Educazione Sanitaria ed Alimentare
del paziente diabetico
BMI
Consigli alimentari
Attività fisica
COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE DEL GRASSO
l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in
funzione dell’altezza
la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto
circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo
di distribuzione del grasso corporeo.
Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in
metri: Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il BMI va interpretato come segue:
Indice di massa corporea
Sottopeso
< 18.5
Normale
18.5 – 24.9
Sovrappeso
25 – 29.9
Obesità
> 30
• La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da
sarta il “giro vita”. Una circonferenza addominale > a 102 cm per l’uomo
e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale.
• Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro
indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una
distribuzione viscerale del grasso.
Il bilancio energetico
•
•
•
Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del
bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche.
Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne
consuma, l’eccesso si accumula sotto forma di tessuto
adiposo con un aumento del peso corporeo.
Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha
una riduzione del peso corporeo.
Energia
introdotta
Energia
consumata
BILANCIO ENERGETICO
1 g di CHO = 4 kcal
1 g di Prot = 4 kcal
1 g di grassi = 9 kcal
Introito calorico
Dispendio calorico
Bilancio energetico
positivo
Aumento di peso
Bilancio energetico
negativo
Riduzione di peso
Calcolo del peso corporeo di
riferimento
• Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di
altezza + 1.1 Kg. per ogni cm al di sopra di
152
• Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di
altezza + 0.9 Kg. per ogni cm di altezza
oltre i 152
Calcolo del peso di riferimento 2
(semplifichiamoci la vita)
• moltiplicate per 24 (BMI desiderabile)
l’altezza espressa in metri elevata al
quadrato
• Peso di riferimento = altezza2 (in metri) x 24
• Es. per un soggetto alto 1,70 m = 69 Kg
IL CONSUMO ENERGETICO
TOTALE
=
Dispendio energetico a riposo
+
Costo energetico per attività fisica
e lavorativa
Calcolo del dispendio energetico a
riposo
• Uomini = peso corporeo di
riferimento (kg.) x 24
• Donne = peso corporeo di
riferimento (Kg.) x 22
Formule Utili
Metabolismo Basale*
Uomini = 66,4+[13,7x(peso kg)]+[5x(alt. cm)]-[6,8x(età anni)]
Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]
1 MET = 1 kcal/h = 3,5 ml/kg/min VO2
Stima dispendio energetico a piedi in kcal
km percorsi x kg peso x 0,9
Stima dispendio energetico in bicicletta
km percorsi x 20 (in pianura)
*Harris e Benedict
Il MET
• Il MET viene utilizzato in formule
metaboliche quale unità di misura del
dispendio energetico umano.
• 1 MET = quantità di O2 necessaria
all’organismo per 1 minuto in condizioni di
riposo
• 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / min =
= 0.0175 kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h
• Il MET rappresenta un multiplo del
Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS
significa fare un esercizio che richiede il
doppio dell’ossigeno che è richiesto a riposo
Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per
una persona di 70 Kg e intensità dell’esercizio in MET)
Attività
Kcal
MET
Attività
Kcal
MET
Riposo a letto
10 / 60
1
Corsa (15 Km/h)
180 / 1080
18
Stare seduti
14 / 84
1.4
Bici (ricreativa)
60 / 360
6
Stare in piedi
17 / 102
1.7
Ciclismo (21
Km/h)
110 / 600
10
Pulire
pavimenti
36 / 216
3.6
Nuoto
100 / 600
10
Stirare
25 / 150
2.5
Calcio
120 / 720
12
Spolverare
22 / 132
2.2
Tennis
90 / 540
9
Danza (valzer)
50 / 300
5
Sci fondo
120 / 720
12
Marcia (4 kM/h) 25 / 150
2.5
Sci discesa
80 / 480
8
Corsa (9 Km/h)
10
Ginnastica
50 / 300
5
100 / 600
Costo energetico di alcune attività fisiche
negli uomini (40(40-64 aa)
1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h
Sforzo vigoroso: > 6 MET
Sforzo lieve-moderato: 2,5- 6 MET
<2,5
2,5-4,4
4,5-5,9
6-8,4
MET/ora
8,5-10
>10
La Piramide Alimentare
Linee guida per la corretta alimentazione
• Consumare
regolarmente pane
(meglio se integrale),
pasta, riso integrale e
altri cereali
• Aumentare consumo di:
verdura, frutta e legumi
• 2 porzioni di verdura
ogni giorno
• 2-4 pezzi di frutta
ogni giorno
• 3 porzioni di
legumi/settimana
Linee guida per la corretta alimentazione
Aumentare consumo di
pesce (ricco in acidi
grassi omega-3) e ridurre
quello di carne rossa
• Pesce almeno 2-3
porzioni/settimana
• Preferire carni
bianche (pollo,
coniglio) alle carni
rosse
Preferire il latte scremato
o parzialmente scremato
Limitare il consumo di
formaggi
Linee guida per la corretta alimentazione
Limitare l’apporto calorico
proveniente dai grassi (<
30% delle calorie totali),
ridurre grassi saturi (<10%
calorie) e colesterolo
alimentare (<250 mg/die)
• Limitare il consumo di
grassi/ alimenti di
origine animale
• Evitare i grassi
transidrogenati
• Preferire i grassi
insaturi, specie i
monoinsaturi (10-15%
calorie)
• Scegliere oli di origine
vegetale, in
particolare l’olio
d’oliva extravergine
Linee guida per la corretta alimentazione
Moderare il consumo di
alimenti e bevande dolci
Moderare il consumo di
alcool
• 2 bicchieri di
vino/giorno
(maschi)
• 1 bicchiere di
vino/giorno
(femmine) salvo
controindicazioni
specifiche)
Moderare il consumo di
sale: <6g/giorno
• Limitare l’aggiunta
di sale, l’uso di
alimenti conservati
e acque minerali
gassate
LINEE GUIDA PER L’ALIMENTAZIONE
1. Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (<
30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi
agli insaturi e tendere all’eliminazione degli acidi grassi
transidrogenati.
• I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro
sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.
• Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale
idrogenazione (è un procedimento industriale usato per
migliorare la capacità di conservazione dei grassi
polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico sierico
ancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il
colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi
grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al
dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti
fritti dei fast food e i prodotti da forno.
VALUTAZIONE QUALITATIVA
•
•
•
Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali
idrogenati
La dizione “grassi/oli vegetali” indica una dubbia qualità degli
ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi vegetali ma
saturi e sono molto utilizzati nella confezione di merendine e
prodotti da forno)
Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se non
idrogenati:
1. sono ottenute da oli che vengono solidificati attraverso
procedimenti industriali a partire da grassi vegetali o
animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi fra loro
(possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche
di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma allo
stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato nella
pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso dell’olio di
palma o di cocco, del cotone o della colza.
2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si specifica la
natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista nutrizionale
un’incognita importante.
VALUTAZIONE QUALITATIVA
• Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno
risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi per 100 di
prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poiché i prodotti
da forno sono confezionati con farine che sono a basso
contenuto di grassi, questa quantità di grassi saturi dipende
con tutta probabilità dalla natura degli oli vegetali contenuti
nell’alimento (es. oli di palma o cocco).
• Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comuni sono gli
addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare
consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortofosforico e
derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glassature),
anche coloranti e conservanti.
Cosa controllare sulle etichette
•
•
•
•
•
Il contenuto calorico
Il contenuto di grassi
Il tipo di grassi
saturi/insaturi
è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?
la dizione “grassi/oli vegetali” non è
rassicurante (oli di cocco, palma, colza
sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto
contenuto di grassi saturi)
evitare margarine
Contenuto in fibre
Conservanti
Come trasformare le indicazioni
terapeutiche in comportamenti?
Intervento Prescrittivo
Prescrizione di uno schema dietetico
e raccomandazioni finalizzate ad
incrementare l’Attività Fisica
Intervento Educativo
Percorso di apprendimento
finalizzato ad aumentando le
conoscenze, le abilità e la capacità
del paziente di fare autonomamente
scelte alimentari sane.
Terapia Cognitivo Comportamentale
E’ un approccio educativo
multidimensionale finalizzato a:
migliorare conoscenze e abilità
favorire modificazioni cognitive,
emotive e comportamentali che
aiutino a raggiungere atteggiamenti
positivi riguardo all’autogestione
affrontare il problema del
cambiamento utilizzando tecniche
che derivano dalla psicologia
cognitiva (ristrutturazione cognitiva,
problem solving, training di
assertività)
Come si sviluppa la dieta prescrittiva
personalizzata
1.
2.
3.
4.
Fare una completa valutazione della alimentazione
usuale per capire abitudini e gusti alimentari
Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente
gradisce mangiare nella giornata.
Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni
all’interno di liste di scambio
Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere
il paziente che non è necessario seguire una dieta
speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma
che deve fare alcune variazioni al modo abituale di
mangiare per migliorare il controllo della glicemia
Tempo di apprendimento
• E’ un approccio pensato per essere effettuato in una
unica seduta ( circa 45/60 minuti)
Vantaggi / svantaggi
• E’ un approccio semplice
• I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono
probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna
routine
• Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa
flessibilità:
– per molti pazienti il più delle volte è impossibile
pianificare il pasto come descritto sul menù
– molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi,
poco flessibili e monotoni
– in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla
“carpetta” in cui sono contenuti i referti clinici
Intervento Nutrizionale Elementare
(4 incontri a gruppi di 20 pazienti)
• E’ un percorso educativo in
gruppo
• E’ strutturato in
Un incontro iniziale motivazionale
del Medico
4 sessioni settimanali di 120
minuti a conduzione da parte di
una Dietista
• Ausili Didattici:
presentazione in Power Point
manuale cartaceo suddiviso in 4
sessioni
schede per l’auto-monitoraggio
del peso corporeo
schede per l’educazione alla
corretta nutrizione
Obiettivi
Acquisire la consapevolezza dei propri
comportamenti alimentari
Fornire uno strumento pratico per
l’applicazione delle Linee Guida della
corretta alimentazione (insegnare come fare
scelte alimentari corrette in autonomia)
Rinforzare il concetto della necessità di
fare attività fisica regolare e dei benefici
ad essa connessi
Insegnare come svolgere un’attività fisica in
sicurezza
Contenuti dell’Intervento Nutrizionale
Elementare: Sessione 1
•
•
•
Auto-monitoraggio del peso
corporeo
Principi nutritivi
Il bilancio energetico
Calorie
introdotte
Calorie
consumate
Sessione 2
La Piramide Alimentare
Il Diario Alimentare
• Monitorare gli alimenti
consumati nella giornata
• Confrontare le scelte alimentari
fatte rispetto a quelle
raccomandate
Sessione 3: La spesa, le etichette
alimentari, i metodi di cottura
Le differenze tra le
proprietà
organolettiche degli
alimenti crudi e cotti
Come realizzare una
cucina con pochi
grassi
Come esaltare il gusto
di alcune ricette
iposodiche
Sessione 4: Attività Fisica
Attività fisica ed effetti
sulla salute
Esercizio fisico
“furtivo” e strutturato
Informazioni relative a
frequenza, intensità e
durata dell’esercizio
Intervento Cognitivo-Comportamentale
• Condotta da un team
multi--disciplinare
multi
(dietiste, infermieri
professionali, medici
e psicologi.
• Si sviluppa in 14
incontri con gruppi di
10 – 15 pazienti
• Ausili Didattici:
• presentazioni in Power
Point
• manuale cartaceo
suddiviso in 4 sessioni
• schede per l’automonitoraggio del peso
corporeo
• schede per
l’autocontrollo (diari)
Aspetti Caratteristici della TCC
•
•
•
•
•
non fornire alcuna prescrizione dietetica
enfatizzare l’importanza di piccole, graduali
modifiche dello “stile di vita”
proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso
del 55-10%)
stimolare l’autocontrollo costante
la terapia in gruppo permette di:
–
–
–
–
condividere informazioni ed esperienze
misurarsi con situazioni che stimolano la consapevolezza e
la sperimentazione di nuovi stili comportamentali
aumentare il proprio repertorio di comportamenti assertivi
ricevere e fornire supporto e ascolto empatico
Programma delle sessioni
sessione
Argomenti e attività
1
La motivazione. TCC vs dieta. Lo yo
yo--yo. La metafora della scalata
2
Il diario alimentare. La rilevazione del peso
3
Le difficoltà legate al diario alimentare: esercitazione in aula
4
Il conteggio delle calorie, le etichette degli alimenti
5
Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornaliero. Le proteine alimentari
6
Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari
7
L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La sazietà e la fame
8
Mangiare fuori casa: contare le calorie e controllare gli stimoli. I carboidrati
9
10
Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le ripercussioni
sull’alimentazione
I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cognitiva
11
La famiglia e il supporto. La fibra
12
La catena del comportamento
13
Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l’eclissi
14
Il mantenimento del peso e gli alleati
Il diario
alimentare
La tabella del
peso
Conteggio delle
calorie
Fasi:
Ai pazienti viene
insegnato a contare le
calorie della
alimentazione abituale
Viene fornito un obiettivo
di introito calorico
personalizzato
I pazienti vengono aiutati
a gestire
quotidianamente il
proprio obiettivo calorico
in maniera flessibile e a
gestire con flessibilità le
situazioni conviviali
Tecniche cognitive
Controllo degli Stimoli
(uso di strategie
finalizzate a prevenire
disinibizione ed
iperalimentazione)
Ristrutturazione dei
pensieri disfunzionali
Problem Solving per
stimolare i soggetti a
cercare soluzioni efficaci
per affrontare le situazioni
problematiche e
migliorare la capacità di
prendere decisioni
Efficacia comparativa e costi di diversi approcci
di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2
Atti del XVI Congresso Nazionale AMD – Sorrento 2007
•
822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:
– Prescrizione Dietetica (n 405)
– Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)
– Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)
•
•
Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su
564
Outcomes:
– Perdita di peso > 7%
– % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per
le nuove terapie con insulina)
– Incidenza di Nuove Terapie con Insulina
Calo ponderale medio (kg)
TCC
5
Terapia Cognitivo
Comportamentale
4
3
INE
Intervento
Nutrizionale
Elementare
2
1
PD
0
1 anno
2 anni
4 anni
Prescrizione
Dietetica
P<0.001 Anova per misure ripetute
% di soggetti a target per HbA1c (HbA1c ≤ 7)
70
60
50
TCC
40
30
INE
20
PD
10
0
1 anno
2 anni
P<0.001 Anova per misure ripetute
4 anni
Percentuale di
soggetti che
vanno incontro a
nuova terapia
insulinica in
relazione al
gruppo di
trattamento
PD
INE
TCC
Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7%
in relazione al gruppo di trattamento
*°
4
3,5
*°
3
2,5
*
*
*
2
PD
INE
1,5
TCC
1
0,5
0
1 anno
2 anni
* P< 0.025 vs PD,
4 anni
** P< 0.025 vs INE
Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al
gruppo di trattamento
1,8
*
*
1,6
1,4
1,2
1
PD
0,8
INE
0,6
TCC
0,4
0,2
0
1 anno
2 anni
* P< 0.025 vs PD,
4 anni
** P< 0.025 vs INE
Impegno del TEAM per Paziente e tempo di
Esposizione del Paziente alla Terapia
Tempo
(min)
Dietista/
Pz
Tempo
Tempo
(min)
(min)
Psico-- Medico/pz
Psico
logo/Pz
Tempo
(min)
Team/Pz
Tempo di
esposizione
(min)
Pz/Team
PD
60
-
-
60
60
INE
20
-
1
21
480
TCC
48
24
12
84
1260
Lifestyle Intervention
Percorso Educazionale
Elementare su Alimentazione
e Attività Fisica
Conteggio delle calorie
/grassi
Pz. con DM2 in
sovrappeso/obesi
Conteggio dei
Carboidrati (3
livelli)
Menù personalizzato
con liste di scambio
Pz. in terapia
insulinica
intensificata
Tecniche di supporto psicologico
Terapia Cognitivo Comportamentale
Tutti