonia o ipotensione
XLIII
- GANGLIO SFENO PALATINO - inibizione per ortosimpaticotonia - stimolazione per
parasimpaticotonia- GANGLIO CERVICALE SUPERIORE - stimolazione nei problemi funzionali
parasimpaticotonici delle viscere craniali o generali, cosi’ come nelle emicranie per vaso
dilatazione arteriosa - inibizione nelle simpaticotonie generali e nelle cefalee parietali o frontali di
origine circolatoria o posturale- GANGLIO STELLARE - stimolazione nelle simpaticotonie delle
viscere mediastinali e degli arti superiori,
nelle cefalee posteriori di origine circolatoria o posturale e nelle simpaticotonie generali
- GANGLI TORACICI - stimolazione in caso di simpaticolisi locali o regionali - sulle lesioni
croniche o
vecchie (mai sulle lesioni recenti o acute) - inibizione simmetrica in caso di simpaticotonieGANGLI DA L2 - per problemi circolatori degli arti inferiori di origine simpaticotonica
- GANGLIO IMPARI - inibizione per tocco rettale nei problemi funzionali simpaticotonici
addominali,
pelvici e genitali - Stimolazione nei problemi di origine parasimpatica
- VERTEBRE - articolatorio nelle simpaticolisi metameriche o regionali - (L3 - centro di gravita’
del corpo e
della visceromotricita’ pelvica - D9 per le surrenali, fegato, colecisti, milza, pancreas e
diaframma
D4 - vasomozione generale del corpo - C7/D1 - stellare e prima costa - C4/C5 - frenico
(diaframma)
- ALTERAZIONE CIRCOLATORIA - liberazione dello S.T.S. - riarmonizzazione 3 diaframmi attivazione
pompa toraco addominale - grande manovra addominale - LIVELLO FLUIDICO - (da effettuare dopo aver tolto le tensioni fasciali)
a) - ROTOLAMENTO BILATERALE DEI TEMPORALI - (induce la fluttuazione longitudinale)
da praticare prevalentemente nelle parasimpaticotonie, inducendo un aumento del ritmo/ampiezza
(si puo’ praticare per simpaticotonia rallentando il ritmo): stimola il tono orto, inibisce il para stimola l’epifisi, la tiroide, inibisce il sistema delle gonadi
b) - PUSSY FOOT - (induce la fluttuazione trasversale) da praticare in caso di simpaticotonie
inducendo un’accellerazione - (si puo’ utilizzare anche nelle parasimpaticotonie rallentando il
ritmo): stimola il tono para, inibisce l’epifisi, inibisce l’asse ipotalamo/ipofisario, stimola il sistema
delle gonadi
c) - C.V.4 - tecnica utilizzata per togliere L.C.R. dal ventricolo e provocare la fluttuazione in
periferia, migliorando gli scambi cellulari e regolarizzando l’omeostasi - rallenta la fluttuazione
longitudinale inibisce fortemente l’ortosimpatico - rilassaa il tono muscolare e circolatorio - drena
la microglia ed il tessuto epineurotico - favorisce la polarizzazione della membrana della cellula
nervosa e un rilassamento del tono - agisce sull’asse ipotalamo/ipofisario - inibisce la tiroide e
l’epifisi – stimola il sistema gonadico - ha un effetto parasimpaticotonico potente - indicato nelle
astenie intellettuali - nelle ortosimpaticotonie - negli squilibri neuroendocrini - negli stati infettivi
ed infiammatori – nelle stasi fluidiche - nelle inerzie uterine
- RIEQUILIBRIO DELLA CORTECCIA NEUROVEGETATIVA - lift frontale - sutura metopica
- fronto etmoidale - fronto sfenoidale - foro occipitale
- LIVELLO RIFLESSO - punti dolorosi del tessuto connettivo, cellulalgie metameriche.
I trattamenti osteopatici
Abbiamo all’inizio dell’esperienza tracciato un percorso osteopatico generale che comprendeva i
seguenti punti:
XLIV
1. Lesioni intraossee e traumi: struttura
2. Drenaggio: fegato e grosso intestino poi ots/sterno/coste/timo/scapole dorsali
alte/aponeurosi collo/drenaggio linfatico pompe toraciche e inferiori C0/C1 C/S
3. Immunostimolazione
4. Lavoro Neurologico: SNA cranio e sacro SER piramide
5. Neuroendocrino: gonadi / fegato milza e pancreas / timo tiroide ipofisi
6. Valutazione dell’organo bersaglio
7. Eliminazione di tutte le restrizioni fasciali
8. Dieta
Questo è stato chiaramente un percorso che abbiamo ipotizzato all’inizio del lavoro
riadattandolo volta per volta e caso per caso seguendo sempre le grandi regole generali
dell’osteopatia:
La vita è movimento
Il rallentamento del movimento porta alla stasi, la stasi finale è la morte
La legge dell’arteria suprema
Ogni problema nel buon funzionamento arterioso porta ad un ischemia nella zona irrorata da questa
arteria e quindi ad una patologia lontana dal punto di restrizione.
La struttura governa la funzione
Tutte le anomalie possono portare ad una malattia funzionale ed ulteriormente organica.
Ogni rallentamento di mobilità in una struttura , nel senso piu’ largo del termine, puo’ portare a
piu’ o meno lungo termine, ad un disequilibrio nella fisiologia e dunque ad una patologia
PRINCIPI
- liberare le restrizioni strutturali miofasciali
- regolarizzare le funzioni circolatorie e micro-circolatorie
- regolarizzare il sistema orto & para
OBIETTIVI
- Inibire o stimolare il sistema “orto - para” tramite il meccanismo cranio/sacrale e del sistema
gangliare
- regolare gli influssi inter-emisferici per armonizzare le influenze esterne
- riequilibrare l’asse ipotalamo ipofisario (in caso di alterazioni endocrine)- togliere le
restrizioni fasciali generatrici di lesioni strutturali e di stasi fluidiche e circolatorie che
sono all’origine dell’anabolismo tissutale
- drenare e rigenerare le cellule per migliorare il funzionamento energetico
- trattare a livello locale il metamero e gli organi in disfunzione, sia nella primarieta’ che nel
compenso
- togliere le restrizioni strutturali, tanto a livello vertebrale che a livello periferico.
Riequilibrio neurovegetativo e cranio-sacrale
E’stato molto importante il lavoro di riequilibrio a livello neurovegetativo e cranio-sacrale senza
dimenticare pero’ i principi osteopatici che sono quelli di liberare le restrizioni strutturali
miofasciali, regolarizzare le funzioni circolatorie e micro-circolatorie e regolarizzare il sistema orto
e para inibendoli o stimolandoli tramite il meccanismo cranio/sacrale e del sistema gangliare.
A livello neuroendocrino è stato importante riequilibrare l’asse ipotalamo-ipofisario (importante
per le alterazioni endocrine), togliere tutte le restrizioni fasciali generatrici di lesioni strutturali e di
stasi fluidiche e circolatorie che sono all’origine dell’anabolismo tissutale.
I drenaggi effettuati per rigenerare e migliorare il funzionamento energetico trovato molto basso
nei bambini .
XLV
Piu’ specificatamente a livello cranio/sacrale
A LIVELLO CRANIO-SACRALE- C0-C1 - C1-C2 per il passaggio degli influssi
inter/emisferici
- liberazione della S.S.B. per le lesioni non fisiologiche
- liberazione del sacro
- liberazione della S.S.B. per le lesioni fisiologiche
- armonizzazione sacro - cranio
- riarmonizzazione dell’asse ipotalamo-ipofisario - correzione del coccige
- foro occipitale e foro lacero posteriore
A LIVELLO GANGLIARE
- equilibrio del GANGLIO DI RIBES (tra la sutura coronale e il vertice con percussione per
stimolare
oppure V spread per inibire) da riequilibrare in caso di parasimpaticotonia o ipotensione
- GANGLIO SFENO PALATINO - inibizione per ortosimpaticotonia - stimolazione per
parasimpaticotonia- GANGLIO CERVICALE SUPERIORE - stimolazione nei problemi funzionali
parasimpaticotonici delle viscere craniali o generali, cosi’ come nelle emicranie per vaso
dilatazione arteriosa - inibizione nelle simpaticotonie generali e nelle cefalee parietali o frontali di
origine circolatoria o posturale- GANGLIO STELLARE - stimolazione nelle simpaticotonie delle
viscere mediastinali e degli arti superiori, nelle cefalee posteriori di origine circolatoria o posturale
e nelle simpaticotonie generali
- GANGLI TORACICI - stimolazione in caso di simpaticolisi locali o regionali - sulle lesioni
croniche o vecchie (mai sulle lesioni recenti o acute) - inibizione simmetrica in caso di
simpaticotonie
- GANGLI DA L2 - per problemi circolatori degli arti inferiori di origine simpaticotonica
- GANGLIO IMPARI - inibizione per tocco rettale nei problemi funzionali simpaticotonici
addominali, pelvici e genitali - Stimolazione nei problemi di origine parasimpatica
A LIVELLO VERTEBRALE
L3 - D9 - D4 - C7/D1 - C4/C5
VERTEBRE - articolatorio nelle simpaticolisi metameriche o regionali - (L3 - centro di gravita’ del
corpo e della visceromotricita’ pelvica - D9 per le surrenali, fegato, colecisti, milza, pancreas e
diaframma D4 - vasomozione generale del corpo - C7/D1 - stellare e prima costa - C4/C5 - frenico
(diaframma)
A LIVELLO CIRCOLATORIO
- liberazione dello Stretto Toracico Superiore
- riequilibrio dei 3 diaframmi
- armonizzazione del fegato
- attivazione della pompa toraco-addominale
- grandi manovre delle masse viscerali
A LIVELLO DEI PLESSI NEUROVEGETATIVI
- riequilibrio fasciale di tutti i plessi nervosi con tecniche funzionali
A LIVELLO FLUIDICO (da effettuare dopo aver tolto le tensioni fasciali)- rotazione bilaterale
dei temporali
- pussy foot
XLVI
- CV4
A LIVELLO DELLA CORTECCIA NEUROVEGETATIVA
- lift frontale
- sutura metopica - fronto/etmoidale - fronto/sfenoidale
- foro occipitale
A LIVELLO RIFLESSO
- tutti i punti dolorosi del tessuto connettivo
TERRENO per trattamento neurovegetativo
ORTOSIMPATICO
PARASIMPATICO
Sacro
Diaframma toracico + pilastri
Strutturale vertebrale
Stimolazione gh. Surrenali
S.S.B
rilasciamento viscerale globale
Fulcro di Sutherland
3D
Pussy foot
C0/C1 + foro lacero posteriore
CV4 e/o EV4
ganglio di ribes + coccige
C/S
rotolamento bilaterale dei temporali
3D
C/S
XLVII
CAPITOLO 6 - Verifiche e conclusioni
Arrivati, dopo otto mesi, al termine di questa esperienza possiamo incominciare a trarre alcune
conclusioni di fondo date sia da elementi di sintomatologia clinica ma sopratutto dai test
allergologici in vitro (Rast test).
Abbiamo intervistato i genitori dei bambini all’inizio di ogni trattamento fino alla fine del lavoro
per sapere quali particolari sintomatologie o cambiamenti avevano avuto periodicamente i loro
figli.
Le risposte di tali domande sono state nella maggioranza piu’ che positive, nel senso che
abbiamo visto per lo piu’ regredire quasi tutti i sintomi piu’ importanti tranne un solo caso di otite
che pensiamo pero’ sia stato dovuto ad un fatto traumatico (rottura timpano).
Ed è quindi da questa situazione di miglioramento globale che, a detta dei nostri genitori e dagli
stessi pediatri, dobbiamo giudicare il nostro lavoro in termini positivi, infatti in medicina pediatrica
il riscontro della clinica risulta piu’ significativo degli esami strumentali (dott. Battistini).
Gli stessi genitori ci hanno chiesto di poter continuare questa esperienza anche nei prossimi mesi
fiduciosi di ottenere ulteriori miglioramenti.
Altro punto di notevole interesse è dato anche dalla piacevole e costruttiva esperienza di lavoro
con i pediatri di riferimento in quanto l’interscambio di valori, esperienze e conoscenze ha
sicuramente arrichito tutti ed in particolare chi come me è all’inizio di un percorso formativo.
Sintomatologie riscontrate alla fine dei trattamenti
E’ rilevante per ogni bambino puntualizzare i cambiamenti delle sintomatologie dall’inizio alla
fine dei trattamenti.
Partendo da soggetto B. M. sono peggiorati i mal di testa nel primo periodo di lavoro poi sono
regrediti fino a scomparire.
In generale invece sono migliorate le situazione posturali della maggioranza dei bambini.
Per la piccola G. I. il dolore al collo avuto nei primi 2 trattamenti è scomparso alla terza seduta.
I sintomi gastrointestinali (forte diarrea ) si sono gradualmente regolarizzati e stabilizzati.
Anche per B.V. le reazioni eritematose e i dolori addominali sono scomparsi alla fine dei
trattamenti.
La mamma della piccola C.F. ci ha segnalato invece un notevole miglioramento intestinale, che
da frequenti scariche diarroiche a portato il bimbo ad una situazione di regolarità intestinale. Molto
evidente è risultato il miglioramento caratteriale e sociale , nei riguardi dei compagni all’asilo e dei
genitori (meno aggressivo e piu’ tranquillo).
M. S. dopo i nostri sette mesi di incontri, come dice la sua mamma, è piu’ attivo ed energico.
Le frequenti otiti (forse per rottura timpano) e le numerose dermatiti dopo i trattamenti sono
invece state le non positive reazioni di T.E. in compenso è scomparsa la reazione allergica,
dermatite, all’alimento
Tutto positivo per la P. J. migliorata nelle reazioni allergiche respiratorie e scomparsi i mal di
testa.
La sorella, P. T. è forse quella che ci ha dato le maggiori soddisfazioni in quanto dall’inizio alla
fine ha avuto i piu’ significativi cambiamenti infatti caratterialmente è piu’ disponibile e aperta è
XLVIII
migliorato il dolore al collo e scomparso il mal di testa infine sono diminuite le reazioni
manifestazioni allergiche .allergiche.
T. A. come ci conferma il padre è generalmente migliorato ma soprattutto ha ridotto
notevolmente i suoi problemi intestinali invece da capire il suo aumento delle IgE totali.
Infine, pur se migliorato il mal di testa e il male al collo, la sintomatologia è rimasta per il
soggetto B. V. ancora violenta.
Considerazioni
Tutti questi risultati ci hanno molto incoraggiato e stimolato portandoci a proporre ai genitori di
proseguire nei trattamenti anche nei prossimi mesi.
Abbiamo anche pensato che il riscontro in vitro fatto subito dopo l’ultimo trattamento non ha
lasciato tempo per la reazione organica del bambino consigliando ai genitori una possibile
ripetizione del Rast test verso il mese di ottobre.
Ci rimane come unico grosso rammarico avere perso durante questi mesi alcuni bambini
purtroppo con genitori non troppo determinati o fiduciosi nel percorso che avevamo loro
prospettato. Speriamo che questa nostra positiva esperienza dia piu’ forza e credibilità al nostro
lavoro e ai nostri sforzi.
Nelle analisi di laboratorio possono essere facilmente riscontrabili errori per motivi
principalmente tecnici ma nel nostro caso ,abbiamo avuto la conferma ,dai nostri pediatri,
dell’attendibilità delle indagini in quanto tutte le strutture da noi utilizzate sono molto qualificate e
precise negli esami effettuati (tutti gli esami provengono da serie strutture pubbliche).Ci è stato
anche confermato il fatto che le IgE generali non hanno una grossa importanza nel contesto della
reazione allergiche ma sono soprattutto indice di varie problematiche (vedi tabella IgE generali).
Abbiamo anche pensato ,attraverso degli istogrammi, di riprodurre tutte le variazioni alimentari
prima e dopo il lavoro osteopatico prendendo come parametri non i valori numerici delle IgE
specifiche alimentari di ogni paziente ma le loro classi di appartenenza (vedi tabelle IgE classi
alimentari), in quanto sono queste classi ,come ci ha confermato il dott.Battistini, che ci indicano il
piu’o meno importante cambiamento della componente allergica.
XLIX
Variazioni IgE alimenti per classi e per singolo paziente
valori di riferimento
IgE specifiche:
inf. a 0.35 classe 0 negativo
0.35-0.70 cl.1 negativo
0.71-3.50 cl. 2 pos. debole
3.51-17.50 cl.3 positivo
17.51-52.50 cl.4 pos. forte
52.51-100 cl.5 pos.forte
sup. a 100 cl.6 pos.molto forte
B. M. anni 5
Diff.
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2
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Bollini M.
L
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Riso
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Bollini M.
B. V. anni 11
Paziente
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Bollini V.
Cavagnoli Filippo anni 4
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Cavagnoli F. Latte
1
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LI
G. I. anni7
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LII
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Gualandi I. Bianco uovo
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Semi di soia
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Granoturco
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Tuorlo uovo
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M. S. anni 8
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Semi di
Mela
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Magnani S. Grano
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Magnani S.
P. J. anni 11
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Palmitessa J Bianco uovo
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LIII
P. T. anni 8
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Palmitessa T. Bianco uovo
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Palmitessa T.
T. E. anni 4
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Trombetti E. Bianco uovo
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Z. S. anni 4
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Torcianti A. Albume uovo
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Torcianti A.
LV
Patate
Pomodoro
Fagioli
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Albume
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B. V. anni 12
Paziente
Alimento
Bertarini V. Carota
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Kiwi
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2
2
2
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1
2
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1
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0,5
Piselli
Soia
Patate
Kiwi
Mela
Carota
0
Rast post
Bertarini V.
Commento agli esami in vitro:
Le IgE generali sono in 5 casi diminuite e in 6 casi aumentate ma come descritto
precedentemente non è questo un valore cosi’ determinante salvo che, come in 3 casi, le IgE
abbiano avuto un valore troppo elevato( possibili altre problematiche).
Generalmente sono piu’ diminuite che aumentate le IgE specifiche per alimenti.
Per la valutazione individuale guardare gli istogrammi di ogni bambino.
LVI
Istogrammi finali per gli alimenti piu’comunemente riscontrati pre e
post Rast per differenza di classi allergiche
Abbiamo anche deciso di provare a verificare con degli istogrammi la variazione delle classi
delle IgE specifiche suddividendole per ogni alimento allergizzante.
Grano
Latte
3
4
2,5
3
2
diff.classi totale
1,5
diff.classi totale
Rast pre
Rast pre
1
Rast post
1
Latte
2
Grano
Rast post
0,5
0
0
1
2
3
4
5
6
1 2
7
Arachidi
3
4 5
6 7
8
Soia
3
3
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2,5
2
2
Arachidi
1,5
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1
Soia
1,5
diff.classi totale
diff.classi totale
Rast pre
1
Rast post
Rast post
0,5
0,5
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0
1
2
3
4
1
5
Pomodori
2
3
4
5
6
Mela
4
3
3,5
2,5
3
2
Pomodoro
1,5
diff.classi totale
Rast pre
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Rast post
0,5
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Mela
2
diff.classi totale
Rast pre
1,5
Rast post
1
0,5
0
0
1
2
3
4
5
1
6
LVII
2
3
4
5
6
Bianco uovo
Patata
4
3
3,5
2,5
3
2,5
Bianco uovo
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2
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1
2
Patata
diff.classi totale
1,5
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1
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0,5
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1
2
3
4
5
6
1
7
Merluzzo
2
3
4
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4
3
3,5
2,5
3
2,5
Merluzzo
diff.classi totale
2
Rast pre
1,5
Rast post
1
2
Piselli
diff.classi totale
1,5
Rast pre
1
Rast post
0,5
0,5
0
0
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Commento per classe di allergie per singolo alimento
Per quanto riguarda gli alimenti piu’ comunemente riscontrati nelle analisi abbiamo notato che il
cambiamento nei pre-rast e nei post-rast test è stato il seguente:
Merluzzo in 5 analisi 4 sono diminuite di una classe e 1 caso è rimasto nella stessa classe
Piselli in 5 analisi 1 è diminuito di una classe e in 4 casi è rimasto nella stessa classe
Bianco uovo in 6 analisi 5 sono diminuite di una classe e 1 caso è rimasto nella stessa classe
Soia in 6 analisi 2 sono diminuite di 1 classe - 1 è aumentata di 1 classe e 3 sono rimaste nella
stessa classe
Arachidi in 5 analisi 1 è diminuita di una classe - 1 è aumentata di 1 classe e 3 sono rimasti nella
stessa classe
Mela in 6 analisi 1 è diminuita di 1 classe - 1 è aumentata di una classe e 4 sono rimaste nella
stessa classe
Latte in 8 analisi 1 è diminuita di 3 classi 1 è diminuita di 2 classi e 3 sono diminuite di 1 classe –
2 sono aumentate di 1 classe – 1 è rimasto nella stessa classe
Pomodoro in 6 analisi 2 sono diminuite di 1 classe – 2 sono aumentate di una classe e 2 sono
rimaste nella stessa classe
Grano in 7 analisi 1 è diminuita di 2 classi e 2 sono diminuite di 1 classe 2 sono aumentate di 1
classe e 2 sono rimaste nella stessa classe
Patata in 5 analisi 1 è diminuita di 1 classe 2 sono aumentate di 1 classe e 2 sono rimaste nella
stessa classe
PER TUTTI GLI ALTRI ALIMENTI MENO COMUNI SI RIMANDA AI GRAFICI PER
SINGOLI PAZIENTI
LVIII
Conclusioni Osteopatiche:
Dal punto di vista osteopatico i nostri piccoli pazienti presentavano compressioni della SSB,
strains, blocchi suturali (maggiori nella sfera anteriore) e sacrali a dimostrazione di quanto tutto il
ritmo cranio-sacrale fosse inattivo.
I primi risultati clinici evidenti sono avvenuti in conseguenza del rilancio cranio-sacrale che è
stato attivato in piu’ sedute in quanto le patologie allergiche a causa della loro cronicità riducevano
sempre il movimento delle meningi fra sacro e cranio.
Il quadro neurovegetativo si è normalizzato in tutti quei pazienti dove all’inizio della terapia si
erano riscontrati disturbi gastrointestinali e disequilibri somato-emozionali (turbe del
comportamento).
Il riequilibrio e la ricerca della sincronia dei diaframmi diventa di grande importanza poiché
sono indispensabili per il buon funzionamento circolatorio e per il mantenimento delle pressioni
corporee. Di particolare importanza il diaframma toracico ,a ponte tra la cavità toracica (pressione
negativa) e la cavità addominale (pressione positiva): le minime variazioni pressorie perturbano
tutte le strutture legamentose e fasciali collegate agli organi viscerali che reagiranno a tali
variazioni pressorie con un aumento del peso specifico organico, un irrigidimento dei fasci
aponeurotici e tendinei , una nuova barriera meccanica al passaggio dei fluidi.(Barral).
Oltre al sistema cranio-sacrale anche gli organi emuntori (polmoni, intestino crasso e reni) sono
stati migliorati nel loro rallentamento circolatorio ,nella stasi linfatica ,nelle congestioni venose e
nella mobilità e motilità. Oltre a questi un lavoro importante è stato effettuato sul fegato
fondamentale per tutto gli scambi metabolici e biochimici .
L’attivazione neuroendocrina si è concentrata sulla stimolazione surrenalica (ghiandola di
maggiore attivazione nei processi allergici)e ,data la giovane età dei pazienti, sulla ghiandola del
timo.
Il trattamento si è indirizzato perciò al recupero circolatorio arterioso, venoso e linfatico
attraverso tecniche fasciali, liquide come la compressione del terzo e quarto ventricolo,
l’espansione del quarto ventricolo, la centralizzazione del fulcro di Sutherland per aumentare i
drenaggi e gli scambi biochimici ed enzimatici , per rilanciare il sistema e riattivare la diffusione
del liquor cefalorachidiano in modo “ubiquitario”.
Infine, ma per questo non di secondaria importanza , il lavoro osteopatico non può dimenticare il
recupero strutturale delle maggiori restrizioni articolari sia vertebrali, sia periferiche e in particolare
delle dorsali alte, delle medie, del sacro-coccige e delle coste per la loro importanza nel rilancio del
sistema immunitario.
LIX