APPROCCIO PSICONUTRIZIONALE
DELL’OBESITA’
NELLO STUDIO
DEL MEDICO DI FAMIGLIA:
BASI METODOLOGICHE
Filosofia di un progetto :perché un approccio
cognitivo comportamentale?

-esiste un generale consenso sul fatto che l’obesità non sia un singolo
disturbo , ma un gruppo eterogeneo di condizioni con origini multiple
(genetiche, comportamentali ed ambientali ) che agiscono attraverso
l’impatto dell’introito calorico e del dispendio energetico

-molte ricerche hanno evidenziato che i soggetti che presentano un
peso corporeo adeguato nel tempo, in genere
1) fanno costantemente attività fisica
2) consumano una dieta povera di grassi
3) controllano periodicamente il loro peso

-alcuni soggetti riescono quindi a mantenere il peso corporeo sotto
controllo, nonostante potenti meccanismi biologici operino per favorire il
recupero ponderale: ciò sembra essere reso possibile principalmente da
fattori cognitivo-comportamentali
L’ approccio cognitivocomportamentale

-dal punto di vista cognitivo l’incremento ed il recupero del peso corporeo
sono la conseguenza di due meccanismi fra loro collegati:
1)la diminuzione progressiva della convinzione di poter
controllare il peso corporeo
2) l’abbandonarsi, in queste condizioni, ad abitudini alimentari
caotiche o incongrue con aumento progressivo del peso

-questi processi sono spesso la conseguenza di una o più delle seguenti
situazioni:
1) mancanza di abilità nel fronteggiare situazioni ad alto rischio, che porta a
mangiare in eccesso e a non fare attività fisica
2) utilizzo del cibo per far fronte alla frustrazione di uno stile di vita
sbilanciato
3)mancato raggiungimento degli obiettivi di peso, o degli obiettivi che si
pensa di poter raggiungere con il dimagrimento, con abbandono di ogni
progetto



L’applicazione del modello
cognitivo comportamentale
al trattamento dell’obesità
-a differenza della maggior parte dei disturbi curati dalla
terapia cognitivo-comportamentale, l’obesità non è un
disturbo psichiatrico
 -l’analisi dei meccanismi cognitivo-comportamentali
implicati nell’incremento e nel recupero del peso
corporeo ha suggerito ugualmente l’applicazione di
questo modello psico-terapeutico all’obesità in quanto
patologia cronica o soggetta a periodiche ricadute.
 -la terapia cognitivo-comportamentale è già da anni
applicata ai DCA ( bulimia nervosa, anoressia nervosa,
disturbi dell’alimentazione incontrollata ed EDNOS )

Informazione del paziente
Condivisione delle informazioni utili al nostro Paziente
riguardo l’eziologia della sua obesità :
-fattori genetici
-fattori ambientali : sedentarietà ,influenze sociali
(industrializzazione, fast-food , marketing e pubblicità)
-periodi della vita (adolescenza, matrimonio, gravidanza,
menopausa, sospensione fumo)
-eccessiva assunzione di alcool
-assunzione di farmaci (glucocorticoidi, antidepressivi,
neurolettici ,insulina ed ipoglicemizzanti)
-stress : lo stress emotivo, la depressione in particolare,
contribuisce alla comparsa dell’obesità.
condivisione della diagnosi
-calcolo del BMI assieme al paziente ,
classificazione dello stato nutrizionale
secondo il BMI
 -misurazione della circonferenza
addominale e valutazione dei rischi ad
essa correlati

Condivisione con il paziente dei problemi
medici che potranno o possono essere già
associati all’obesità
-malattie cardiovascolari: m.coronariche (il peso è al
terzo posto tra i predittori di malattie coronariche dopo
età e dislipidemie), ipertensione , ictus, scompenso
cardiaco
 -diabete mellito (rispetto a un BMI <21, un BMI
compreso fra 25 e 28 il rischio aumenta di 5 volte.
 con un BMI >30 aumenta di 28 volte, con un BMI > 35
aumenta di 93 volte nelle donne, nei maschi l’aumento
del rischio è leggermente inferiore)
 -malattie della colecisti (la colelitiasi è 4 volte più
frequente negli obesi)
 -cancro: soprattutto cancro del colon (prevalenza doppia
per BMI >29) e cancro della mammella
 -malattie respiratorie (sindrome delle apnee ostruttive
del sonno con aumentato rischio di cardiopatia ischemica
per i picchi catecolaminergici durante le apnee)

Valutare insieme al Paziente le motivazioni a dimagrire :
il modello del cambiamento di Prochaska e Diclemente
Lo schema di Prochaska descrive le fasi
attraverso cui la motivazione al cambiamento
passa quando il Paziente, sia da solo sia con
l’aiuto di un terapeuta, affronta la soluzione di
un problema comportamentale.
 Il modello è applicabile oltre che ai DCA anche
alla obesità. Comprende cinque fasi attraverso
cui la motivazione passa (anche più volte) per
raggiungere un cambiamento stabile.
 Le cinque fasi sono precedute da una fase di
premeditazione in cui non è presente nessuna
intenzione di cambiare (negazione del problema
o non volontà di cambiamento) e seguite da una
fase di uscita permanente dal problema

Le fasi del cambiamento





1)meditazione: emerge una consapevolezza del
problema ,ma il Paziente talora accetta il cambiamento,
talora lo rifiuta (fluttuazione che può durare anche a
lungo)
2)determinazione: fase limitata nel tempo in cui può
comparire la decisione di cambiare (se ciò non avviene si
ritorna alla meditazione)
3)azione: inizia il cambiamento (ma il cammino è
costellato da passi indietro: minori = lapse o maggiori =
relapse )
4)mantenimento: inizia un lavoro attivo di
consolidamento e di prevenzione delle ricadute
5)ricaduta: se non si ha l’uscita dal problema, compare
una ricaduta che spesso dà inizio ad un nuovo processo:
meditazione….
Rappresentazione grafica della
“ruota” di Prochaska e Di Clemente
Insegnamenti del modello di
Prochaska
trovare la motivazione è un processo. Richiede
tempo e passa attraverso varie fasi
 iniziare un programma quando non si è preparati
può portare all’insuccesso
 le motivazioni fluttuano: è necessario
mantenerle durante il processo di cambiamento
 nella gestione di una situazione come l’obesità è
inevitabile andare incontro a lapse e relapse. E’
importante continuare a girare nella ruota del
cambiamento

La valutazione della
motivazione in pratica
Invitiamo il nostro paziente a compilare , nei
giorni seguenti , un elenco dei vantaggi del
dimagrimento ed un elenco degli svantaggi .
 In questa fase è importante essere realistici ed
onesti con se stessi.
 Dopo una settimana rileggiamo col paziente le
due tabelle e valutiamo assieme se è un buon
momento per iniziare un programma di
dimagrimento

Informazione del paziente
sugli effetti della fluttuazione
del peso corporeo
-Influenza su metabolismo e composizione
corporea: i ratti sottoposti a cicli ripetuti di
perdita e recupero di peso mostrano un
cambiamento del metabolismo per cui il
dimagrimento diventa più difficile e il recupero di
peso più facile
 -Influenza sul tono dell’umore: il recupero del
peso corporeo ha un impatto fortemente
negativo su strutture psicologiche già inclini alla
depressione

Calcolare il proprio peso
ragionevole





Raggiungere e mantenere un dimagrimento del
10% è il goal terapeutico del nostro paziente
obeso.
Per molti pazienti questo obiettivo sembrerà
insufficiente. Prima di determinarlo è utile
soffermarsi con il paziente su:
-quale peso minimo abbia mantenuto per più di
un anno nell’età adulta
-quale sia il peso massimo in cui si sia sentito in
forma
-quale peso pensi di poter mantenere
realisticamente per tutta la vita
Valutare la propria attività fisica attuale.
Un progetto realistico per il futuro
– l’adesione ad un programma di attività fisica è in
genere molto bassa nei soggetti obesi, ma lo stile di
vita attivo è uno dei tre comportamenti chiave per
mantenere un peso adeguato
– è utile per il nostro Paziente :
- porsi degli obiettivi realistici
- porsi degli obiettivi specifici (… fare una
camminata alle sei di sera..)
- pianificare per iscritto un progetto graduale
(…la prima settimana…)
- collegare l’attività fisica ad “eventi attivanti “ ( ..il
tg3 delle sette sul tapis roulant…)
Condivisione di un progetto
-sintesi delle valutazioni fatte sinora :
 1) BMI
 2) fattori eziologici
 3) patologie associate
 4) situazione motivazionale
 5) peso ragionevole
 6) progetto realistico di attività fisica

Costruzione con il paziente del
suo
programma dietetico
-il Medico di Famiglia può utilizzare nella
prescrizione dietetica modelli di diete già
elaborate o software specifici. Meglio ancora una
prescrizione manuale personalizzata
 - un modello pratico di riferimento può essere il
sistema di scambio dei gruppi alimentari
 -è utile condividere con il paziente i contenuti
della prescrizione ed apportare le necessarie
variazioni
 -il livello calorico consigliabile può variare da
1200 alle 1500 Kcal nella donna e dalle 1500
alle 1800 Kcal nell’uomo

Tecniche di controllo degli
stimoli






Gli stimoli che portano a mangiare in eccesso
possono verificarsi in quattro situazioni:
-prima di mangiare
-durante il mangiare
-dopo aver mangiato
-occasioni speciali
può essere utile soffermarsi con il Paziente sulle
varie possibilità
Tecniche di controllo degli
stimoli :prima di mangiare
-la spesa: è consigliabile fare la spesa a stomaco
pieno, in base ad una lista, portando con se il
denaro contato, evitare il banco dei dolci,
acquistare cibi che necessitano di preparazione
 -riporre il cibo: non lasciare il cibo in vista, in
particolare dove si guarda la TV, conservare il
cibo in contenitori opachi o coperti da stagnola,
riporre i cibi tentatori in luoghi inaccessibili
 -preparare il cibo :cucinare la quantità esatta,
non assaggiare il cibo mentre si cucina, non
cucinare quando si ha fame

Tecniche di controllo degli
stimoli :durante il mangiare
-mangiare lentamente: bocconi piccoli,
masticare a lungo, appoggiare le posate
fra un boccone e l’altro, fare una pausa
durante il pasto (iniziare da mezzo minuto
per arrivare atre minuti)
 -mangiare a tavola: evitare di mangiare in
luoghi diversi, in piedi o sdraiati
 -lasciare una piccola porzione nel piatto

Tecniche di controllo degli
stimoli :dopo aver mangiato
-sparecchiare dopo aver terminato di
mangiare
 -non conservare gli avanzi
 -lasciare la tavola subito dopo aver
mangiato

Tecniche di controllo degli
stimoli : occasioni speciali
-al ristorante: non arrivare troppo affamati,
attenzione a pane e grissini nell’attesa (bere
acqua in abbondanza) ,ordinare per primi
scegliendo piatti poveri di grassi, lasciare una
parte di cibo
 -a casa di amici: comunicare che si è a dieta,
servirsi da soli limitando le porzioni,
 -feste e vacanze: assaggiare solo i piatti speciali
evitando il pane, pianificare in anticipo le scelte
che si faranno nel pranzo, durante le vacanze
programmare un incremento dell’attività fisica
(nuoto, bici, camminate…)

Automonitoraggio :il primo
compito per il paziente
-l’obiettivo primario dell’automonitoraggio
è quello di rendere il paziente più
consapevole del suo comportamento
alimentare, dei fattori che lo possono
influenzare e del suo livello di attività fisica
 -non si tratta di un sistema di controllo
 -l’automonitoraggio riguarda
quotidianamente il cibo assunto e l’attività
fisica svolta, settimanalmente il peso.

Il diario alimentare
Il diario dell’attività fisica
Tabella del peso settimanale
Appunti Automonitoraggio
Identificare le situazioni ad
alto rischio
il diario alimentare evidenzia le situazioni ad alto
rischio del Paziente
 le situazioni ad alto rischio sono diverse da
paziente a paziente
 possono evidenziarsi:
- situazioni emotive negative (noia ,ansia,
solitudine..)
- stati emotivi positivi (feste, vacanze…)
- situazioni sociali (pranzi di lavoro, cene con
amici…)

Il “coping”
-per “coping “ si intendono le diverse attività
cognitive e comportamentali attraverso cui la
persona cerca di gestire le situazioni
problematiche incontrate
 -il diario alimentare indica al Paziente le sue
situazioni ad alto rischio e la loro frequenza. Il
Paziente ha una ragionevole possibilità di
prevedere il loro ripresentarsi per il futuro
 -il Paziente può progettare soluzioni ( cose da
fare …cose da pensare ) alternative al ricorso al
cibo da mettere in atto nelle sue situazioni a
rischio

Il “problem solving”
- con la tecnica di soluzione dei problemi il
Paziente può individuare delle soluzioni ad alcuni
momenti di difficoltà nell’alimentazione o
nell’aderenza ad un progetto di attività fisica
 - il Paziente può finalmente tentare di
abbandonare i suoi stessi preconcetti moralistici
(a cui tanta della nostra cultura, medica e no, ha
contribuito ) ed affrontare le sue difficoltà come
problemi e non come “peccati”

I cinque passi della tecnica di
soluzione dei problemi





-primo passo: individuare subito il problema
-secondo passo: specificare dettagliatamente il problema
nelle sue varie componenti
-terzo passo: compilare un elenco scritto di tutte le
soluzioni possibili o impossibili a quel problema lasciando
vagare liberamente il pensiero per più di un giorno
-quarto passo: valutare ad una ad una le soluzioni;
verificandone pro e contro sceglierne una ed applicarla
-quinto passo: valutare attraverso il diario l’efficacia della
soluzione individuata, chiedersi se il processo è
migliorabile ed eventualmente ripercorrere il modello dal
punto 3
Il mantenimento dei risultati
raggiunti
-Il nostro Paziente è già stato informato all’inizio
del programma che l’obesità è un affezione
cronica: la guarigione non è ipotizzabile. E’ utile
ribadire ora che la terapia dell’obesità necessita
di un processo a lungo termine come per tutte le
malattie croniche
 -le evidenze scientifiche mostrano che coloro che
riescono a stabilizzare il peso
- si pesano regolarmente
- svolgono una regolare attività fisica
- assumono una alimentazione povera di
grassi e di zuccheri e ricca di verdure

Strumenti per il mantenimento
del peso




- il diario dell’attività fisica :il monitoraggio dell’attività
fisica incentiva la sua regolarità
- il diario degli extra alimentari: il monitoraggio dei lapse
e la loro analisi previene i relapse e le ricadute
- il diario del peso: pesarsi settimanalmente e segnare il
proprio peso è un rinforzo positivo al mantenimento
- la prescrizione dietetica: non è ragionevole rimanere a
dieta tutta la vita, ma considerare come salutari la
ripartizione in cinque pasti, l’assiduità della prima
colazione, la quotidiana assunzione di quantità fisse di
verdure e la misura dei condimenti è possibile e rende
accettabile l’ introduzione di un piatto libero in ogni
pasto
Conclusioni






- l’obesità è una affezione cronica e multifattoriale che
necessita di una gestione a lungo termine
- è utile coinvolgere il paziente nella diagnosi con il
calcolo del BMI e della circonferenza addominale
- le patologie associate vanno indagate e comunicate al
Paziente, così pure i rischi legati all’obesità
-la valutazione della situazione motivazionale è il
presupposto per iniziare un progetto
-il dimagrimento ragionevole è il 10% del peso attuale
mantenuto nel tempo
-le diete fortemente ipocaloriche non sono vantaggiose:
una prescrizione dietetica da 1200 a 1500 Kcal è indicata
nelle femmine, da 1500 a 1800 Kcal nei maschi
Conclusioni
-l’automonitoraggio dell’alimentazione,
dell’attività fisica e del peso sono utili sia durante
il dimagrimento sia, (semplificati), durante il
mantenimento
 -le tecniche di controllo degli stimoli, il
“coping”ed il problem solving sono procedure
specifiche che facilitano il cambiamento
 -la gestione di tipo cognitivo-comportamentale
può essere utilmente applicata a tutte le
patologie croniche con rilevanza
comportamentale (diabete, ipertensione,
sindrome metabolica…)
