Facoltà di Farmacia e Medicina
Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Scuola di Specializzazione di Malattie Infettive
Direttore: Chiar.mo Prof. Vincenzo Vullo
Tesi di Specializzazione
Analisi degli eventi epidemici in ospedale:
dalla pratica clinica alle misure di controllo
Relatore:
Specializzanda:
Prof. Claudio M. Mastroianni
Dott.ssa Valeria Belvisi
matricola: 943706
Anno Accademico 2013-2014
“L’educazione consiste nel darci delle idee,
la buona educazione nel metterle in proporzione.”
(Montesquieu)
Desidero ringraziare il Professor Claudio Mastroianni e tutti i colleghi medici e infermieri
del mio Reparto di Malattie Infettive, la mia seconda famiglia.
La migliore educazione alla vita e alla professione la ricevo quotidianamente da voi.
Un ringraziamento speciale lo rivolgo anche ai colleghi che si sono prestati in prima
persona a fornire buona parte dei materiali da cui è stata elaborata questa tesi, non
tanto per il contributo al mio lavoro, quanto per l’opera che svolgono tutti i giorni nella
ASL di Latina. Un breve elenco: la Dr.ssa Annalisa Grandinetti (Direzione Medica); la
Dr.ssa Patricia Porcelli (Dipartimento di Prevenzione), il Dr. Francesco Albertoni
(Epidemiologia Clinica), il Dr. Luciano Tega e il Dr. Giovanni Blanco (Sezione di
Microbiologia dell’U.O.C. di Patologia Clinica), la Dr.ssa Luisa Di Macio (U.O.S. Medico
Competente), la Dr.ssa Alessandra Mingarelli e la Dr.ssa Elena Jacoboni (U.O.C. Assistenza
Farmaceutica Ospedaliera), Dr. Paolo Nucera e Dr. Mario Mellacina (U.O.C. Pronto
soccorso e Osservazione Breve Intensiva), il Dr. Carmine Cosentino, la Dr.ssa Elia Di
Vincenzo e la Dr.ssa Antonella Melucci (U.O.C. Rianimazione), Dr. Massimo Aiuti (U.O.C.
Medicina d’Urgenza e Subintensiva Medica), la Dr.ssa Adriana Ianari (U.O.C. Rischio
Clinico).
Lo scopo del lavoro è anche fornire un quadro dei progressi fatti negli anni di
collaborazione, con l’augurio che si possa proseguire in questa direzione di crescita.
-2-
Indice
PARTE INTRODUTTIVA
4
Eventi epidemici correlati all’assistenza sanitaria
5
- Definizione
5
- Eziologia
5
- Rilevanza
9
- Aree a rischio di cluster epidemici
11
- Dinamiche della trasmissione epidemica
15
- Sistemi di sorveglianza e controllo
22
PARTE SPERIMENTALE
27
Scopo della ricerca
28
Setting della ricerca
28
Metodi
30
- Strategie di sorveglianza
30
Storia degli organi di controllo aziendali: dal CIO al CC-ICA
33
Analisi dei singoli eventi epidemici e interventi di controllo specifici
43
-Influenza H1N1v
43
Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC)
63
Clostridium difficile
76
Scabbia
88
Tubercolosi
95
Legionellosi
105
Malattia da Virus Ebola (MVE)
113
Discussione e conclusioni
122
Bibliografia
123
-3-
PARTE INTRODUTTIVA
-4-
Eventi epidemici correlati all’assistenza sanitaria
Definizione
La dizione “epidemia” fa riferimento, in maniera letterale, alla diffusione rapida in una
zona più o meno vasta di una malattia contagiosa. Le malattie infettive di per sé vengono
associate al concetto di malattia contagiosa, cioè nell’immaginario collettivo altamente
diffusiva e in grado di causare epidemie. Solo in una minoranza dei casi però ciò è vero.
L’inquadramento di una patologia per la sua rilevanza epidemiologica è nel nostro Paese
fornito dal sistema di notifica delle malattie infettive, in vigore dal 1934 e ridefinito dal
decreto emanato dal Ministero della Sanità del 15/12/90 come Sistema Informativo per le
Malattie Infettive (www.simi.iss.it).
In ambito nosocomiale un’epidemia è definita in termini probabilistici come un aumento
statisticamente significativo della frequenza di infezione rispetto alla frequenza di
infezione osservata precedentemente (Beck-Saguè et al., 1997). Tale definizione
sottolinea come il numero di casi necessari a decidere se si sia verificata o meno
un’epidemia varia per ciascuna infezione e dipende dalla frequenza endemica di quella
specifica infezione in un determinato reparto o ospedale.
Un caso particolare è quello dei “cluster epidemici” : tali eventi sono caratterizzati dalla
comparsa di alcuni casi di infezione, che condividono uno o più fattori di rischio. Nei
cluster l’aumento della frequenza di infezioni non è statisticamente significativo, per cui
non si può parlare di una vera e propria epidemia, ma le caratteristiche epidemiologiche
dei casi suggeriscono che i fattori che hanno determinato la comparsa di infezione sono
gli stessi.
Eziologia
Per ciò che attiene alla diagnosi di sede, le Infezioni Ospedaliere (IO) ovvero, più
propriamente, le Health Care Associated Infections (HCAI) vengono raggruppate dai
CDC/NHSN in tredici categorie principali, in base alla localizzazione:

Infezioni delle vie urinarie (UTI)

Infezioni del sito chirurgico (SSI)

Infezioni del circolo sanguigno/sepsi (BSI)

Polmoniti (PNEU)
-5-

Infezioni osteo- articolari (BJ)

Infezioni del sistema nervoso centrale (CNS)

Infezioni del sistema cardiovascolare (CVS)

Infezioni di occhio, naso, faringe, bocca (EENT)

Infezioni dell’apparato gastrointestinale (GI)

Infezioni delle basse vie respiratorie, diverse dalla polmonite (LRI)

Infezioni dell’apparato riproduttivo (REPR)

Infezioni della cute e dei tessuti molli (SST)

Infezioni sistemiche (SYS)
Queste sono a loro volta suddivise in ulteriori sottocategorie. Per ognuna di queste sono
specificati i requisiti essenziali per porre diagnosi. Nella pratica clinica la gran parte delle
infezioni responsabili di cluster epidemici ospedalieri possono essere ricondotte ad alcune
delle categorie sopra elencate.
Per ciò che attiene all’agente patogeno, numerosissimi sono i microorganismi (virus,
batteri, miceti e parassiti) potenzialmente in causa. Un elenco alfabetico dei più analizzati
in letteratura anche in relazione a interventi di controllo specifici è il seguente:

Aspergillosi

Bacilli produttori di ESBL e/o Carbapenemasi

Candidiasi

Clostridium difficile

Congiuntiviti adenovirali

Epatite virale B

Epatite virale C

Influenza

Legionellosi

Malattia meningococcica

Morbillo

MRSA - Stafilococchi meticillina-resistenti

Pertosse

Streptococcus pneumoniae
-6-

Salmonellosi (non tifoidee)

Scabbia

SBEGA - Malattie da Streptococco Beta emolitico di gruppo A

Tubercolosi

Varicella / Herpes zoster

VRE - Enterococchi vancomicina-resistenti

VRS - Virus respiratorio sinciziale

Rotavirus
Le tre principali proprietà dei microrganismi patogeni ai fini epidemiologici sono:
1. L’infettività: la propensione ad essere trasmesso, viene misurata con il tasso di
attacco secondario in una popolazione chiusa
2. La patogenicità: la propensione di un agente a causare malattia e sintomi clinici,
viene misurata dal rapporto infezioni apparenti / infezioni inapparenti
3. La virulenza: la propensione di un agente a causare patologia severa, è misurata
dal rapporto casi fatali/casi totali
Molti dei microorganismi causa di eventi epidemici nosocomiali sono in realtà anche
patogeni presenti frequentemente in comunità (es. virus dell’influenza, tubercolosi,
scabbia), altri sono invece
caratteristici proprio del paziente con ripetuti contatti
ospedalieri (es. Clostridium difficile, MRSA , Gram negativi produttori di ESBL e/o
Carbapenemasi).
Fondamentale è quindi il concetto che microrganismi selezionati, essenzialmente batteri
noti per le loro capacità di antibiotico-resistenza, diffusività e letalità, debbano costituire
cosiddetti “patogeni sentinella”. La loro incidenza va attentamente osservata in contesti
di cura per segnalarne rapidamente un aumento e prendere adeguati provvedimenti di
contenimento. A questa categoria appartengono essenzialmente:

Stafilococco meticillina-resistente (MRSA)

Enterococco vancomicina-resistente (VRE)

Gram negativi MDR (es. Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae)
La più studiata ed esemplare in tal senso è la dinamica di diffusione di MRSA, considerato
un classico “microorganismo sentinella”. La prima epidemia ospedaliera da MRSA negli
-7-
USA si verificò alla fine degli anni ‘60; successivamente sono state riportate numerose
epidemie in tutto il mondo. Inizialmente isolato solo negli ospedali di terzo livello, MRSA è
ora diventato endemico in molte istituzioni ed è anche stato isolato nella comunità da
pazienti senza una storia di precedente ospedalizzazione.
I fattori di rischio per l’acquisizione di MRSA includono ricoveri pregressi, permanenza
presso le residenze sanitarie assistite, prolungata durata della degenza, precedente
terapia antibiotica, diabete, lesioni cutanee, ricovero in una terapia intensiva, centro
ustionati, chirurgia, e prossimità a un paziente con MRSA. La colonizzazione spesso
precede l’infezione e tra il 30 e il 60% dei pazienti colonizzati sviluppa un’infezione da
MRSA; i pazienti possono rimanere colonizzati per diversi mesi. Possono verificarsi anche
colonizzazioni prolungate di personale ospedaliero per 3 o più mesi.
La modalità di trasmissione è persona-persona per contatto diretto con persone
colonizzate o infette. Le mani degli operatori sanitari sono considerate la modalità
principale di trasmissione persona-persona e il personale infetto o colonizzato ha
rappresentato il serbatoio in epidemie a sorgente comune (operatori con infezioni
croniche del tratto respiratorio inferiore o con infezioni cutanee da MRSA, lavoratori
portatori nasali da MRSA). Sebbene MRSA possa essere isolato dall’ambiente inanimato
immediatamente vicino al paziente con MRSA, le superfici ambientali non sono
considerate un serbatoio importante.
Le misure di controllo da usare - sia in caso di trasmissione endemica che di epidemia sono le seguenti: lavaggio delle mani, sorveglianza a partire dai dati di laboratorio
(revisione delle colture positive) per identificare i casi (sia infetti che colonizzati), colture
di sorveglianza per identificare pazienti e operatori sanitari infetti e colonizzati, cohorting
di residenti colonizzati o infetti, trattamento di coloro che sono infetti, programmi
educativi al personale sulle misure da adottare per prevenire la diffusione dei
microrganismi, decolonizzazione dei residenti e del personale in particolari situazioni.
-8-
Rilevanza
Le epidemie in un contesto di cura sono eventi rari, ma attesi, la cui frequenza varia da 1
a 3 eventi ogni 10.000 ricoveri ospedalieri. Se le epidemie vengono identificate
tempestivamente, vengono rapidamente adottate appropriate misure di controllo e
identificate fonti e meccanismi di trasmissione, è possibile ridurne in modo significativo
l’impatto, e soprattutto è possibile modificare eventuali pratiche non corrette che
possono averne condizionato l’insorgenza. La rilevanza delle epidemie in strutture
sanitarie non è ascrivibile alla loro frequenza: la proporzione di casi di infezioni acquisite
nel corso di epidemie è, infatti, molto più bassa rispetto alla proporzione di casi endemici.
Le epidemie sono importanti per altri motivi:
1. si verificano frequentemente in reparti ad alto rischio e spesso si manifestano
clinicamente come batteriemie: la mortalità nel corso di epidemia è elevata;
2. sono nella maggior parte dei casi attribuibili a errori nelle pratiche di assistenza al
paziente e sono quindi frequentemente prevenibili: la loro tempestiva
identificazione e l’attuazione di interventi mirati devono rappresentare obiettivi
prioritari dei programmi di controllo delle infezioni;
3. mettono in evidenza problemi assistenziali misconosciuti o sottovalutati:
un’indagine epidemiologica in grado di identificare con chiarezza tali problemi
consente di avviare un processo di sensibilizzazione del personale, mirato a
ridefinire i protocolli assistenziali;
4. contribuiscono ad accrescere le conoscenze sulle fonti e i meccanismi di
trasmissione delle infezioni in ospedale
5. pongono problemi di natura medico-legale e hanno un elevato impatto emotivo
su mass media e popolazione generale: è quindi necessario curare con attenzione
gli aspetti di comunicazione del rischio.
L’impatto sulla conoscenza dei fattori di rischio (punto 4) è evidenziato ad esempio dal
fatto che il rischio associato a molte procedure invasive è stato inizialmente messo in
evidenza dal verificarsi di fenomeni epidemici nei pazienti esposti a tali fattori. La buona
conoscenza epidemiologica della realtà locale
è preliminare a qualunque episodio
epidemico, fondamentalmente per capire se l’incremento dei casi di infezioni segnalate è
-9-
superiore a quanto atteso nella normale pratica assistenziale e quindi frutto di
“malpractice” (punto 3). Come esempio tratto dalla realtà locale oggetto della presente
tesi, riportiamo il lavoro epidemiologico preliminare svolto nella U.O.C. di Terapia
Intensiva e Rianimazione dell’Ospedale S. M. Goretti nel periodo compreso dal giugno
2008 a febbraio 2009 (202 pazienti).
Obiettivo del lavoro era studiare le infezioni nosocomiali nel contesto di un reparto
intensivo (ICU) ponendolo in relazione con vari fattori, fra i quali variabili legate al
paziente (nei trenta giorni prima del ricovero: patologie di base, ospedalizzazione
precedente al ricovero in ICU; gravità clinica all’ingresso) e variabili correlate alla degenza
in ICU (motivo del ricovero, durata del ricovero, tipo di esposizioni a device, presenza e
tipo di terapia antibiotica instaurata prima dell’isolamento di patogeni). L’indagine aveva
evidenziato come la nostra Terapia Intensiva non si discostava da quanto osservato nelle
unità di terapia intensiva degli altri ospedali italiani né per la tipologia di microrganismi
MDR isolati (nel periodo analizzato era particolarmente diffuso Acinetobacter baumannii),
né per le categorie di pazienti più a rischio per lo sviluppo di infezioni (ricoverati in seguito
a politrauma e pazienti sottoposti a interventi neurochirurgici; pazienti con fattori di
rischio antecedenti il ricovero: età avanzata, diabete mellito, terapia cortisonica; pazienti
con maggior numero di giorni di degenza, pazienti con GCS più basso e pazienti esposti a
catetere venoso centrale (CVC) e intubazione oro-tracheale (IOT) per più lungo tempo,
pazienti sottoposti a precedente terapia antibiotica prolungata) . Tuttavia un dato
particolare emergeva dall’analisi multivariata con la valutazione delle differenze fra il
rischio correlato a diversi devices invasivi ( IOT, derivazione liquorale, nutrizione
parenterale, nutrizione enterale): la presenza di sondino naso-gastrico e nutrizione
enterale come statisticamente significativa (p= 0,0008) per l’insorgenza di infezioni, cosa
anomala rispetto alla letteratura precedente e che ne poteva suggerire un miglioramento
della gestione nei protocolli di nursing.
- 10 -
Aree a rischio di cluster epidemici
Non esistono molti studi in letteratura che si siano posti l’obiettivo di descrivere la
frequenza generale delle epidemie intraospedaliere (Tab. 1).
Tabella 1. Frequenza di epidemie di infezioni ospedaliere in letteratura.
Autore
Anni
Contesto
Incidenza/
% su tutte
10.000
le IO
ricoveri
Haley
1970-1980
7 ospedali di comunità, USA
0,8/10.000
2,0%
Wenzel
1978-1982
Università della Virginia, USA
1/10.000
3,7%
Ostrosky-Zeichner
1985-1998
Ospedale generale di elevata 3/10.000
1,5%
complessità, Messico
All’inizio degli anni ‘70, i Centers for Disease Control (CDC) negli Stati Uniti hanno rilevato
e indagato tutte le epidemie verificatesi in sette ospedali in un periodo di 12 mesi (Haley
et al., 1985): la frequenza di epidemie era pari a 0,8 ogni 10.000 pazienti ricoverati e le
epidemie rappresentavano il 2% di tutti i pazienti con infezione ospedaliera. Un
successivo studio di Wenzel in un ospedale universitario ha invece rilevato, in un periodo
di cinque anni, un’incidenza di epidemie pari a 0,98 per 10.000 ricoveri e una proporzione
di casi epidemici pari al 3,7% di tutte le infezioni ospedaliere (Wenzel et al., 1983).
La diversa incidenza di epidemie osservata nei due studi può essere attribuita alla diversa
tipologia degli ospedali studiati: ospedali di comunità con pochi reparti a rischio nel primo
caso, un ospedale universitario con diversi reparti di terapia intensiva nel secondo caso.
Lo studio di Wenzel sottolinea infatti due ulteriori importanti caratteristiche
epidemiologiche:
• la maggior parte delle epidemie si verifica in reparti di terapia intensiva: su 11 epidemie
rilevate, 10 erano insorte in pazienti ricoverati in questi reparti;
• le batteriemie si verificano più frequentemente nell’ambito di episodi epidemici: su 11
epidemie, 9 erano sostenute da batteriemie e l’8% dei pazienti con batteriemia, durante i
cinque anni di sorveglianza, l’aveva acquisita nel corso di un’epidemia.
- 11 -
Un altro studio in Messico, che ha rilevato l’incidenza di epidemie ospedaliere in un arco
di tempo di più di un decennio, ha riportato un’incidenza più elevata di eventi epidemici:
3/10.000 ricoveri (Ostrosky-Zeichner et al., 2000).
Per quanto concerne i cluster epidemici, è stato stimato che circa il 6% di tutte le infezioni
ospedaliere viene contratto nell’ambito di cluster. In totale, circa il 10% delle infezioni
ospedaliere si verificherebbe dunque nel corso di epidemie o di cluster epidemici
(Wenzel, 1983, 1987).
Queste stime, sono state riportate alla realtà italiana e in particolare nella regione EmiliaRomagna, capofila nelle politiche di controllo delle infezioni correlate all’assistenza, è
stato evidenziato come tutti i presidi ospedalieri, soprattutto se con un volume medio o
elevato di attività, devono attendersi che si verifichino ogni anno diversi episodi
epidemici: in un presidio con più di 50.000 ricoveri/anno si attendono da 5 a 18 episodi
epidemici in un anno e da 250 a più di 400 casi di infezione nell’ambito di un’epidemia
vera e propria o di un cluster epidemico (M.L. Moro, 2006).
Il rischio di epidemie e cluster epidemici non è confinato ai soli ospedali per acuti: tali
eventi sono frequenti anche nelle strutture residenziali per anziani, anche se non esistono
dati numerici precisi sulla frequenza attesa. Vi sono però molte evidenze (diversi studi di
sorveglianza che hanno evidenziato eventi epidemici in RSA; pubblicazione di indagini su
eventi epidemici da parte dei CDC; il fatto che le segnalazioni di eventi epidemici
costituiscono un terzo di tutti gli articoli in tema di malattie infettive nelle nursing homes)
che sostengono l’ipotesi che rappresentino un evento molto frequente (Strausbaugh et
al., 2003).
Ricapitolando, i contesti di cura che rappresentano spesso luoghi sentinella per
l’emergenza di nuovi rischi di trasmissione e che risultano più a rischio di cluster
epidemici sono:

Le Unità di Terapia Intensiva: sebbene questi reparti ricoverino una proporzione
relativamente ridotta di tutti i pazienti ospedalizzati, le infezioni acquisite da tali
pazienti rappresentano più del 20% di tutte le infezioni associate all’assistenza. A
causa delle loro gravi condizioni di base, dei dispositivi medici invasivi e delle
tecnologie utilizzate, della elevata frequenza di interventi chirurgici e contatto con
- 12 -
il personale sanitario in generale, della prolungata durata di esposizione ad agenti
antimicrobici, i pazienti ospitati in Terapia Intensiva hanno una aumentata
suscettibilità alle colonizzazioni e infezioni, soprattutto con microrganismi
multiresistenti.

Le Unità di terapia intensiva pediatrica e neonatale presentano tassi di batteriemia
associata al catetere venoso centrale più elevati rispetto alle terapie intensive per
adulti. Inoltre, vi è una elevata prevalenza di infezioni acquisite in comunità tra i
bambini ospedalizzati, soprattutto durante le epidemie stagionali (es. pertosse,
virus respiratorio sinciziale, influenza, para-influenza, adenovirus; morbillo;
varicella e infezioni da rotavirus). Lo stretto contatto fisico tra personale sanitario
e neonati o bambini (accudire, dare da mangiare, giocare, cambiare i pannolini,
pulire le copiose e incontrollate secrezioni respiratorie) crea abbondanti
opportunità per la trasmissione degli agenti infettivi.

Le unità di emodialisi: i pazienti dializzati hanno un sistema immunitario
compromesso e richiedono procedure invasive (incluso l’accesso frequente al
torrente sanguigno), il che li mette a rischio elevato di infezioni, soprattutto
cutanee e sistemiche. Diversi eventi epidemici hanno riguardato la trasmissione di
patogeni ematici, in primo luogo i virus dell’epatite B e C.

Contesti assistenziali per pazienti non acuti:

Lungodegenze : sono luoghi di cura a bassa intensità ma dove i fattori di
rischio nelle sono numerosi infatti il progressivo declino del sistema
immunitario legato all’età avanzata degli ospiti può modificare la capacità
di risposta alla vaccinazione per l’influenza e altri agenti infettivi o
incrementare la suscettibilità alla tubercolosi, l’immobilità, l’incontinenza,
la disfagia e le modifiche della cute legate all’età aumentano la
suscettibilità alle infezioni delle vie urinarie, respiratorie, della cute e dei
tessuti molli, mentre la malnutrizione ostacola la guarigione delle ferite. I
molti altri farmaci assunti
alterano il livello di coscienza, le funzioni
immunitarie, la secrezione gastrica e la flora normale residente e
modificano la suscettibilità alle infezioni. La terapia con antibiotici, i
- 13 -
dispositivi invasivi, le sonde per l’alimentazione enterale,
la totale
dipendenza dal personale di assistenza per le attività della vita quotidiana
(identificata come un fattore di rischio indipendente per la colonizzazione
con MRSA e Gram negativi ESBL +) e il fatto che alcuni ospiti di tali
strutture, in cui è ricreata una atmosfera di vita più familiare, siano
relativamente autonomi e liberi di spostarsi da una stanza all’altra, o
viceversa il fatto che alcuni vengano da ripetute ospedalizzazioni in
contesti diversi, sono tutti fattori che contribuiscono al diffondersi delle
colonizzazioni da germi MDR.

Assistenza ambulatoriale: anche l’assistenza sanitaria episodica, durante la
quale il paziente staziona a lungo in spazi comuni a causa dei prolungati
tempi di attesa prima di essere visitato o trattato, dove i pazienti visitati si
avvicendano rapidamente in stanze sottoposte a pulizia minima, o dove i
pazienti infetti possono non essere riconosciuti immediatamente, può
predisporre all’insorgenza di HCAI. Talvolta si tratta anche di pazienti
fortemente immunocompromessi (es. pz onco-ematologici sottoposti a
chemioterapia). Oltre alle eziologie batteriche più tipicamente nosocomiali
e trasmesse per contatto persona-persona, l’infezione da Mycobacterium
tubercolosis è l’infezione aerea più frequentemente trasmessa nel contesto
ambulatoriale. Vi sono anche state segnalazioni di trasmissione del
morbillo. Da segnalare che in alcuni contesti (es. day hospital e day
surgery, ambulatori odontoiatrici, cliniche e studi oculistici, endoscopia
gastrointestinale e broncoscopia, centri di chirurgia ambulatoriale)
l’assistenza ambulatoriale può essere considerata anche sempre più
fisicamente invasiva, attraverso procedure che procurando soluzioni di
continuo
delle normali barriere protettive corporee, predisponendo
all’insorgenza di infezioni anche gravi (infezioni del sito chirurgico,
batteriemie).

Assistenza domiciliare: sempre più diffusa, presenta di fatto rischi simili a
quelli delle strutture precedentemente elencate, in quanto è prestata a
- 14 -
pazienti fragili di tutte le età con patologie acute o croniche, che
necessitano di terapia riabilitativa, cura delle ferite post-operatorie,
terapia infusionale, dialisi peritoneale, assistenza alle attività di vita
quotidiana.
Dinamiche della trasmissione epidemica
Valutare un evento epidemico implica la conoscenza di base di alcuni concetti
epidemiologici, tali da permettere la misurazione oggettiva del numero di casi di una data
malattia e il loro effettivo anomalo rapido incremento in un dato luogo e lasso temporale.
Le misure fondamentali di frequenza delle malattie sono due: la prevalenza e l'incidenza.
La prima, come una fotografia, fornisce una immagine della proporzione di individui di
una popolazione che in un dato momento presentano la malattia. Si calcola come M+ /
(M++ M-) dove M+ rappresenta il numero di ammalati e M- il numero di soggetti "a
rischio". Poiché il fattore «tempo» - a rigore - non è importante nel calcolo della
prevalenza, questa misura è di tipo statico e quindi non è un «tasso»; si tratta invece di
una «proporzione» (quindi assume un valore compreso fra 0 e 1, o percentuale).
L’incidenza invece misura la proporzione di "nuovi eventi" che si verificano in una
popolazione in un dato periodo di tempo. Si calcola come M+ / M- , dove M- rappresenta il
numero di soggetti rimasto esente da malattia nel dato intervallo temporale osservato.
L’incidenza cumulativa è quindi una misura dinamica e costituisce un vero “tasso”.
L'incidenza è importante nello studio delle cause di malattia e del loro effetto a livello di
popolazione: infatti una variazione dell'incidenza testimonia una modificazione
dell'equilibrio dei determinanti di malattia o una modificazione dello stato
di recettività della popolazione. Talvolta, nella misurazione dell'incidenza, il calcolo del
denominatore (ossia dei soggetti a rischio nel periodo) è impossibile. È questo il caso delle
popolazioni “aperte”, ossia quando si verificano entrate ed uscite dei soggetti della
popolazione in studio durante il periodo di osservazione. La «densità di incidenza» si
calcola ponendo al numeratore i nuovi casi di malattia, al denominatore si pone, invece,
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la somma di tutte le unità di tempo di osservazione di tutti i soggetti prima che l'eventomalattia si sia verificato; per questo motivo, il denominatore viene misurato in
tempo/soggetti (es. paziente-anno, individuo-mese ecc.).
Il tasso di attacco può essere considerato un caso particolare di incidenza, che trova
applicazione quando l'esposizione ai determinanti di malattia è avvenuta per breve
durata, e di solito su popolazioni chiuse o ben definite ed a numerosità limitata. Si calcola
come D/(D+N), dove D indica il numero di casi di malattia che si verificano in un
determinato lasso di tempo, mentre N indica i soggetti a rischio rimasti sani nel periodo.
Una misura di frequenza collegata al tasso di attacco è il tasso di attacco secondario: si
applica esclusivamente alle malattie trasmissibili, ed indica la proporzione dei casi (detti
casi secondari) che si sviluppano per contatto con uno o più casi primari entro un tempo
corrispondente al periodo di incubazione della malattia. Per «caso primario» o «casoindice», si intende il primo soggetto della popolazione che si ammala della malattia
trasmissibile in questione.
Il tasso di attacco costituisce l’elemento fondamentale per convalidare il sospetto di
trovarsi di fronte a un evento epidemico effettuando un primo confronto con i dati
epidemiologici disponibili relativi al periodo pre-epidemico ovvero confrontando tasso di
attacco della data patologia infettiva nel periodo analizzato con quello antecedente. Nella
maggior parte dei casi, gli unici dati disponibili saranno quelli dell’archivio di laboratorio.
Da questi sono ricavabili i dati relativi alla frequenza di isolamenti del microrganismo in
causa nel periodo pre-epidemico. Il periodo epidemico si definisce molto facilmente: è il
periodo di tempo intercorso fra l’insorgenza del primo caso di infezione e l’ultimo caso
verificatosi al momento dell’indagine. L’intervallo di tempo da prendere in considerazione
prima dell’epidemia dovrà invece essere definito arbitrariamente, in relazione al numero
di casi: se la frequenza dell’infezione in studio è bassa, sarà necessario raccogliere i dati
relativi a tutto l’anno precedente; ciò permette anche di eliminare l’effetto di eventuali
variazioni stagionali. Se la frequenza di infezioni è elevata, è comunque opportuno
prendere in considerazione almeno un periodo di 6 mesi prima dell’epidemia.
Presupposto a tali calcoli è comunque la conoscenza generale del concetto
epidemiologico di “Basic Reproduction Number” meglio conosciuto come “R0”: il numero
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medio di soggetti che un caso sintomatico è in grado di infettare in una popolazione
completamente suscettibile. Questa misura aiuta a definire come una patologia infettiva
è in grado di diffondersi in una popolazione. Le basi di questo concetto sono state gettate
dai lavori di Alfred Lotka e Ronald Ross, ma la prima applicazione epidemiologica
strutturata è stata data nel 1952 dal lavoro di George MacDonald con la costruzione del
modello matematico di diffusione della malaria.
Se
R0 < 1
l’infezione tende ad estinguersi nel tempo. Ma se
R0 > 1
l’ infezione sarà in grado di diffondersi nella popolazione. Tendenzialmente più è alto il
valore di R0 più è difficile controllare una epidemia.
Considerando la misura preventiva della vaccinazione, la proporzione di popolazione che
necessita di esser vaccinata per prevenire il diffondersi della vaccinazione è calcolata
come 1-1/R0.
R0 per una data infezione è influenzato da vari fattori, riassunti nella formula matematica:
R0 ∝ ( infezione / contatto) · ( contatto / tempo) · ( tempo/ infezione)
ovvero
R0 = τ · c¯ · d
dove τ è la trasmissibilità (cioè la probabilità che una infezione nasca dal contatto con un
altro individuo infetto), ¯c è il tasso medio di contatto tra individui suscettibili e individui
infetti, e d è il periodo di contagiosità.
Nella pratica R0 può variare di molto per le diverse caratteristiche di interazione fra ospite
e patogeno, come riassunto in tabella 2.
- 17 -
Tabella 2. Valori di R0 di alcune patologie infettive.
Patologia
Trasmissione
R0
MORBILLO
Aerea
12-18
PERTOSSE
aerea/droplets
12-17
DIFTERITE
Droplets
6-7
VAIOLO
aerea/droplets
5-7
POLIOMIELITE
oro-fecale
5-7
ROSOLIA
aerea/droplets
5-7
PAROTITE EPIDEMICA
aerea/droplets
4-7
HIV
Parenterale
2-5
SARS
aerea/droplets
2-5
INFLUENZA (ceppo
aerea/droplets
2-3
contatto con fluidi corporei
1,5-2,5
pandemico del 1918)
EBOLA (in riferimento
all’epidemia 2014/15 in
Africa Occidentale)
Vari modelli matematici sono stati elaborati per la predizione dell’andamento delle
epidemie. Il primo a ipotizzare un modello matematico a tal proposito fu il fisico e
matematico francese Daniel Bernoulli nel saggio ”Nuova analisi della mortalità causata dal
vaiolo e studio dei vantaggi connessi alla vaccinazione preventiva” del 1760.
Nel cosiddetto “Modello SIR” la popolazione viene divisa in tre classi (compartimenti):
suscettibili, cioè i sani S (possono essere infettati dalla malattia) infetti I e i rimossi R
(dopo essere stati malati, non sono più infetti perché guariti e immunizzati, oppure in
quarantena o infine, perché’ morti). Altri tipi di modelli sono:
-
modello SI: in cui dopo la fase di infezione non si acquisisce immunita’ alla
malattia
-
modello SEIR: in cui la classe E (dall’inglese ”expecting”) è quella degli individui in
cui la malattia è latente.
Tali modelli, anche se introducono ulteriori variabili rispetto al SIR,
validi solo in circostanze particolari cioè se:
- 18 -
sono comunque
a. durante l’epidemia la popolazione non si riproduce e, inoltre, la causa prevalente
di morte durante l’epidemia è proprio la malattia epidemica
b. la popolazione è isolata e la numerosità totale è costante: S(t) + I(t) + R(t) = N
c.
non vi è incubazione per il morbo e il contagio e l’eventuale immunità sono
istantanei
d. tutti gli individui infetti sono ugualmente contagiosi, cioè l’infettività non
dipende da quanto tempo è passato dal momento in cui l’infezione è stata
contratta.
La differenza fra patologia endemica e epidemica è introdotta nel modello matematico di
Kermack e McKendrick che prevede che, data una popolazione composta da N individui
in cui il contagio è istantaneo ed avviene con tasso C, se M è il tasso di mortalità per la
malattia epidemica e k è la percentuale di incontri fra sani e malati, allora la malattia può
essere endemica oppure può esplodere, senza essere fatale per tutti gli individui. Il primo
caso si ha se il numero iniziale di sani non supera la soglia M/kC, in caso contrario si ha la
seconda eventualità. Il parametro M/kC è detto ”valore di soglia” dell’epidemia.
L’andamento nel tempo di un’epidemia è normalmente illustrato attraverso un
istogramma in cui il numero di casi e rappresentato sull’asse y e la data di insorgenza dei
sintomi sull’asse x.
Il grafico, denominato “curva epidemica”, può aiutare:
-
nel confermare l’esistenza di una epidemia;
-
prevedere la futura evoluzione dell’epidemia;
-
identificare le modalità di trasmissione;
-
determinare il possibile periodo di esposizione e/o di incubazione della malattia in
esame;
-
identificare i casi con insorgenza dei sintomi al di fuori del corpo della curva il che
può fornire importanti indicazioni sulla fonte o sul caso/indice.
Per costruire una curva epidemica è necessario conoscere il momento dell’insorgenza dei
sintomi. Nel caso di patologie a lungo periodo di incubazione è sufficiente conoscere il
giorno di insorgenza mentre, in patologie a corta incubazione, come la maggior parte
delle malattie trasmesse da alimenti, si devono annotare giorno e ora. Come regola
- 19 -
generale, l’unità di tempo riportata sulle ascisse non dovrebbe essere superiore a un
quarto del periodo di incubazione della malattia indagata (questa regola non e applicabile
quando il focolaio si estende in un periodo di tempo molto lungo).
Sul grafico dovrebbe essere considerato anche il periodo pre-epidemico per meglio
rappresentare gli antefatti del numero atteso di casi o individuare il caso indice.
L’aspetto di una curva epidemica e determinato da:
- il modello epidemico (fonte comune a sorgente puntiforme, intermittente
continua o trasmissione interumana);
- il periodo di tempo entro il quale le persone hanno subito l’esposizione;
- il periodo di incubazione della malattia.
Nei focolai con fonte comune la fonte di esposizione può essere in un unico momento
temporale (sorgente puntiforme) in momenti ricorrenti (fonte comune intermittente), o
in un periodo continuo di tempo (fonte comune continua).
In caso di sorgente puntiforme la curva si presenta con una rapida salita e una discesa più
graduale con una ampiezza corrispondente approssimativamente al periodo di
incubazione della malattia rappresentata. In caso di sorgente comune intermittente e
continua, se la fonte del patogeno è unica, ma l’esposizione non è confinata ad un preciso
e breve momento temporale e perdura nel tempo, si può avere una curva intermittente o
continua. In entrambi i casi l’insorgenza e comunque brusca ma i casi saranno distribuiti
in un lungo periodo di tempo, maggiore del periodo di incubazione, a seconda di quanto a
lungo perdura l’esposizione. Nei focolai a trasmissione interumana la curva epidemica è
propagata e causata dal passaggio del patogeno da una persona suscettibile ad un’altra.
La trasmissione si verifica direttamente (da persona a persona) o attraverso un ospite
intermedio. Questo tipo di curva e caratterizzata da una serie di picchi irregolari che
corrispondono ognuno al nuovo gruppo di persone infettate. Il tempo intercorso tra un
picco e l’altro corrisponde approssimativamente al periodo d’incubazione del patogeno.
In caso di curva epidemica mista la curva ha inizialmente la caratteristica della sorgente
puntiforme e poi quelle del contagio interumano con casi singoli diluiti nel tempo
successivo alla caduta del picco. Molti patogeni alimentari come norovirus, virus
- 20 -
dell’epatite A, Shigella ed Escherichia coli mostrano comunemente questo tipo di
andamento.
Alcuni esempi delle diverse tipologie di curva epidemica sono illustrati nella figura 1.
Figura 1. Esempi di curve epidemiche
Altro punto fondamentale nello studio degli outbreaks epidemici è la “fonte”: le IO
possono essere di origine esogena o endogena.
Solitamente le prime sono più importanti a livello di numeri per l’intrinseca contagiosità
del patogeno e le più problematiche per lo sviluppo di sistemi di controllo. In questi casi la
fonte di infezione sta al di fuori del soggetto infettato e può consistere nell’ambiente di
degenza, nel cibo, nei presidi diagnostici o terapeutici utilizzati, ma anche nel personale o
in altri pazienti ricoverati.
Per ciò che riguarda la trasmissione da parte del personale ospedaliero, il contatto diretto
tramite le mani è certamente la modalità più frequente di contagio; la più efficace ed
elementare misura di controllo di molte infezioni è perciò il lavaggio delle mani, basilare
norma di “igiene universale”. La trasmissione per via aerea da persona a persona riveste
- 21 -
invece un’importanza più limitata ed è chiamata in causa ad esempio per i micobatteri
tubercolari e il virus varicella-zoster. Un discorso a parte riguarda la trasmissione per via
aerea di Legionella pneumophila, che può albergare nell’acqua utilizzata per apparecchi di
ossigeno-terapia, serbatoi per il condizionamento degli ambienti o docce, e che può
talvolta rendersi responsabile di piccole epidemie anche in contesto ospedaliero.
Le infezioni endogene invece sono causate da componenti della stessa microflora del
soggetto, posti in condizione di svolgere ruolo patogeno. Elemento da tenere sempre
presente è che dopo un ricovero sufficientemente prolungato, la microflora endogena
acquisisce specie o ceppi della flora nosocomiale, frequentemente rappresentata da
stipiti multiresistenti. Secondariamente questi ceppi possono a loro volta propagarsi da
paziente a paziente e configurare cluster epidemici meritevoli di segnalazione (es.
introduzione in un dato contesto ospedaliero di un nuovo pattern di antibiotico resistenza
rispetto a quanto precedentemente noto per lo stesso batterio).
Sistemi di sorveglianza e controllo
I comportamenti da attuare in caso di epidemie possono essere riassunti nelle seguenti
fasi:

Start: Segnalazione

Step 1. Verifica iniziale

Step 2. Coinvolgimento e informazione

Step 3. Conferma dell’esistenza dell’epidemia e indagine descrittiva

Step 4. Attivazione di specifiche misure di controllo
La segnalazione di malattia avviene con i sistemi normalmente preposti: le schede di
Notifica per le Malattie Infettive che vengono inviate presso l’Ufficio di Igiene e Sanità
Pubblica della ASL di appartenenza secondo le tempistiche e le modalità previste per ogni
Classe di Notifica (www.salute.gov.it). In particolare la scheda di classe quarta è dedicata
alla segnalazione di patologie importanti solo nell’ambito di focolai epidemici (pediculosi,
scabbia, dermatofitosi, infestazioni di origine alimentare).
- 22 -
Come scritto in precedenza, particolare deve essere in ambito ospedaliero il
comportamento nei confronti di “patogeni sentinella”, decisi sulla base soprattutto della
situazione microbiologica locale. Questi possono essere soggetti a notifica interna da
parte dei medici dell’ Unità operativa, Servizio, Ambulatorio, che può tempestivamente
individuare su base clinica l’insorgenza e l’entità dei casi. In genere, tipologia e modalità
di notifica sono concordate dal Comitato per le Infezioni Ospedaliere (CIO) della struttura
ospedaliera di riferimento. Un sistema ancora più rapido è tramite
laboratorio di
microbiologia, attraverso un programma informatizzato che segnala automaticamente
variazioni predeterminate di opportuni parametri (es. frequenza degli isolati per Unità
Operativa) o in caso di isolamento di microrganismi con profilo di resistenza insolito, in
modo da effettuare trasmissione tempestiva del referto entro 48 ore al Nucleo operativo
del CIO. In caso il laboratorio di microbiologia segnali la presenza di microrganismi con un
profilo di resistenza inusuale, quali ad esempio Staphylococcus aureus con resistenza
franca o intermedia ai glicopeptidi (GISA/VISA), stafilococchi coagulasi-negativi resistenti
ai glicopeptidi e Enterococcuss spp. resistente ai glicopeptidi (VRE) in strutture che non lo
avevano mai isolato in precedenza, è importante attivare immediati interventi di
controllo anche in presenza di singoli casi.
La descrizione accurata dell’epidemia costituisce un passo essenziale dell’indagine
epidemiologica. L’analisi non è meramente un “conteggio” delle segnalazioni di nuovi casi
provenienti dal clinico ma già orientata a fornire l’immagine dell’episodio inquadrandolo
secondo le tre dimensioni standard (tempo, luogo e persone coinvolte). Questo può
bastare per indirizzare le misure immediate di controllo, sviluppare ipotesi sulla sorgente
di infezione e sulle modalità di trasmissione, suggerire campionamenti ambientali,
guidare ulteriori approfondimenti.
Gli stadi di uno studio epidemiologico descrittivo includono:
- la scelta di una definizione di caso;
- la identificazione dei casi e la raccolta di informazioni;
- analizzare i dati inquadrandoli per tempo, luoghi e persone;
- stabilire i soggetti a rischio;
- sviluppare ipotesi sull’esposizione e sui veicoli;
- 23 -
- confrontare le ipotesi con i fatti accertati;
- decidere se sono necessari studi analitici.
In ordine temporale ma non per importanza, l’ultima parte del lavoro consiste nella
ricerca di eventuali altri casi sfuggiti alla segnalazione iniziale, utilizzando la definizione di
caso in precedenza formulata. Per la ricerca attiva dei casi si possono utilizzare i seguenti
metodi: contattare il personale dei reparti inizialmente non interessati dall’epidemia per
sapere se ha notato un aumento dei casi di infezione; rivedere i dati del laboratorio di
microbiologia; rivedere i documenti sanitari dei reparti interessati (SDO, cartelle cliniche,
grafici della temperatura); nel caso di infezioni insorte in reparti nei quali la durata della
degenza è breve e i pazienti coinvolti dall’epidemia possono essere già stati dimessi o
trasferiti in altre strutture sanitarie, contattare i medici curanti o di medicina generale
della zona e i pediatri di famiglia o i parenti. È opportuno in questa fase sensibilizzare le
diverse persone contattate (microbiologo, medici e infermieri dei reparti) alla notifica
immediata di qualsiasi ulteriore caso di infezione che insorga successivamente.
Una volta che sia stata completata la ricerca di eventuali casi aggiuntivi, è possibile
confrontare i casi osservati nel presente episodio con i casi attesi, sulla base dei dati
disponibili per il periodo pre-epidemico e utilizzare, per confrontare i tassi di attacco nei
due periodi, un test statistico (ad esempio test del χ2, test esatto di Fisher). Se dopo avere
effettuato quanto descritto, risulta che la differenza nei tassi di incidenza del periodo
epidemico e pre-epidemico è statisticamente significativa, vuol dire che ci si trova
effettivamente di fronte a un evento epidemico. Se la differenza non è significativa ma i
casi presentano comunque caratteristiche epidemiologiche comuni, si è di fronte a un
cluster epidemico.
Le misure di controllo devono essere attivate al più presto, non appena è identificata
l’epidemia. Queste vengono orientate dall’analisi dei fattori di rischio procedurali e
ambientali maturati nel corso della sorveglianza. Infatti, sebbene richiamare l’attenzione
sull’adozione delle misure generali di controllo (lavaggio delle mani, intensificazione delle
misure di igiene ambientale, aderenza a protocolli di asepsi e rafforzamento di
disinfezione e sterilizzazione) rappresenti sempre il primo e più semplice passo da
attuare, gli
interventi preventivi dovrebbero essere basati sulle caratteristiche
- 24 -
dell’agente causale, incluso il possibile serbatoio, la sorgente e la verosimile modalità di
trasmissione. Misure specifiche possono essere così articolate:
-
identificazione ed eliminazione di prodotti contaminati,
-
modifica delle procedure organizzative assistenziali,
-
identificazione, isolamento/cohorting o trattamento dei portatori,
-
richiamo dell’attenzione sul rispetto delle tecniche e procedure appropriate
Successivamente è d’obbligo attivare un sistema di monitoraggio per testare l’efficacia
delle misure approntate, che risultano essere efficaci se non si verificano nuovi casi o se si
ritorna al livello endemico.
In sintesi il processo da attuare in caso di epidemia in struttura ospedaliera è riassunto
nella figura 2.
- 25 -
Figura 2. Eventi epidemici in ospedale: processo per il passaggio dalla analisi alle misure
di controllo (adattato da: Tura G.,
Moro M.L.
Epidemie di infezioni correlate
all’assistenza sanitaria, Sorveglianza e controllo, Collana Dossier dell’Agenzia sanitaria
regionale dell’Emilia-Romagna, Bologna, 2006)
- 26 -
PARTE SPERIMENTALE
- 27 -
Scopo della ricerca
Conoscere tempestivamente il modificarsi di fattori ambientali sottesi a un evento
(sorveglianza) ha sempre come fine di preparare il terreno a interventi di controllo. A tal
fine una organizzazione ospedaliera deve provvedere gli strumenti interdisciplinari atti
alla prevenzione e contenimento delle infezioni correlate alla assistenza sanitaria. Un
punto critico, che richiede l’azione coordinata di queste forze, è proprio il presentarsi di
eventi epidemici intraospedalieri.
Scopo della presente ricerca è descrivere l’organizzazione degli organi aziendali preposti
al controllo delle HCAI nel Presidio Ospedaliero Nord della ASL di Latina per come si è
andata strutturando nel corso dei 5 anni passati. A tal fine sono state analizzate anche le
risposte messe in campo nei confronti di specifici rischi epidemici.
Setting della ricerca
Il P.O. Nord di Latina – Ospedale Santa Maria Goretti (codice struttura: 120200)
rappresenta il nosocomio più grande della provincia (popolazione residente: 569.664
abitanti nel 2013). E’ DEA di II livello con elistruttura attiva h 12 e un numero di accessi al
PS di 66.435 nel 2013. Il numero di posti letto per acuti è 398, 57 Day Hospital, e 10 letti
di PostAcuzie. Nella riorganizzazione sanitaria della Regione Lazio per il biennio 2014/15 è
prevista una riduzione di 70 posti letto. Per ciò che attiene alla rete di emergenza
cardiologica, è dotato di posti letto in Cardiologia, UTIC e Emodinamica
h 24. E’ uno dei 5 Centri Trauma di Zona nell’assetto sanitario del Lazio per la Rete
Trauma Grave e Neurotrauma. Svolge il ruolo di UTN I nella Rete Ictus. Per quanto
riguarda la rete perinatale , è dotato di Reparto di Ginecologia e Ostetricia (che ha visto
nel 2013 ben 2039 nascite), di Neonatologia ma non di Terapia Intensiva Neonatale
(attivazione prevista per il 2015 con il Decreto Regionale n.U00247/2014). L’Ospedale è
dotato di una terapia intensiva mista (politraumi, post-operatori, accessi per acuzie
- 28 -
mediche). Le aree chirurgiche presenti sono: Chirurgia Generale,
Ortopedia,
Neurochirurgia, Chirurgia Vascolare, Otorinolaringoiatria, Oculistica, Urologia.
In tale contesto l’istituzione di una attiva lotta contro le infezioni ospedaliere, così come
promosso dalla Circolare Ministero della Sanità n. 52/1985 e n.8/1988 riguardante la loro
attiva sorveglianza, ha trovato naturale seguito nell’istituzione di un Comitato per le
Infezioni Ospedaliere (CIO), in quanto facente parte degli “standards del personale
ospedaliero” (Decreto Ministeriale 13 settembre 1988). La normativa sopra citata designa
al CIO il ruolo di scegliere l’approccio più consono alla sorveglianza delle infezioni
ospedaliere, valutando i seguenti aspetti: funzionalità del laboratorio di microbiologia;
dimensioni dell’ospedale e tipo di reparti rappresentati; risorse disponibili; grado di
integrazione fra le diverse figure professionali interessate alla sorveglianza in ospedale.
In realtà, come in buona parte delle ASL Italiane, a singoli interventi preliminari in
occasione di eventi specifici, la programmazione integrata nel lavoro aziendale di un
Gruppo Operativo di un vero CIO si è avuta a distanza di anni da tali decreti.
In effetti nel 1988 l’Istituto Superiore di Sanità condusse un’indagine sulla diffusione dei
programmi di sorveglianza e controllo delle IO, con una bassa rispondenza ai criteri
previsti (34%). Dall’indagine nazionale emerse infatti che:

il 14,2% degli ospedali campionati aveva attivato il CIO (di cui più di un terzo non si
era mai riunito nel corso dell’anno)

l’11,5% si era dotato di un proprio referente medico

l’8% di una figura infermieristica dedicata (di cui solo il 20% impiegata a tempo
pieno nei programmi di controllo);

l’8,7% degli ospedali aveva definito uno o più protocolli;
A distanza di più di 10 anni, l’ISS ha proceduto ad effettuare analoga indagine conoscitiva
(con una più alta ma ancora non completa rispondenza: 80%) che ha dato i seguenti
risultati:

il 73,8% degli ospedali hanno attivato il CIO, ma solo il 50% è in attività; i comitati
sono costituiti in media da 12,2 componenti;

il 59% hanno dichiarato di disporre di un medico referente, ma solo nel 43% dei
casi tale figura è effettivamente operativa.
- 29 -

Il 51% hanno dichiarato di disporre di un’infermiera addetta al controllo, di cui
solo il 33% impiegata nel programma di controllo
L’analisi dei dati metteva in evidenza una disomogeneità territoriale con svantaggio
globale del sud d’Italia e delle isole rispetto al nord-centro e una differenza sostanziale tra
le proporzioni di presidi che hanno dichiarato di aver attivato la specifica componente dei
programmi e quelle in cui tale componente appare essere effettivamente attiva. In effetti
con l’ultima indagine del 2008, solo il 50% dei Presidi Ospedalieri mostrava una effettiva
attività del CIO.
Nello specifico del P.O. Nord di Latina, la Direzione Medica istituisce un Gruppo di Lavoro
per le Infezioni Ospedaliere, con particolare riguardo alle problematiche legate alle stesse
nel Reparto di Rianimazione nell’ ottobre 2006. Varie iniziative vengono svolte negli anni,
ma ancora non strutturate sotto la supervisione di un vero e proprio CIO, che nascerà solo
con delibera aziendale n. 230 del 23/10/2011. I compiti assegnati ai componenti sono:
individuare Linee Guida dalla letteratura;
verificare protocolli e procedure in uso;
proporre protocolli e procedure; proporre informazione/formazione; proporre metodi di
verifica di protocolli e procedure; proporre introduzione/modifica di dispositivi, presidi,
organizzazione; proporre studi epidemiologici/sistemi di sorveglianza.
Metodi
Strategie di sorveglianza
Le due circolari del Ministero della Salute (n.52/1985 e n.8/1988) hanno sottolineato la
necessità di avviare sistemi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere. Per sorveglianza si
intende l’attività che si basa su un “sistema formale di raccolta, analisi ed interpretazione
dei dati relativi alle infezioni”. Come già affrontato nella prima parte di questo lavoro, la
sorveglianza rappresenta quindi un idoneo strumento non solo per descrivere quanto si
verifica in ospedale, ma anche un mezzo di intervento e prevenzione. Nel 1980 i Centers
for Diseases Control and prevention (CDC) di Atlanta hanno pubblicato per primi delle
- 30 -
“raccomandazioni” per la prevenzione delle IO. Queste sono riunite in tre categorie il cui
schema di classificazione tiene conto di considerazioni sulla validità scientifica,
l’applicabilità e la praticabilità delle diverse misure e il loro rapporto costo efficacia:
CATEGORIA I : MISURE EFFICACI

Sterilizzazione

Lavaggio delle mani

Cateterismo urinario a circuito chiuso

Corretta gestione dei cateteri intravascolari

Tecniche sterili per l’abbigliamento in sala operatoria

Chemioprofilassi perioperatoria negli interventi chirurgici contaminati

Corretta gestione delle attrezzature per la terapia respiratoria
CATEGORIA II: MISURE RAGIONEVOLI

Procedure di isolamento

Educazione, sensibilizzazione del personale sanitario
CATEGORIA III: MISURE DI EFFICACIA DUBBIA O MAI VALUTATA

Disinfezione di pavimenti, mura, lavandini

Luci ultraviolette

Nebulizzazione di disinfettanti

Flussi d’aria laminari

Chemioprofilassi operatoria negli interventi chirurgici puliti

Sorveglianza microbiologica dell’ambiente

Filtri terminali endovenosi
Successivamente la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) e l’Association
for Professionals Infection Control and epidemiology (APIC) hanno definito i requisiti
essenziali di un programma di controllo in relazione alla qualità delle evidenze scientifiche
di efficacia disponibili. Queste sono così suddivise, in rapporto al rapporto
costo/beneficio:
- 31 -
CATEGORIA I: ATTIVITÀ FORTEMENTE RACCOMANDATE

Sorveglianza delle infezioni ospedaliere, con analisi periodica dei dati e loro
utilizzo per monitorare e migliorare le misure di controllo delle infezioni e degli
esiti clinici

Programmi di vaccinazione degli operatori sanitari

Sorveglianza delle infezioni occupazionali

Identificazione e controllo delle epidemie: capacità di identificarle, personale
addestrato nel condurre indagini, risorse e autorità nella loro gestione

Necessità di almeno un epidemiologo ospedaliero e un infermiera addetta al
controllo delle infezioni ospedaliere in ciascun ospedale
CATEGORIA II: ATTIVITÀ RACCOMANDATE

Sorveglianza sulla base di indicatori
clinici in accordo ai criteri
SHEA/APIC

Politiche e protocolli scritti e continuamente aggiornati

Monitoraggio periodico della adesione agli standard

Valutazione clinica di tutti gli operatori sanitari al momento
dell’impiego, per identificare l’eventuale esistenza di patologie infettive

Programmi formativi per gli operatori sanitari, di cui sia valutata
periodicamente l’efficacia e la partecipazione

Infermieri addetti incoraggiati ad ottenere una certificazione specifica

Disponibilità di risorse sufficienti per le figure addette ai programmi di
controllo
Seguendo tali precetti, gli obiettivi operativi da perseguire entro il primo anno
dall’introduzione di un programma di sorveglianza sulle infezioni ospedaliere in una ASL
sono:
-
A livello aziendale:

La costituzione del CIO

La formazione di tutti gli operatori del CIO

L’individuazione degli interventi di sorveglianza e controllo delle infezioni
ospedaliere da attivarsi a livello aziendale, con particolare riguardo
- 32 -
all’appropriatezza d’uso nei diversi regimi assistenziali (ricoveri per acuti, day
hospital…)
-
A livello di Presidio Ospedaliero:

L’individuazione dei referenti per le IO delle singole Unità Operative

L’avvio di almeno un intervento di sorveglianza e controllo trasversale a tutte
le Unità Operative (ad esempio sorveglianza sepsi da CVC)
Nell’arco del primo triennio gli obiettivi operativi da adempiere sono:
-
A livello aziendale:

Il coordinamento di interventi a valenza aziendale su almeno due temi
individuati come prioritari (ad esempio sorveglianza sepsi da CVC, prontuario
dei disinfettanti..)

La costituzione di un centro di documentazione aziendale e la diffusione dei
risultati degli interventi realizzati

La valutazione, al termine del triennio, delle attività svolte dalle Unità
Operative e dai Dipartimenti
-
A livello di Presidio Ospedaliero:

La messa a regime e la definizione di procedure operative da parte dei
referenti delle Unità Operative e dei Dipartimenti

La formazione di tutti i Referenti delle IO delle Unità Operative/ Dipartimenti

L’avvio di almeno un intervento di sorveglianza e controllo delle IO annuo nelle
singole Unità Operative/Dipartimenti
Storia degli organi di controllo aziendali: dal CIO al CC-ICA
Il Comitato di Controllo delle IO (CIO) è un organo di consulenza al Direttore Medico di
Presidio che sceglie ed elabora la strategia di prevenzione delle IO, le impone a tutte le
persone in ospedale (personale, degenti, pazienti in cure ambulatoriali, visitatori ed altri),
ne controlla e valuta l’attuazione. Gruppi operativi dello stesso possono elaborare tipi di
interventi settoriali nell’ambito ospedaliero, sottoposti poi al Nucleo Centrale del CIO.
- 33 -
L’attività di prevenzione e controllo delle IO deve essere intesa come un intervento
multidisciplinare in cui più professionisti (direttore medico, medici, infermieri,
microbiologo, infettivologo, farmacista, epidemiologo ecc.) con le proprie specifiche
competenze e responsabilità concorrono per un obiettivo comune: "promuovere la
qualità dell’assistenza prevenendo le IO". Le circolari ministeriali sopra citate, circa la
composizione del Comitato, indicano testualmente: "... il Comitato coadiuvato dal
Direttore Sanitario deve comprendere almeno un rappresentante delle altre aree
funzionali, ma gli esperti in igiene, in malattie infettive ed in microbiologia debbono
costituire le figure essenziali, così come è fondamentale la presenza del dirigente del
personale infermieristico".
Il Direttore medico di presidio gioca, in questo contesto, un ruolo determinante per il
cambiamento organizzativo e la crescita culturale e scientifica dei professionisti della
sanità, attraverso “revisioni sistematiche” dell’informazione e della formazione. É ovvio
che l'assetto organizzativo del Comitato possa variare in relazione alla struttura
dell'ospedale, nonché al livello di qualificazione e complessità dello stesso ed al livello di
partecipazione e responsabilizzazione dei componenti del Comitato. Anche se queste
caratteristiche non sono state specificate dalle circolare ministeriale, può risultare utile,
sulla base dell’esperienza delle principali organizzazioni internazionali per il controllo
delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria:
-
includere nel Comitato un rappresentante dell’amministrazione;
-
includere sempre un rappresentante del servizio di farmacia, meglio ancora in
presenza di un farmacologo clinico;
-
prevedere la presenza di membri occasionali, per la discussione di temi specifici;
-
limitare il numero dei componenti del gruppo operativo
-
separare le funzioni del Comitato da quelle del gruppo operativo.
-
gli interventi operativi vanno portati avanti da un medico igienista e da uno o più
infermieri addetti.
Nella realtà della ASL di Latina, come si è verificato in molte altre realtà italiane, l’inizio
dell’attività prima di un Gruppo di Lavoro per le Infezioni Ospedaliere e poi del vero e
proprio CIO è coinciso con il significativo incremento dell’attenzione per il verificarsi di
- 34 -
infezioni legate all’assistenza nell’ area più a rischio dell’ospedale per l’intrinseca
invasività delle cure: l’Unità di Terapia Intensiva. Di conseguenza il primo atto è stato la
costituzione di un Gruppo Operativo per il “Programma di Sorveglianza in Rianimazione”.
Del Gruppo hanno fatto parte un medico Infettivologo e un medico Intensivista, il
Caposala del Reparto di Terapia Intensiva, l’infermiera addetta al rilevamento delle IO,
con la collaborazione dei servizi di Farmacia e di Laboratorio. L’obiettivo primario era una
analisi semestrale delle IO nel Reparto in questione basata sui Device Utilization Ratio
secondo indicazioni NNIS, dalla quale emergeva una incidenza di infezioni da CVC x 1000
giorni di esposizione pari a 1,4 e una incidenza di VAP per 1000 giorni di ventilazione
meccanica pari a 5,1 e
una significativa prevalenza degli isolati di Acinetobacter
baumannii, con incremento dei casi di multi-antibiotico-resistenza (giugno-dicembre
2006). Il passo successivo è stato rappresentato dall’illustrazione dei dati e della
metodologia applicata a tutto il personale, stabilendo le modalità di integrazione di un
tale sistema nel piano di lavoro medico e infermieristico. Inoltre sono stati organizzati
due corsi aziendali: il primo sulla prevenzione delle infezioni da germi MDR in
Rianimazione, promosso dal Reparto di Malattie Infettive e il secondo per la formazione
per le precauzioni universali per tutto il personale sanitario, promosso dalla Direzione
Medica (2007).
A seguire sono stati effettuate riunioni con oggetto la ridefinizione del prontuario degli
antisettici e disinfettanti presenti in Ospedale. Tale ambito è stato completato con la
stesura, nel 2012, della procedura operativa “Pulizia, sanificazione e disinfezione
ambientale” che ridefinisce l’applicazione dei principi di pulizia alle aree sanitarie,
debitamente suddivise in base alla loro classificazione di rischio e stabilendo poi degli
indicatori di efficacia a cura della Direzione Sanitaria, UOS Servizi Professionali non
Medici).
E’ seguito l’inizio dei programmi di Antibiotic Stewardship:
-
riunione sull’uso di alcuni singoli antibiotici
con definizione delle molecole
soggette a prescrizione personalizzata/su base di consulenza infettivologica:
levofloxacina,
piperacillina/tazobactam,
meropenem,
ertapenem,
imipenem/cilastatina, linezolid, tigeciclina, daptomicina, cui hanno fatto poi
- 35 -
seguito con l’introduzione anche i farmaci antifungini della classe echinocandine e
la fidaxomicina per casi selezionati di enterocolite da Clostridium difficile.
-
Ridefinizione delle linee guida per la profilassi in chirurgia e suggerimenti per
l’implementazione delle stesse nell’ambito di riunioni congiunte con la Chirurgia,
Servizio di Farmacia e Malattie Infettive
-
Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (con adesione a partire dal 2008 a
studi regionali: progetti APP e ISC)
Piuttosto rilevante inoltre è stata l’implementazione dei sistemi di sorveglianza delle
malattie infettive nell’operatore sanitario, e in particolare con la coordinazione di un
gruppo di lavoro specifico da parte dell’U.O.C. di Rischio Clinico e di Medicina del Lavoro
si è provveduto nel 2013 a ridefinire un protocollo interno aziendale
per le
“Raccomandazioni sulla Tubercolosi in ambito Sanitario”, vista la recente revisione delle
linee guida nazionali sull’argomento e l’introduzione degli Interferon Gamma Related
Assay (IGRA).
Il progetto forse più rilevante e strutturato, ad Ottobre 2011, è stato l’attivazione di un
servizio di Clinical-Microbiological Alert. Tale servizio mira ad avviare un sistema di
sorveglianza microbiologico con raccolta di dati clinici che si propone di definire l’impatto
della diffusione di germi multi resistenti in Ospedale. Inizialmente favorito dall’iniziativa
personale del microbiologo e dell’infettivologo nel segnalare con scheda cartacea entro
un tempo ideale di 24 ore dall’isolamento “germi sentinella”, si è negli anni successivi
sistematizzato grazie all’utilizzo di un software (Copernico, che si interfaccia con il sistema
in uso in laboratorio per la tipizzazione degli esami colturali: Vitek; entrambi prodotti
della bioMérieux®) e alla raccolta informatizzata di tutti i dati, permettendo la creazione
di report trimestrali strutturati a cura dell’ UOC di Epidemiologia Clinica. Gli obiettivi a
questo punto si sono ampliati con:
-
La descrizione della ecologia microbica dei Presidi della ASL di Latina (alle indagini
vengono inclusi anche gli isolati microbiologici relativi al P.O. Centro –Ospedale di
Terracina e P.O. Sud Formia-Gaeta-Fondi)
-
L’analisi dell’andamento degli isolamenti batterici nel tempo e della distribuzione
per reparto
- 36 -
-
Il monitoraggio di specifici microorganismi sentinella (Staphylococcus aureus
meticillino resistenti-MRSA, Staphylococcus aureus resistenti alla vancomicina
(VRSA), Enterococcus faecalis e faecium resistenti alla vancomicina (VRE),
Escherichia coli resistente alle cefalosporine di III generazione, Klebsiella
pneumoniae resistenti ai carbapenemi, Acinetobacter baumannii resistente ai
carbapenemi, Pseudomoonas aeruginosa resistenti alle cefalosporine di III
generazione, Clostridium difficile, Legionella pneumophila)
-
L’evidenziazione di episodi epidemici
-
Il monitoraggio dell’antibiotico-resistenza relativa a specifici ceppi batterici
A partire dall’inizio del 2012 è stato promosso un programma di formazione sul lavaggio
mani in occasione dell’ introduzione della soluzione alcolica in ospedale, a partire dalle
aree nevralgiche dei reparti di Rianimazione e Medicina d’Urgenza. Tale progetto faceva
seguito ai programmi di implementazione multimodale sul lavaggio mani come principale
misura di prevenzione delle IO promossi dal WHO. In particolare veniva focalizzata
l’attenzione sulla necessità di portare il lavaggio mani più spesso e più vicino al letto del
paziente, motivo per il quale l’utilizzo di soluzioni alcoliche risultava più efficace,
maneggevole e dislocabile nei vari punti dei reparti. Seguendo tale schema, l’attenzione
degli operatori sanitari veniva spostata dal lavaggio mani quale gesto in sé protettivo più
che altro per chi lo pratica, quanto sul lavaggio mani come strumento per non violare la
cosiddetta “area paziente”, in grado evitare che le mani siano veicolo per il trasporto da
un area all’altra di germi MDR colonizzanti e potenzialmente causa di infezioni gravi.
I cinque momenti del lavaggio mani secondo WHO sono:
1-prima del contatto con il paziente;
2-prima di una manovra asettica;
3-dopo rischio/esposizione ad un liquido biologico;
4-dopo il contatto con il paziente;
5-dopo il contatto con ciò che sta attorno al paziente.
Il poster reminder creato nella ASL di Latina a tal proposito è illustrato in figura 3.
- 37 -
Figura 3. Locandina reminder per la campagna lavaggio mani della ASL di Latina.
- 38 -
La prima distribuzione dei dispositivi erogatori di soluzione idroalcolica (Septaman gel ®)
avveniva nel mese di Febbraio 2012. Nei reparti venivano effettuate delle sessioni di
training rivolte ai due turni contigui medico, infermieristico e di personale ausiliario,
riproposte più volte fino al raggiungimento di tutto il personale e tenute da medici
dell’UOC di Malattie Infettive. Successivamente, come da indicazioni OMS, l’aderenza alle
procedure di lavaggio mani veniva valutata prima e dopo il lavoro di formazione. Le
schede adottate per valutare l’aderenza al lavaggio delle mani sono state quelle proposte
dall’OMS e sono state compilate in 10 sessioni di osservazione. I dati raccolti sono stati
rielaborati per il calcolo della compliance e ratio azioni/indicazioni. Nel Reparto di Terapia
Intensiva la compliance totale al lavaggio mani risultava del 30.9% a maggio 2012 e 47,8%
dopo un mese dal training e del 23,5% a un anno.
Comparando l’aderenza per gruppi di specifiche figure professionali prima e dopo il
training, si è osservato per gli infermieri un aumento nell’aderenza dal 36 % al 46,6%. Per
i medici dal 29.6% al 62%. Per quanto riguarda l’aderenza stratificata fra i 5 momenti
proposti dall’OMS questa è stata più alta prima di procedure asettiche (ratio: 0,475 nel
gruppo pre e 0,510 in post), più bassa dopo contatto con le superfici ambientali ed oggetti
(ratio: 0,215 nel gruppo pre e 0,300 in post), senza differenze significative nei due periodi
posti a confronto. Nonostante i dati di aderenza che tendono nuovamente a scendere a
distanza dai programmi di training, i risultati mostrano complessivamente che
l’introduzione della soluzione alcolica ha determinato un netto incremento dell’aderenza
globale al lavaggio mani. Ciò avveniva in concomitanza dell’emergere della problematica
legata al diffondersi di Enterobatteri Produttori di Carbapenemasi (CPE), forte fattore
motivazionale per il personale. Inoltre il declino a un anno dai corsi pratici dell’aderenza
mostrava la necessità di periodici re-training anche su tematiche apparentemente basilari
nella prevenzione delle IO.
Tutte le attività del CIO sono confluite nel più ampio progetto del PARM (Piano di Risk
Management) per la gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all’assistenza,
con la ridenominazione del comitato in CC-ICA nel 2014. Il documento che fornisce le
direttive per l’adozione in ogni ASL del Lazio del PARM è stato pubblicato sul Bollettino
Ufficiale della Regione Lazio dopo determinazione del 1 aprile 2014. Questo documento
- 39 -
ha
lo scopo di definire all’interno di ogni realtà aziendale delle direttive per il
miglioramento continuo dei servizi offerti e per garantire elevati standard di performance
assistenziale ovvero l’approccio di “Governo Clinico”. Di fatto le infezioni correlate
all’assistenza sono una delle possibili manifestazioni del rischio clinico, definito come
probabilità che si verifichi un evento avverso ovvero: “evento inatteso correlato al
processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
desiderabile”. Sotteso a questa definizione, sta il fatto che l’evento avverso infezione
nosocomiale è insito nei sistemi complessi e la sicurezza del paziente deve essere
continuamente presidiata, le criticità affrontate secondo un approccio multidimensionale,
considerando e integrando i vari aspetti: il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi,
l’elaborazione e la diffusione di raccomandazioni e pratiche per la sicurezza, il
coinvolgimento di pazienti e cittadini, la formazione degli operatori sanitari. Tutto questo
rientra negli scopi del Governo Clinico. La Regione Lazio, nel recepire le direttive
ministeriali per la prima volta esposte nel documento “Risk management in sanità” del
2003, dispone le Linee di Indirizzo del 2014 sopra ricordate e viene disposto come
momento di verifica di attuazione dei PARM il 15 settembre 2014, momento dal quale
consideriamo operativo anche nella ASL di Latina il CC-ICA. Da segnalare che a ogni Risk
Manager aziendale viene richiesto di organizzare il PARM seguendo i seguenti punti:
premessa, scopo del piano, strumenti operativi, azioni (comprese le modalità di diffusione
del piano, indicatori , normativa di riferimento e bibliografia. In particolare per quanto
riguarda gli indicatori di processo e di esito del CC-ICA, questi sono rappresentati da:

pubblicazione sul sito intranet aziendale della delibera e del regolamento del CCICA

atto aziendale che definisce i compiti in tema di prevenzione dei Dipartimenti e
dei Servizi, in rapporto al CC-ICA

report annuale (pubblicato sul sito intranet aziendale)

atto formale di istituzione dei Gruppi di Lavoro

riunioni del Comitato almeno 4 volte l’anno e dei Gruppi almeno 6 volte l’anno

programmazione annuale

piano di attività del servizio di qualità della struttura sanitaria
- 40 -

produzione delle linee guida concernenti almeno:
-
isolamento e attuazione delle precauzioni standard
-
lavaggio delle mani
-
disinfezione e sterilizzazione con riguardo all’applicazione del D. Lgs.
46/97
-
utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (DPI)
-
controllo della diffusione delle resistenze microbiche
-
raccolta, conservazione e trasporto dei campioni di laboratorio
-
prevenzione incidenti occupazionali
-
sorveglianza e profilassi post-esposizione professionale ai liquidi biologici
-
controllo della tubercolosi
-
controllo delle infezioni nosocomiali (delle vie urinarie, della ferita
chirurgica, delle polmoniti nosocomiali, delle batteriemie)
-
utilizzo degli antibiotici a scopo profilattico
-
trattamento della biancheria, pulizia e smaltimento dei rifiuti
-
igiene della ristorazione (secondo la metodologia HACCP)
-
piano del monitoraggio microbiologico ambientale

verifica dell’applicazione dei protocolli

programmi di formazione

Carta dei Servizi della Struttura che evidenzi una crescita della performance nel
tempo
Con questo inquadramento per obiettivi e grazie alla stretta collaborazione con l’UOC di
Rischio Clinico le attività di prevenzione già iniziate dal CIO sono state ulteriormente
implementate. Ad esempio con l’organizzazione del corso aziendale di formazione sulle
infezioni nosocomiali “Le infezioni da Microrganismi multi farmaco-resistenti:
prevenzione e controllo” (21 Novembre 2014) e con la celebrazione della giornata per il
lavaggio mani nel 2014 e 2015 (fig.4).
- 41 -
Figura 4. Locandina Giornata Mondiale per il Lavaggio Mani 2015.
- 42 -
Analisi dei singoli eventi epidemici e interventi di controllo
specifici
INFLUENZA H1N1v
L’influenza costituisce un rilevante problema di sanità pubblica a causa della sua ubiquità
e contagiosità, per la variabilità antigenica dei virus influenzali, per l’esistenza di serbatoi
animali e per le possibili gravi complicanze. L’agente eziologico è un virus ad RNA
appartenente alla famiglia degli Orthomyxoviridae; ne sono stati identificati tre tipi: A, B e
C. Il tipo A include diversi sottotipi di cui tre (H1N1, H2N2; H3N2) sono stati associati con
estese epidemie e pandemie; il tipo B non è stato frequentemente associato a epidemie
estese; il tipo C è stato associato a casi sporadici ed epidemie minori. Nel XX secolo il
mondo ha affrontato tre pandemie, delle quali la più terribile, la “spagnola” nel 19181919, ha ucciso oltre 20 milioni di persone. Una pandemia insorge quando emerge una
nuova varietà del virus dell’influenza A, diversa dalle varietà comuni, capace di
trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace e più velocemente e infettare centinaia di
migliaia di persone. Dal punto di vista clinico, più spesso può presentarsi con una
sintomatologia più severa anche in soggetti giovani-adulti normalmente non suscettibili di
complicanze. A differenza della forma stagionale che si diffonde ogni anno, tra i mesi di
novembre ed aprile per poi estinguersi, l’influenza pandemica si verifica solo due o tre
volte in un secolo, di solito si alterna in due o tre ondate a distanza di mesi ed ogni ondata
dura alcune settimane.
Una volta introdotta nella popolazione, l’influenza può rapidamente diffondere a causa
della sua elevata contagiosità e del suo breve periodo di incubazione. Nell’Aprile 2009 è
stato riconosciuto un nuovo ceppo virale d’influenza A(H1N1)v, identificato come ceppo
A/California/2009, e responsabile di una nuova epidemia che si è diffusa nel giro di pochi
mesi a tutti i continenti. Il Messico è stata la prima nazione in cui siano stati identificati
pazienti richiedenti ospedalizzazione per polmonite ed un alto tasso di morti sospette per
patologia respiratoria acuta. Nei mesi di marzo ed aprile, in Messico sono stati accertati
2.155 casi di polmonite, 821 ospedalizzazioni e 100 decessi. Nello stesso periodo, un
- 43 -
comunicato ufficiale dei CDC denunciava due casi d’influenza “suina” ad Atlanta, dovuta
dichiaratamente ad un nuovo ceppo di virus influenzale. L’11 giugno 2009 WHO ha
innalzato il livello di allerta pandemica allo stato 6, corrispondente allo stato di pandemia
conclamata. L’agente responsabile di questa pandemia è un virus influenzale, sottotipo
A(H1N1)v, di origine suina, caratterizzato da un’unica combinazione di segmenti genici
che non è mai stata identificata in nessun virus influenzale animale o umano. Questo virus
è il risultato di un triplo riassortimento di geni di origine suina, umana e aviaria.
L’andamento generale della pandemia influenzale H1N1v in Europa è riassunto in figura
5.
Figura 5. Impatto di H1N1v nella distribuzione dei casi influenzali in Europa: confronto
fra i campioni sentinella, i positivi per virus influenzale e le curve epidemiche attese
rispetto all’andamento stagionale nel periodo 2008/09 e 2009/10. (Fonte: European
Influenza Surveillance Network)
In Italia ogni anno la sorveglianza sui ceppi influenzali circolanti e le caratteristiche
cliniche correlate è mantenuta alta grazie alla sorveglianza che viene svolta attraverso la
collaborazione degli Assessorati regionali alla Sanità, dell’Istituto Superiore di Sanità e del
Centro interuniversitario per la ricerca sull’influenza (CIRI), dei medici di medicina
generale e dei pediatri di libera scelta, dei laboratori universitari di riferimento e viene
coordinata dal Ministero della Salute.
- 44 -
Le persone sopra i 65 anni e quelle di ogni età con determinate condizioni patologiche
(polmonari e cardiache) sono a rischio di complicanze e mostrano elevata mortalità a
causa dell’influenza. Tale aspetto assume una dimensione rilevante in ambito ospedaliero
dove la popolazione ha più frequentemente tali caratteristiche. Le epidemie di solito si
verificano da dicembre ad aprile. I virus vengono introdotti in ospedale o altre strutture
sanitarie dal personale, dai visitatori o dai nuovi ammessi o pazienti trasferiti.
Analizzando quanto accaduto nella stagione influenzale 2008-2009, si è evidenziato come
l’introduzione del virus influenzale A(H1N1)v ha portato a un tasso di letalità pari allo 0,10,2% dei casi clinici, tasso inferiore rispetto a quello delle precedenti pandemie. Questa
pandemia, pur presentando molte analogie con l’influenza stagionale, ha avuto delle
peculiari caratteristiche epidemiologiche: la distribuzione dei casi per gruppi di età è
marcatamente differente da quella dell’influenza stagionale, con maggior numero di casi
in bambini in età scolare e giovani e pochi casi negli adulti con età maggiore di 65 anni; un
tasso di fatalità inferiore negli adulti d’età avanzata. La maggiore suscettibilità
all’infezione in gruppi d’età inferiore concorda con dati di tipo siero-epidemiologico,
secondo cui i soggetti di età superiore a 60 anni avrebbero un’alta probabilità d’aver
sviluppato anticorpi neutralizzanti il virus nel corso di precedenti epidemie/pandemie. In
questo quadro tendenzialmente altri soggetti con relativa condizione di immunodeficit
(ad
esempio soggetti obesi, donne gravide, pazienti HIV+) hanno manifestato
complicanze respiratorie più gravi di patologia influenzale, tanto da dover richiedere
supporto intensivistico, dall’assistenza ventilatoria invasiva fino all’ ECMO (Ossigenazione
Extra-Corporea a Membrana).
Il periodo d’incubazione è breve (1-3 giorni) e l’esordio brusco, dominato da febbre
accompagnata da sensazione intensa di freddo, che si alza rapidamente oltre 38-39°C
nelle prime 24 ore di malattia, per andare incontro a defervescenza nell’arco di 3-4 gg. I
pazienti lamentano anche altri sintomi sistemici come malessere generale, astenia,
inappetenza, cefalea frontale o generalizzata, artromialgie. Precocemente compaiono le
manifestazioni respiratorie come rinite, faringodinia, dolore retrosternale da irritazione
tracheale, tosse in genere secca e stizzosa con scarso espettorato. Sintomi diffusi di
- 45 -
questa pandemia 2009 sono stati diarrea, nausea, vomito, generalmente non presenti
nelle forme stagionali.
Le più comuni complicanze:
-
a carico dell’ apparato respiratorio: broncopolmoniti da sovra-infezione batterica
(in particolare considerare nell’eziologia durante il periodo influenzale sempre
aumento di casi di polmonite da Staphylococcus aureus); polmonite primitiva da
virus influenzale; l’esacerbazione di bronchiti croniche ed asma
-
complicanze extrapolmonari: miositi e rabdomiolisi; miocardite influenzale;
encefalite post-influenzale; nevriti e radicoliti.
Dopo il primo caso importato confermato in Italia, segnalato il 24 aprile 2009, sono stati
immediatamente rafforzati e mantenuti attivi i sistemi di sorveglianza dell’influenza
esistenti al livello nazionale. Di seguito viene riportata la definizione di caso di influenza
pandemica durante la fase di contenimento (aprile-luglio 2009):

Criterio clinico
−
Sindrome simil-influenzale (ILI)
−
Infezione respiratoria acuta
−
Febbre con almeno uno dei seguenti sintomi:
− Tosse − Cefalea − Rinorrea − Mal di gola − Diarrea − Vomito – Mialgie

Criterio di laboratorio (almeno uno dei seguenti saggi):
−
RT-PCR specifica per il nuovo virus A/H1N1v
−
Aumento di 4 volte degli anticorpi specifici per virus dell’influenza di tipo
A/H1N1v a distanza di 10-21 giorni
−

Isolamento del virus in coltura
Criterio epidemiologico (almeno uno dei seguenti criteri):
−
Persona che nei 7-10 giorni precedenti l’esordio della sintomatologia ha
avuto contatti stretti con un caso umano sintomatico di influenza da
nuovo virus A/H1N1v
−
Persona che nei 7-10 giorni precedenti l’esordio della sintomatologia ha
viaggiato o proviene da un’area nella quale siano stati confermati casi di
influenza da nuovo virus A/H1N1v
- 46 -
Caso sospetto: persona che risponde ai criteri clinici ed epidemiologici.
Caso probabile: persona che risponde ai criteri clinici, epidemiologici e positiva per una
infezione da virus A o da altro tipo non tipizzabile oppure una persona che risponda ai
criteri clinici e che abbia una connessione epidemiologica con un caso confermato o
probabile.
Caso confermato: persona che risponde ai criteri clinici, epidemiologici e di laboratorio. Le
autorità sanitarie locali erano tenute a segnalare immediatamente (entro le 12 ore) i casi
anche solo sospetti al Ministero della Salute e all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e a
provvedere alla conferma di laboratorio.
Dal 27 luglio 2009, in seguito alla diffusa circolazione del virus pandemico al livello
internazionale e nazionale, la definizione di caso veniva modificata e la Circolare del
Ministero della Salute prevedeva la segnalazione settimanale dei casi di ILI, dei casi
ospedalizzati, e dei decessi. La conferma di laboratorio era prevista solo per i casi più
severi e in caso di epidemie in comunità (più di 5 casi collegati tra di loro). Quindi, come
definito dalle Circolari Ministeriali del 13 Ottobre 2009 N.
DGPREV/V/46387/P/I..4C.A. e del 14 Ottobre 2009 N. DGPREV/V/46540/P/I..4C.A., la
sorveglianza di laboratorio sul virus pandemico (mediante identificazione del virus
influenzale su tampone faringeo con metodica rtPCR, unitamente a notifica dei dati clinici
del paziente ) era da limitare alle forme considerate gravi e complicate, ovvero:
-
gravi infezioni respiratorie acute (SARI): casi di sindrome similinfluenzale (definiti
clinicamente secondo il protocollo INFLUNET) e difficoltà respiratoria che
richiedono un ricovero ospedaliero in Unità di Terapia Intensiva e/o ricorso alla
terapia ECMO
-
sindromi da distress respiratorio acuto: sindrome infiammatoria polmonare,
caratterizzata da lesioni alveolari diffuse e aumento della permeabilità dei capillari
polmonari, con incremento del liquido polmonare extracapillare, definito come
edema polmonare non cardiogeno, che richiedono un ricovero ospedaliero in
Unità di Terapia Intensiva e/o ricorso alla terapia ECMO. Si differenzia dalla prima
forma per la maggiore gravità clinica e a livello emogasanalitico per un indice di
- 47 -
ossigenazione PaO2/FiO2 inferiore a 200 mmHg, indipendentemente dal valore di
PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
In questi casi con conferma di laboratorio (Laboratorio di riferimento: Virologia INMI L.
Spallanzani), era dunque necessaria non solo la segnalazione con le modalità di notifica
previste dal D.M. 15 dicembre 1990 per le Malattie di Classe I, ma anche
all’ISS e al
Ministero della Salute (ufficio V-Malattie Infettive), con apposita modulistica. Da
segnalare che tale flusso viene ripristinato nella stagione influenzale in corso 2014-2015
per la nuova segnalazione di casi gravi.
A livello regionale venivano creati piani con la finalità di programmare l’operatività in
ambito ospedaliero rispetto agli obiettivi specifici del Piano Pandemico Nazionale e
Regionale, con particolare riferimento alla gestione pratica dei casi (Programmazione
della Rete Ospedaliera). Nel Lazio i centri individuati per il trattamento ECMO e HFOV
(High Frequency Oscillation Ventilation) del paziente adulto erano: il Policlinico
Universitario A. Gemelli, il Policlinico Umberto I, l’Azienda Ospedaliera S. CamilloForlanini.
Considerazioni molto importanti per analizzare le dinamiche di una possibile diffusione in
ambito nosocomiale sono:

Le modalità di trasmissione dell’influenza: per droplet, per contatto e per via
aerea.

Il periodo di incubazione è breve, di solito 1-3 giorni; il periodo di trasmissibilità va
probabilmente da 3 a 5 giorni dall’inizio dei sintomi negli adulti, e sopra i 7 giorni
nei bambini.

L’R0 per H1N1v stimato in Messico è stato di 1,4-1,6: più alto rispetto alle
influenze stazionali, ma più basso rispetto alle precedenti pandemie influenzali.

Nel corso di epidemie estese il tasso di attacco può variare dal 5% al 30%; in corso
di pandemie potrebbe arrivare al 60-70%.
Un’epidemia di influenza è definita come tre o più casi clinici acquisiti in una struttura in
un periodo di 7 giorni, oppure un caso confermato dal laboratorio. La notifica va
effettuata mediante segnalazione contestuale alla Direzione sanitaria, Dipartimento di
sanità pubblica e Regione, utilizzando la scheda SSCMI/2006 del Regolamento “Sistema di
- 48 -
segnalazione rapida degli eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e
nella popolazione generale.
Per ciò che attiene alle norme di isolamento, precauzioni per droplets vanno attuate per 5
giorni, eccetto le persone immunocompromesse nelle quali le precauzioni devono essere
adottate per tutta la durata delle malattia.
La misura preventiva più efficace è il vaccino. L’obiettivo operativo di copertura vaccinale
è vaccinare almeno il 75% delle persone di età uguale o superiore ai 65 anni, le persone a
rischio per l’insorgenza di complicanze, gli operatori sanitari di assistenza. Il periodo
ottimale per l’avvio delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è quello autunnale, a
partire dalla metà di ottobre fino alla fine di novembre. Per la protezione dei contatti, la
chemioprofilassi antivirale può essere presa in considerazione in particolari circostanze.
Per ciò che riguarda la terapia, oseltamivir e zanamivir sono risultati essere gli antivirali
più efficaci in H1N1v. La somministrazione va effettuata precocemente per un effettivo
beneficio sulla prognosi. Il trattamento antivirale è raccomandato, oltre che nelle forme
gravi, solo per i casi che presentavano fattori di rischio pregressi l’insorgenza della
malattia (malattie croniche).
Rispetto alle caratteristiche assunte dalla pandemia influenzale del 2009 nel nostro
territorio, il primo obiettivo dell’indagine epidemiologica intraospedaliera è stato stabilire
quali siano risultati i fattori clinici influenti sullo sviluppo di un decorso patologico più
grave, in particolare riguardo alla mancata conoscenza dei meccanismi che conducono
pazienti con polmonite all’insorgenza d’insufficienza respiratoria acuta. Il nostro studio si
è proposto proprio di delucidare i possibili fattori predittivi di insufficienza respiratoria,
analizzando le comorbidità, la sintomatologia e la semeiotica clinica, i referti
ematochimici e radiologici correlati ai casi con decorso più grave e confrontati con quelli
di pazienti con quadro clinico più lieve. Inoltre ulteriore rilevanza hanno acquisito le
strategie terapeutiche pianificate per ridurre il più possibile il rischio di sviluppare una
malattia dalla durata e gravità maggiori, prevenendo sia l’insorgenza di sequele sia un
esito fatale dell’infezione. Inoltre osservazioni sono state effettuate per evidenziare e
isolare eventuali diffusioni intraospedaliere, individuando i percorsi più adeguati
all’assistenza e cura dei casi gravi.
Per finire, recenti studi hanno dimostrato che
- 49 -
incrementati livelli di citochine e chemochine nel sangue siano stati importanti markers di
malattia critica in corso di pandemia, suggerendo che l’immunopatologia possa aver
contribuito all’insorgenza di forme più severe. Così un secondo obiettivo è stato quello di
studiare l’infezione da un punto di vista viro-immunologico, analizzando soprattutto la
risposta immune innata delle cellule dendritiche per stabilire se la compromissione della
risposta infiammatoria di queste popolazioni cellulari possa essere stata all’origine di una
malattia respiratoria severa causata dal virus H1N1.
È stato effettuato uno studio retrospettivo su pazienti ricoverati nel reparto di Malattie
Infettive dell’Ospedale Santa Maria Goretti con sintomatologia respiratoria sospetta per
influenza suina. Lo studio è stato condotto attraverso l’esame delle cartelle cliniche dei
pazienti ed i dati raccolti sono stati inseriti in database elettronico.
Per ogni paziente, sono state selezionate le seguenti informazioni:
-
caratteristiche demografiche (età, sesso), presenza di comorbidità (BPCO, asma,
patologie cardiache, neoplasie e linfomi, obesità, gravidanza, ecc.) e numero di
giornate di degenza;
-
condizioni cliniche all’ingresso: numero di giorni dall’inizio della sintomatologia,
temperatura corporea, frequenza respiratoria e saturazione d’ossigeno;
-
indice di gravità dell’affezione respiratoria: indice più alto di gravità per pazienti
che necessitano di CPAP, d’intubazione con ventilazione meccanica oppure
d’ossigenoterapia ad alte dosi (30-50%) con maschera di Venturi; indice di bassa
gravità per pazienti con ossigenoterapia a dosi inferiori o senza ossigenoterapia;
-
parametri di laboratorio: globuli bianchi e formula leucocitaria, conta piastrinica,
glicemia, AST, ALT, LDH, PCR all’ingresso e in dimissione;
-
eventuale applicazione di supporto ventilatorio con precisazione del rapporto
PO2/FiO2 in aria ambiente e dopo ossigenoterapia;
-
positività o negatività dei risultati nella ricerca del virus con PCR su tampone
faringeo;
-
referto delle immagini radiologiche e numero di quadranti coinvolti alla Rx torace
più eventuale esecuzione di TC;
- 50 -
-
impiego della terapia antivirale con oseltamivir (quando viene iniziata in rapporto
all’esordio dei sintomi, numero di giornate per la scomparsa di questi ultimi e
durata);
-
terapia antibiotica impostata.
Sono stati definiti i seguenti criteri d’inclusione:
-
all’inizio della pandemia, pazienti con sintomatologia respiratoria recatisi in aree
endemiche;
-
nel periodo di diffusione della pandemia, pazienti ospedalizzati con presentazione
clinica compatibile con un quadro influenzale di affezione respiratoria acuta;
-
pazienti risultati positivi alla PCR su tampone faringeo, nonostante la negatività
del test non sia stata utilizzata come criterio di esclusione.
Sono stati inclusi nello studio epidemiologico 47 pazienti ricoverati nel reparto di Malattie
Infettive durante il periodo da Ottobre 2009 a Dicembre 2009. L’andamento temporale
dei casi è riassunto in figura 6
Figura 6. Andamento temporale dei casi di H1N1v inclusi nello studio.
16
15
N°ricoveri per H1N1
14
12
11
10
8
7
6
5
4
4
2
2
0
25 ott.
1 nov.
8 nov.
15 nov.
Settimane
- 51 -
22 nov.
29 nov.
6 dic.
Nelle Tabelle 3 e 4 sono riportate le caratteristiche generali, terapia ed evoluzione clinica
della popolazione in studio.
Tabella 3. Caratteristiche generali dei pazienti affetti e ricoverati per H1N1v.
ETA’ MEDIA, anni (range)
45,17 (16-75)
SESSO, n° pz (%)
-Maschi
20 (42,5%)
-Femmine
27 (57,4%)
DEGENZA MEDIA (range)
9 (1-47)
COMORBIDITA’, n° pz (%)
40 (85,1%)
-Patologie respiratorie
17 (36,1%)
-Patologie cardiovascolari
9 (19,1%)
-Diabete
5 (15,6%)
-Sovrappeso/Obesità
10 (21,2%)
-Gravidanza
2 (4,2%)
-Patologie neoplastiche
2 (4,2%)
-Altro
6 (12,7%)
DATI CLINICI ALL’INGRESSO, n° pz (%)
SINTOMATOLOGIA
-Febbre
47 (100%)
-Tosse
28 (59,5%)
-Dispnea
29 (61,7%)
-Cefalea
7 (14,8%)
-Mialgie
10 (21,3%)
-Sintomi addominali
3 (6,4%)
SEGNI CLINICI
-T>38°C
17(36,1%)
-Frequenza respiratoria (FR>20 atti/min)
15 (60%)
-Saturazione d’ossigeno (SaO2<90%)
13 (27,6%)
-Rapporto PO2/FiO2<300 (0,21%)
16 (34%)
PARAMETRI DI LABORATORIO, media (range)
-WBC (cell/mmc)
8297 (1170-19970)
-Linfociti (%)
19,4 (1,5-56,4)
- 52 -
-Neutrofili (%)
71,7 (28,6-92,5)
-Monociti (%)
7,8 (2,5-15,3)
-Piastrine (cell/mmc)
200912 (19200-796000)
-Glicemia (mg/dl)
129,7 (75-427)
-AST (UI/l)
48,8 (12-358)
-ALT (UI/l)
39,2 (9-321)
-LDH (UI/l)
519,6 (193-1838)
-PCR (mg/dl)
11,8 (0,2-127,7)
RX TORACE, n° pz (%)
Assenza di infiltrazioni
12 (25,5%)
Presenza di infiltrazioni
35 (74,4%)
-
>3quadranti
16 (47,7%)
-
3 quadranti
19 (54,2%)
Tabella 4. Ricoverati per H1N1v, stagione influenzale 2009/10: terapia ed evoluzione
clinica.
OSSIGENOTERAPIA, n° pz (%)
30 (63,8%)
-Ventimask
22 (46,8%)
-CPAP
3 (6,3%)
-IOT
5 (10,6%)
TERAPIA ANTIVIRALE
47 (100%)
-Inizio < 48 h, n° pz (%)
17 (36,1%)
-Inizio >48 h, n° pz (%)
30 (63,8%)
-Durata, media (range)
5,1 (3-7)
TERAPIA ANTIBIOTICA, n° pz (%)
47 (100%)
-Penicilline
14 (29,7%)
-Cefalosporine
24 (51%)
-Macrolidi
10 (21,2%)
-Chinolonici
31 (65,9%)
-Altri antibiotici
4 (8,5%)
- 53 -
(Teicoplanina, Metronidazolo, Linezolid)
RICOVERO IN ICU, n° pz (%)
5 (10,6%)
OUTCOME CLINICO, n° pz (%)
-Guarigione
43 (91,4%)
-Exitus
4 (8,5%)
In linea con i dati epidemiologici generali riportati sui pazienti più colpiti da forme
influenzali gravi, da parte di H1N1v non vi era predilezione per le età estreme della vita,
osservandosi nel gruppo di pazienti ospedalizzati con un’età media di 45,1 anni (range 1675) (Figura 7).
Figura 7. Distribuzione dei casi ospedalizzati di H1N1v in base all’età.
30
% pazienti ospedalizzati
25
20
15
10
5
0
16 - 25
26 - 35
36 - 45
46 - 55
Età (anni)
- 54 -
56 - 65
>65
La coorte di pazienti eleggibili allo studio è stata suddivisa in due gruppi di gravità rispetto
alla necessità di ossigenoterapia ed al tipo di supporto ventilatorio utilizzato:
1. Gruppo ad alto indice di gravità = 18 (38,2%): pazienti
con insufficienza
respiratoria grave, su cui sia stata effettuata intubazione orotracheale ed
ospedalizzati presso il reparto di Terapia Intensiva; pazienti che abbiano indossato
il CPAP; pazienti richiedenti ossigenoterapia ad alte dosi (40-50%) con maschera di
Venturi.
2. Gruppo a basso indice di gravità =29 (61,7%): pazienti con malattia febbrile acuta
in presenza o meno di polmonite od insufficienza respiratoria lieve, con richiesta
di ossigenoterapia a basse dosi o a respirazione in aria ambiente.
L’analisi statistica ha permesso di evidenziare come fattori prognostici di malattia grave
soprattutto il numero di quadranti infiltrati all’RX (p=0,008) con OR (95%CI) 6,879 (1,64528,756) ed il rapporto PO2/FiO2 (p=0,011) con OR (95%CI) 0,951(0,915-0,989), emersi
come gli unici fattori significativi all’analisi multivariata, fra i vari analizzati. Tali dati sono
riassunti nelle tabelle 5 , 6 e 7.
Tabella 5. Fattori di rischio per lo sviluppo di complicazioni o malattia grave.
Caratteristiche cliniche al ricovero
Variabili
Pz con grave
Pz con lieve o
insufficienza
assente
respiratoria
insufficienza
P value
respiratoria
N=18
N=29
ETA’ MEDIANA, anni (range)
49,5 (22-75)
41 (16-71)
0,398
ETA’>45aa, n° pz (%)
12 (66,6%)
9 (31%)
0,03
- 55 -
COMORBIDITA’, n° pz (%)
16(88,8%)
23(79,3%)
0,3
-Patologie cardiovascolari
5(27,7%)
4(13,7%)
0,2
-Patologie respiratorie
6(33,3%)
12(41,3%)
0,5
-Patologie neoplastiche
1(5,5%)
1(3,4%)
0,6
-Diabete
3(16,6%)
2(6,8%)
0,2
-Sovrappeso/Obesità
7(38,8%)
5(17,2%)
0,09
-Gravidanza
0(0%)
2(6,8%)
0,3
-Febbre
18 (100%)
29 (100%)
----
-Tosse
8 (44,4%)
16 (55,1%)
0,67
-Dispnea
17 (94,4%)
12 (41,3%)
0,0008
-Cefalea
1 (5,5%)
5 (17,2%)
0,38
-Mialgie
4 (22,2%)
6 (20,6%)
0,58
-Sintomi addominali
1 (5,5%)
2 (6,8%)
0,67
-TC (°C)
37,5 (36-39)
37 (36-39,2)
0,577
-FR (atti/min)
28 (15-36)
22 (15-36)
0,068
-SaO2 (%)
86,5 (72-96)
96 (83-100)
<0,001
-Quadranti Rx
4 (1-4)
1 (0-4)
<0,001
-Gg inizio sintomi-inizio oseltamivir
5 (1-7)
2 (1-7)
0,035
SINTOMATOLOGIA, n°pz (%)
SEGNI CLINICI, mediana (range)
Tabella 6. Fattori di rischio per lo sviluppo di complicazioni o malattia grave.
Esami ematochimici
Variabili
Pz con grave
Pz con lieve o
insufficienza
assente insufficienza
respiratoria
respiratoria
- 56 -
P value
N=29
N=18
DATI DI LABORATORIO,
mediana (range)
-WBC(cell/mmc)
7525 (1170-16590)
6520 (3030-19970)
0,642
-Linfociti(%)
14,4 (1,5-64)
14,9 (2,8-49)
0,991
-Neutrofili(%)
72 (28,6-89,6)
77,2 (48,5-92,5)
0,355
-Monociti(%)
6,6 (3,8-14,5)
8,7 (2,5-15,3)
O,111
164500 (25000-
183000 (19200-
0,324
796000)
295000)
114 (75-427)
112 (86-177)
0,325
-LDH (UI/l)
561 (216-1838)
347 (193-1225)
O,001
-AST (UI/l)
32 (12-158)
22 (11-358)
0,026
-ALT (UI/l)
28 (9-128)
19 (9-321)
0,062
-PCR (mg/dl)
9,5 (0,4-127,7)
4,1 (0,2-33,6)
0,007
-PO2/FiO2
220,4 (158-367)
335 (214-429)
<0,001
-PLT (cell/mmc)
-Glicemia (mg/dl)
Tabella 7. Analisi univariata e multivariata dei fattori di rischio per lo sviluppo
d’insufficienza respiratoria.
VARIABILI
Età>45aa
ANALISI UNIVARIATA
Odds
95% CI
P value
ANALISI MULTIVARIATA
Odds
95% CI
P
ratio
4,44
ratio
1,08-
0,03
value
NS
0,0008
NS
0,000002
NS
19,25
Dispnea
24,08
2,65553,36
SaO2 <90%
30,33
4,85235,56
- 57 -
Quadranti infiltrati
22,5
>2 all’Rx
Inizio oseltamivir
0,00001
6,879
158,14
0,13
entro 48h
LDH>480 UI/l
3,83-
0,02-
1,645-
0,008
28,756
0,008
NS
0,0003
NS
0,02
NS
0,6
NS
0,79
16,88
2,57142,17
AST>34 UI/l
5,52
1,033,87
PCR >0,5 mg/dl
1,26
0,0838,16
PO2/FiO2 <300
43,33
6,26-
0,0000006
397,53
0,951
0,915-
0,011
0,989
Su un sottogruppo di 13 pazienti con malattia influenzale H1N1v confermata con diagnosi
virologica, è stato effettuato uno studio longitudinale per osservare la risposta del
sistema immune innato all’infezione. Come controlli sono stati arruolati 13 soggetti sani,
in assenza di sintomi influenzali nelle ultime 4 settimane. I pazienti non dovevano
presentare segni d’infezione batterica e altri fattori di immunodepressione (HIV
negatività). Tutti i pazienti con influenza hanno ricevuto oseltamivir al momento del
ricovero e la cura è stata proseguita per 5-7 giorni. I pazienti hanno accettato di essere
seguiti al follow-up, in seguito alla dimissione dall’ospedale. I dati sono stati registrati a
diversi tempi: al momento del ricovero (t0), dopo 9-15 giorni (t1), dopo un mese (t2) ed
infine dopo 3 mesi (t3). E’ stata su di essi effettuata una raccolta di campioni ematici volta
alla enumerazione, ex vivo, delle cellule dendritiche(DCs) del sangue periferico, nelle due
popolazioni mieloidi e plasmocitoidi, e alla conta dei linfociti CD4+ e CD8+.
Alla diagnosi d’influenza A H1N1, non sono state riscontrate alterazioni significative nella
conta dei monociti rispetto ai controlli sani. Invece una riduzione importante dei linfociti T
- 58 -
CD4 e CD8 era stato dimostrato al ricovero, ma i valori si normalizzavano dopo la prima
settimana.
Al momento del ricovero, nei pazienti con infezione da H1N1, la conta mediana delle
pDCs (1420 cellule/ml) era significativamente ridotta rispetto ai controlli (10.967 cell/ml)
(p<0.001). Analogamente la conta mediana delle mDCs nei pazienti con H1N1 era
nettamente ridotta rispetto ai soggetti sani (3652 cell/ml versus le 14064 cell/ml)
(p<0.001). Al tempo T1, T2 e T3 è stato osservato un significativo aumento sia delle mDCs
che delle pDCs, tuttavia i livelli di pDCs in occasione dell’ultimo follow-up non
raggiungevano i livelli normali e risultavano essere persistentemente più bassi rispetto ai
controlli sani.
Nelle figure 8, 9 e 10 sono riassunti graficamente i dati sopra riportati.
Figura 8. Enumerazione dei linfociti T CD4 e CD8 ai vari tempi.
- 59 -
Figura 9. Curve di distribuzione dei valori di mDCs e pDCs per ogni paziente.
Figura 10. Andamento Cellule Dendritiche nelle sottopopolazioni Mieloidi e
Plasmocitoidi: confronto pazienti/controlli ai vari tempi.
- 60 -
A livello immunologico, il pattern della risposta immune nell’infezione pandemica 2009 da
virus H1N1 nell’essere umano non è stato ancora completamente delucidato. Alcuni studi
hanno dimostrato che incrementati livelli di citochine e chemochine nel sangue siano stati
importanti markers di malattia critica in corso di pandemia, suggerendo che questo
esagerata risposta infiammatoria possa aver contribuito all’insorgenza di forme più
severe. In particolare, il ruolo della risposta immune innata in pazienti con infezione H1N1
è stata poco studiata. Gli studi condotti hanno dimostrato la primaria replicazione del
virus all’interno di cellule dell’immunità innata, macrofagi e cellule dendritiche,
interferendo con l’espressione di geni codificanti per citochine antivirali ed
antinfiammatorie. Conducendo uno studio longitudinale sui livelli di cellule dendritiche
nel sangue di alcuni pazienti ospedalizzati, i nostri dati hanno dimostrato che l’infezione
da virus H1N1v è stata associata ad una severa alterazione della risposta immune innata,
caratterizzata da deplezione delle cellule dendritiche circolanti, persistente anche per
diversi mesi dopo la remissione della malattia. Questo deficit, persistente dopo la
guarigione, potrebbe essere dovuto all’azione del virus stesso oppure ad una preesistente
alterazione dell’immunità innata.
Al di là dello studio dei fattori immunologici predisponenti alla e/o scatenati dalla
infezione da H1N1v, significativo è risultato nella nostra esperienza l’assenza di casi a
trasmissione intraospedaliera.
Va segnalato che adeguate misure preventive erano state poste in atto fra il personale
sanitario, in particolare una campagna vaccinale adeguatamente promossa e molto più
estesa rispetto alle precedenti influenze stagionali. Ciò perché effettivamente gli
operatori sanitari, qualora non aderenti alle precauzioni standard o all’utilizzo dei DPI,
risultano essere una potenziale categoria a rischio: per se stessi (da segnalare che uno dei
casi gravi oggetto dello studio è stato proprio un infermiere 118) e per gli altri, come
potenziale veicolo di diffusione, forse più importante ancora del contatto paziente
malato-paziente suscettibile. In effetti l’adesione alla campagna vaccinale ha permesso di
evitare tali problematiche, e non vi sono stati casi in cui si è richiesta l’attuazione di
profilassi con oseltamivir, che è raccomandata solo nei contatti stretti con soggetti che
appartengono a categorie a rischio di sviluppare forme severe.
- 61 -
Per ciò che attiene al contatto paziente – paziente, la mancata applicazione di percorsi
dedicati con gli isolamenti respiratori se non solo per i pazienti che richiedevano
ospedalizzazione non ha comunque favorito l’insorgere di focolai intraospedalieri.
L’applicazione di mascherine chirurgiche ai pazienti con febbre associata a sintomatologia
respiratoria consigliata dagli operatori e da poster disposti nelle aree di Pronto Soccorso è
comunque diventata uno strumento utile nelle affollate aree di attesa durante la stagione
influenzale. A ciò va aggiunta l’implementazione del lavaggio mani. Per i pazienti
ricoverati l’opportuna collocazione era valutata in base all’intensità del supporto
ventilatorio richiesto (reparti di Malattie Infettive, Medicina d’Urgenza, Terapia
Intensiva). Nessuno dei pazienti ha fortunatamente avuto necessità di ECMO e quindi
necessità di trasferimento presso altra struttura ospedaliera attrezzata.
Va segnalato che anche nella stagione 2014-2015 a livello globale si è contraddistinta
nuovamente per la presenza di H1N1, con la segnalazione anche in Italia di casi gravi.
Negli ultimi mesi l’attività influenzale è diminuita, ma nell'emisfero settentrionale è
rimasta al di sopra della soglia stagionale. Sebbene il virus influenzale A (H3N2) sia stato
predominante in questa stagione, i rilevamenti di virus influenzali B e A (H1N1) pdm09
sono aumentati a Febbraio, Marzo e Aprile 2015. Fino al momento attuale nella nostra
ASL non sono state poste diagnosi di casi gravi virologicamente confermati da H1N1v
nella presente stagione.
- 62 -
Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC)
E’ il membro clinicamente più importante del genere Klebsiella. Si tratta di batteri Gram
negativi appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae.
Le infezioni nosocomiali di cui è più frequentemente causa sono: le polmoniti, le
batteriemie, le infezioni del sito chirurgico, e le meningiti. Il tasso di mortalità legato a tali
infezioni è elevato, variando dal 25% al 70%. La sua incidenza in ambito ospedaliero è in
netto incremento perché sono aumentate le infezioni causate da ceppi di Klebsiella multifarmaco resistenti. I primi ceppi di Klebsiella farmaco resistenti isolati in Europa furono
quelli produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL: Extended Spectrum BetaLactamases). Nel corso degli anni alcuni studi hanno documentato un significativo
incremento della resistenza a ceftazidime (fino al 22%), a gentamicina (fino al 73%) e a
chinoloni (fino al 52%), in particolare in Terapia Intensiva. Le ESBL possono idrolizzare un
ampio gruppo di beta-lattamici, tra cui le cefalosporine ad ampio spettro ed i
monobattamici, ma non sono attive nei confronti di cefamicine e carbapenemici.
Il primo isolato produttore di KPC era una K. pneumoniae identificata in North Carolina,
USA, nel 1996. Tale germe era resistente a tutti i β-lattamici, compresi i carbapenemici.
Negli anni sono state identificate sette varianti di KPC. Klebsiella pneumoniae è stata in
grado
di portare
alla
diffusione
globale della
resistenza
ai carbapenemici,
geograficamente e temporalmente tracciata dalle successive segnalazioni in letteratura.
Dopo il primo isolamento, Klebsiella pneumoniae produttrice di KPC si è rapidamente
diffusa nell’area di New York e successivamente in quasi tutti gli Stati Uniti. Le principali
carbapenemasi identificate negli USA sono KPC-2 e KPC-3 ed oltre ad essere prodotte da
K. pneumoniae, si riscontrano meno frequentemente anche in altre Enterobacteriaceae
(E. coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas
aeruginosa, Pseudomonas putida).
La prima epidemia da KPC al di fuori degli Stati Uniti è stata identificata in Israele . Anche
in questo caso i responsabili dell’epidemia erano cloni di KP produttori di KPC-2 e KPC3.Nel 2006 è stata documentata la diffusione di KP-KPC in numerosi ospedali colombiani.
Successivamente altre nazioni dell’America del sud (Brasile ed Argentina) hanno
documentato l’isolamento di cloni produttori di KPC.
- 63 -
In Europa la maggior parte dei casi sono stati segnalati in Grecia. In Francia sono stati
identificati cloni KP-KPC in pazienti provenienti da USA, Grecia ed Israele . Analogamente
anche in Svezia è stato riportato un caso di infezione da KPC in un paziente proveniente
dalla Grecia. Infine, due lavori documentano la diffusione di KPC nel Regno Unito, uno in
Scozia nel 2007 ed uno a Londra nel 2008. In sostanza, la presenza di enterobatteri
produttori di carbapenemasi, più frequentemente rappresentati da
Klebsiella
pneumoniae, è diventato una causa comune di morbilità negli ospedali di tutta Europa
(Fig. 11)
Figura 11. Incidenza di Klebsiella pneumoniae KPC in38 paesi europei, dati a Marzo 2013
(fonte: ECDC, EuSCAPE project 2013).
Va sottolineato che le varianti del gene responsabile della produzione di KPC, blaKPC,
rappresentano solo uno dei possibili meccanismi plasmidici con cui è geneticamente
codificata la produzione di carbapenemasi e quindi la resistenza ai carbapenemici da
parte della famiglia delle Enterobacteriaceae (Tab.8 ).
- 64 -
Tabella
8.
Carbapenemasi
mediate
da
plasmidi
riscontrate
nella
famiglia
Enterobacteriaceae.
TIPO
Classe Molecolare
Gruppo
Varianti
(sottoclasse)
Funzionale
KPC
A
2f
KPC-2,-3
VIM
B (B1)
3a
VIM-1,-2,-4,-5,-6,-11,-12,
-13,-19,-24,-25,-26,-27,-32
IMP
B (B1)
3a
IMP-1,-2,-4,-6,-8,-11,-24,27
NDM
B (B1)
3a
NDM-1,-4,-5,-6
OXA
D
2df
OXA-48,-163,-181
La trasmissione per via plasmidica, insieme alla larga diffusibilità dei germi appartenenti a
questa famiglia attraverso la persistenza nei pazienti come colonizzanti intestinali ha
permesso la diffusione intra- e inter-ospedaliera di ceppi portatori. Spesso inoltre negli
stessi plasmidi sono presenti anche determinanti di resistenza agli aminoglicosidi e geni
responsabili della produzione di altre β-lattamasi, ad esempio blaCTX-M-15.
Anche nell’Ospedale S.M. Goretti di Latina, in linea con i dati nazionali, è stato evidenziato
un aumento delle infezioni da K. pneumoniae multiresistenti.
I dati basati prevalentemente sulle esperienze cliniche dei medici dell’ospedale
infettivologi, intensivisti e microbiologi hanno fatto emergere un cambiamento negli
ultimi anni nella composizione dei germi responsabili di infezioni nosocomiali, soprattutto
nelle aree critiche, con uno spostamento del numero di isolati dai Gram negativi ai Gram
positivi. Inoltre si è assistito anche, fra i Gram negativi, a una diminuzione di specie quali
Acinetobacter baumannii e a un incremento degli isolati di Klebsiella pneumoniae. Le
infezioni da Klebsiella pneumoniae rappresentavano solamente il 2% di tutte le infezioni
nosocomiali contratte nel reparto di Rianimazione considerando i dati raccolti nell’anno
2008-2009 in uno studio osservazionale retrospettivo, rispetto al 50% registrato a Maggio
2012 (Fig. 12)
- 65 -
Figura 12.
Cambiamento della ecologia microbica in Terapia Intensiva nei due
campionamenti nel 2008-2009 e nel 2012: dati ricavati da pazienti affetti da Infezioni
Nosocomiali nei rispettivi periodi.
2%
2%
22%
2%
Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumannii
Staphylococcus
aureus
CoNS
9%
31%
4%
3%
5%
11% 9%
Enterococcus
spp.
Escherichia coli
da Giugno 2008 a Giugno 2009
Enterobacter
cloacae
17%
8%
50%
17%
8%
Maggio 2012
Il rafforzarsi dei sistemi di sorveglianza interna con l’attivazione delle segnalazioni di
“germi alert” ha ulteriormente permesso di attestare queste variazioni, evidenziando
come già nel primo semestre del 2012 circa il 50% degli isolamenti di Klebsiella
pneumoniae dell’ospedale risultava resistente ai carbapenemici.
- 66 -
Va segnalato che a quest’epoca le colture derivavano pressoché tutte da campioni
“clinici” e non da rilevazioni di sorveglianza (screening con tampone rettale).
Il primo isolato di KPC risale ad aprile 2011 e il picco di incidenza nel primo anno di
comparsa si è avuto a luglio 2011. Successivamente si è assistito a un trend in costante
crescita del numero dei casi, seguito da una relativa stabilizzazione del numero dei casi
nel 2014 (in particolare: meno sepsi) e infine nel corso degli ultimi mesi è da segnalare un
relativo decremento del numero di infezioni e soprattutto delle implicazioni in termini di
morbilità e mortalità (vedi Tab. 9)
Tabella 9.
Report microbiologico sugli esami colturali positivi per Klebsiella
pneumoniae nell’Ospedale S.M. Goretti di Latina, dal momento dell’attivazione del
software Copernico (bioMérieux®) e della Sorveglianza di Laboratorio Attiva da parte
del C.I.O.
ANNO 2012
ANNO 2013
ANNO 2014
GENNAIO-APRILE
2015
Tutti i campioni*
237
272
325
116
Emocolture*
60
111
77
7
ESBL
93,9%
91,9%
85,8%
80,5%
Resistenza a
63,1%
60,2%
43,8%
25,6%
18,6%
16,8%
32,5%
32,0%
CARBAPENEMICI
Resistenza a
Colistina
*non sono esclusi campioni duplicati sullo stesso paziente
Interessante è stato inoltre notare che il fenomeno del “clonal replacement” fra ceppi di
Klebsiella pneumoniae produttori di diverse carbapenemasi ripeteva come modello in
scala quello mondiale e già descritto in altri ospedali.
La Klebsiella pneumoniae è
cominciata a comparire nel nostro ospedale a partire dalla seconda metà del 2011.
Durante questo periodo sono stati raccolti i ceppi isolati da 10 pazienti. Le caratteristiche
cliniche mostravano che nel 70% la presenza di Klebsiella risultava correlata a sepsi; in
altri 3 casi vi erano rispettivamente isolati da ferita chirurgica, liquido peritoneale, liquor;
- 67 -
in due pazienti l’isolato era da urinocoltura. L’isolamento avveniva in media 17,5 giorni
dopo l’ingresso in ospedale (solo in un caso urinocoltura positiva al primo giorno di
degenza,
si trattava di un paziente già
nosocomio). Nove
seguito presso DH ematologico di altro
pazienti avevano ricevuto terapia antibiotica precedente con ß-
lattamici.
La mortalità osservata nel gruppo di pazienti è stata del 50%.
I fenotipi di resistenza per i carbapenemi mostrati dal sistema automatizzato VITEK 2
(bioMérieux®) sono stati confermati con test manuale (HODGE test modificato). Sono
stati, quindi, inviati i ceppi presso un laboratorio di riferimento esterno (Policlinico
Umberto I) per il sequenziamento genico. Nei primi isolati vi era la presenza di una
metallo beta-lattamasi di tipo VIM, cui è seguita la comparsa e successiva sostituzione da
parte di ceppi di Klebsiella pneumoniae produttori di carbapenemasi tipo KPC. Nel
dettaglio l’analisi microbiologica evidenziava nei primi isolati la presenza di una metallo-ßlattamasi di tipo VIM (ST101), cui è seguita (Ottobre 2011) la comparsa e successiva
sostituzione da parte di ceppi di Klebsiella pneumoniae produttori di serin-carbapenemasi
KPC (risultati più rappresentati ST 512 che successivamente si è diffusa nei reparti
intensivi, mentre ST 650 e ST258 sono state rilevate in due pazienti con probabili
precedenti contatti presso altre strutture ospedaliere e ricoverati rispettivamente in
Ematologia e Medicina d’Urgenza).(Fig.13).
Figura 13. Diagramma illustrativo della comparsa sequenziale di ceppi di Klebsiella
pneumoniae VIM e di quelli KPC nello studio pilota sui primi 10 isolati comparsi in
Ospedale S.M Goretti di Latina.
- 68 -
L’elevato tasso di letalità è legato al fatto che molto spesso i carbapenemi rappresentano
l’ultima linea di difesa contro le infezioni da Gram-negativi MDR, ma soprattutto sono
ampiamente considerati i farmaci di scelta nel trattamento delle infezioni gravi causate da
Enterobacteriaceae ESBL. L’emergenza della resistenza ai carbapenemi è dunque
preoccupante.
I vari studi condotti in diverse parti del mondo hanno identificato i principali fattori di
rischio ospedalieri implicati nell’acquisizione di infezioni da K. pneumoniae KPC. Essi
includono: stato generale gravemente compromesso, ricovero in Unità di Terapia
Intensiva, trapianto d’organo, ventilazione meccanica, lungodegenza, trattamento
antibiotico prolungato, presenza di ferite chirugiche, e trasferimento da e verso altri
reparti. Inoltre, l’uso di carbapenemi a largo spettro, di fluorochinolonici e cefalosporine è
stato identificato come un fattore di rischio aggiunto allo sviluppo della resistenza ai
carbapenemi. Ad aumentare ancora di più il rischio sembrerebbe il numero di antibiotici
somministrati piuttosto che la somministrazione di una specifica classe di antibiotici.
Capitolo a parte e ancora grandemente sconosciuto è la durata dello stato di carrier
intestinale, che si suppone essere comunque una condizione molto duratura stando alle
prime osservazioni, contro la quale non esistono effettivi protocolli di decolonizzazione.
Sul paziente portatore è opportuno prolungare le precauzioni da contatto. Una maggiore
suscettibilità per i portatori a non uscire da questo stato ed eventualmente a ripresentare
infezioni severe da Klebsiella pneumoniae è stata correlata a fattori quali: la mancata
autonomia del paziente (misurata con l’indice di Barthel), la presenza di devices invasivi,
la residenza in istituti di lungodegenza.
Le opzioni terapeutiche di fronte a un batterio produttore di carbapenemasi sono
veramente ridotte e sono state sviluppate nella pratica clinica associazioni terapeutiche
che per dosaggi e concetto di funzionalità sulla MIC vanno ormai al di là di quanto
prospettato dall’antibiogramma, ovviamente in maniera del tutto off-label rispetto alla
scheda tecnica dei singoli prodotti, per quanto ciò sia ormai consolidato nella pratica
clinica comune. Le principali associazioni prevedono infatti comunque sempre l’uso di
carbapenemico a dosaggio maggiore , eventualmente anche con l’uso di doppio
carbapenemico , variamente associato con i farmaci colistina, tigeciclina, colistina o
- 69 -
fosfomicina. L’utilizzo su larga di tali protocolli deve essere considerato una misura di
emergenza, con grosso impatto sia in termini di tossicità sul singolo paziente, sia in
termini di ecologia microbica che di potenziale terreno fertile per lo sviluppo di ulteriori
resistenze.
Non essendovi in questo campo nessun nuovo antibiotico presente sullo scenario della
ricerca farmacologica, il massimo dello sforzo deve concentrarsi nell’ ottimizzazione delle
risorse già esistenti e nel migliorare il più possibile le misure di controllo sulle infezioni.
L’evidenza della presenza di tali ceppi nel nostro ospedale ha imposto l’adozione di
misure per il loro contenimento per cui la Direzione Sanitaria, nell’ambito del CIO, ha
deciso di adottare un protocollo operativo che considerasse i vari aspetti tra cui quello
dell’uso degli antibiotici. L’ U.O.C .di Farmacia del P.O. Nord S. Maria Goretti di Latina si è
interfacciata con i clinici conducendo una ricerca epidemiologica pilota nell’ ospedale dei
ceppi di KPC rilevando nel periodo compreso tra novembre 2011 e maggio 2012 in totale
74 casi isolati da pazienti ricoverati in 10 reparti, per stimare la durata media della terapia
richiesta nella pratica clinica.
In accordo con le pratiche di “antibiotic stewardship” che costituiscono uno degli
strumenti più importanti nella lotta alle infezioni nosocomiali da germi multi-antibioticoresistenti, è stata inoltre elaborata dal servizio famaceutico una apposita scheda per la
richiesta dei farmaci necessari alla terapia delle infezioni da KPC. (Fig. 14)
- 70 -
Figura 14. Richiesta personalizzata di farmaco per Protocollo KPC.
Per la stesura del protocollo aziendale ci si è avvalsi delle attuali linee guida esistenti
(ECDC 2011 e CDC 2009 e 2012), nonché degli ultimi studi sugli enterobatteri produttori di
carbapenemasi e si è quindi proceduto all’approvazione preliminare da parte della
Commissione Terapeutica Aziendale (CTA) del protocollo di trattamento “off label” di
pazienti affetti da Klebsiella, parte integrante del protocollo operativo approvato CIO. In
particolare sono state riportate nel protocollo aziendale le associazioni antibiotiche
riportate in tabella 10, sebbene l’adeguamento specifico del dosaggio va concordato in
- 71 -
ogni singolo caso con il consulente infettivologo e in accordo ai criteri che identificano un
uso off label dei farmaci. Inoltre in alcuni casi, di fronte alla presenza di germi
panresistenti si è richiesto l’uso dell’associazione di doppio carbapenemico (ertapenemmeropenem), come da evidenze di lavori di letteratura, e non presente negli schemi
aziendali proposti.
Tabella 10. Antibiotici, loro combinazioni e relativi costi previsti nel protocollo aziendale
ASL di Latina per la cura delle infezioni da KPC.
LABELLED
Posologia
OFF LABEL
monoterapia
Posologia
monoterapia
Doppia
Tripla
associazione
associazion
e
Tigeciclina
€ 590-1470
Tigeciclina
€ 5.012
100 mg dose
300 mg dose
carico + 50 mg x
carico + 150 mg
2 vv/die per 5-
x 2 vv/die per
14 gg
16 gg
Colistina
€ 104
€ 5.468
Colistina
mU
€ 456
3,5 mU/die per
9
10 gg
carico + 4,5 mU
€5.966
dose
x 2 vv/die per
16 gg
Meropenem
€ 156-234
Meropenem
€ 498
1 g x 3 vv/die
2 g x 3 vv/die
per 10-15 gg
per 16 gg
Il gruppo operativo del CIO fronteggiava il rischio di una possibile diffusione epidemica
stilando fondamentalmente due documenti. Il primo, “Proposta di strategie per ridurre le
infezioni da germi Gram negativi multiresistenti nel Reparto di Rianimazione” (Gennaio
2012) in cui già si proponeva, iniziando dal reparto nevralgico per le infezioni da MDR, di
suggerire l’adozione delle cinque misure di seguito riportate:
- 72 -
1. Attuare dopo isolamento di ceppi ad elevata resistenza antibiotica (sensibilità a
soli due antibiotici o assoluta mancanza di sensibilità nell’antibiogramma) misure
strette di precauzione da contatto, possibilmente con la definizione dell’area
critica attorno al paziente in maniera fisica, mediante l’installazione di pareti fisse
a creare box al momento non presenti in Unità di Terapia Intensiva. Ricordare di
restringere il numero del personale dedicato all’area del paziente in isolamento da
contatto, di applicare tali misure anche ai consulenti e ai familiari del paziente, di
non portare fuori nessun presidio se non dopo disinfezione accurata.
2. Rapida introduzione del lavaggio mani con soluzione alcolica. Formazione del
personale sanitario e addetto alle pulizie.
3. Raggruppare progressivamente in un unica area i pazienti infetti o colonizzati da
CPE (cohorting)
4. Effettuazione di tamponi di sorveglianza per verificare eventuali colonizzazioni in
modo da anticipare le misure da contatto. Tale misura va prevista all’ingresso su: i
pazienti provenienti da altro ospedale o recentemente ricoverati in ospedale
(negli ultimi tre mesi) o provenienti da strutture territoriali per anziani.
5. Continuare le operazioni di sorveglianza ed informare costantemente il personale
medico e paramedico in modo da motivarlo sui risultati raggiunti.
Tali raccomandazioni venivano ampliate e precisate con la stesura del “Protocollo
Aziendale Operativo per la Sorveglianza, Prevenzione e il Controllo dei Ceppi di Klebsiella
pneumoniae multiresistenti produttori di carbapenemasi.” (25.10.2012), ponendo in
particolare l’accento sulle misure di stewardship antibiotica e sul sistema di alert
microbiologico-clinico interno, in particolare con la raccomandazione di effettuare
notifica con la scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE che poi sarà prevista dalla
Circolare Ministeriale del 26 febbraio 2013 “Sorveglianza, e controllo delle infezioni da
batteri produttori di carbapenemasi (CPE)” con l’apposito modulo (Fig.15).
- 73 -
Figura 15. Scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE (Circolare Ministeriale del 26
febbraio 2013)
- 74 -
Sono stati meglio definiti i flussi interni e la funzionalità della notifica di sepsi da KPC con il
passaggio dell’informazione da medico microbiologo a medico del reparto dove è in cura
il paziente a Direzione Sanitaria di Presidio ad ASL competente e di qui agli appositi
indirizzi del Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità. Tale procedura ha avuto
il duplice compito di comunicare i dati locali a livello nazionale sia di verificare, come già
evidenziato dai dati precedentemente riportati, come il problema delle infezioni gravi da
Klebsiella pneumoniae KPC stia dando effettivamente un lieve cenno di diminuzione. Non
si può quantificare al momento ancora quanto ciò stia avvenendo per la reale efficacia
delle misure adottate nel nostro ospedale (in particolare le buone pratiche di aderenza al
lavaggio mani) e quanto per nuovi equilibri nell’ecologia microbica presente in esso. Un
evento a nostro parere significativo è però che è coinciso con il rafforzarsi delle politiche
di corretto utilizzo del lavaggio mani tra i lavoratori dell’ospedale e in particolare con il
maggior consumo di soluzione alcolica (Fig. 16), registratosi in Azienda. Ciò peraltro
spiegherebbe come non si sia parallelamente purtroppo osservata una diminuzione delle
problematiche legate a Clostridium difficile, germe sporigeno non suscettibile all’azione
antisettica di tale presidio.
Figura 16. Consumo di soluzione alcolica per il lavaggio mani nel P.O. Nord di Latina.
Consumo complessivo
litri sol. alcolica/1000gg paziente
19
litri altre sol. antisettiche
litri sol. alcoolica
4587
2011
1.585
1.873
1.903
2013
1.892
2014
4
1.163
0
19
2011
2012
8
2.577
2012
2013
2014
2011
- 75 -
2012
2013
2014
Clostridium difficile
Clostridium difficile, un bacillo sporigeno, anaerobio e Gram-positivo, fu isolato per la
prima volta nel 1935 dal microbiota intestinale di un neonato sano. C. difficile è stato
quindi a lungo ritenuto un germe non patogeno, fino al 1978 quando veniva per la prima
volta associato a colite pseudomembranosa in un paziente precedentemente trattato con
antibiotici. La colite pseudomembranosa è una condizione di infiammazione che il colon
sviluppa in risposta alle tossine prodotte da questo microorganismo, cosa che può
accadere quando il resto del normale microbiota intestinale viene distrutto. C. difficile è
presente come colonizzante del tratto intestinale del 3% degli adulti sani e non è
suscettibile alle comuni terapie antibiotiche sistemiche. Specialmente se in associazione
alla terapia antibiotica vi sono altri fattori debilitanti per l’ospite o il concomitante utilizzo
di farmaci inibitori di pompa,
ciò
gli permette
di proliferare e incrementare la
produzione di tossine, processo alla base del danno intestinale. Riassumendo, la
fisiopatologia della diarrea da Clostridium difficile
richiede prima l'alterazione del
microbiota umano dovuta a terapie antibiotiche, quindi la contestuale colonizzazione del
Clostridium difficile, e, infine, se avviene il rilascio successivo di due potenti enterotossine
designate come tossina A e tossina B, si manifesta clinicamente. La tossina A è una
enterotossina con lieve attività citotossica che provoca soprattutto un danneggiamento
degli orletti a spazzola dei villi intestinali, la tossina B è una delle più potenti citotossine
conosciute, che altera in particolare il trasporto del potassio e la sintesi degli acidi nucleici
e delle proteine nelle cellule intestinali. Una terza tossina, chiamata tossina binaria, viene
prodotta dal 17 al 23% dei ceppi, ma il suo ruolo nello sviluppo di patologia non è ben
definito. Tuttavia alcuni lavori suggeriscono che i ceppi produttori di tossina binaria siano
associati con forme più severe di diarrea e una maggiore mortalità. Negli ultimi anni si è
assistito inoltre a un incremento di ceppi cosiddetti “ipervirulenti”, indentificati come i
ribotipi-PCR 017, 027 e 078.
I ceppi in questione sembrano avere una sregolata iperproduzione
di tossine, o
presentare rispetto agli altri una fitness maggiore, che gli permette di competere meglio
con il microbiota intestinale e ne spiega la maggiore diffusione in ambito nosocomiale. Il
più rappresentato numericamente e studiato è il ceppo 027/NAP1/BI (laddove NAP sta
- 76 -
per North American Pulsed-field), particolarmente implicato in outbreak epidemici
ospedalieri. Di questo ceppo epidemico è stata ricostruita la diffusione mondiale,
utilizzando tecniche di “whole-genome sequencencing” e di analisi filogenetica. Due
distinti lineages denominati FQR1 e FQR2 sono emersi in Nord America nell’arco di un
breve lasso temporale da un comune antenato databile al più tardi nel 1994, e
acquisendo la stessa mutazione di resistenza ai chinolonici relata a un trasposone di
coniugazione fra gli anni 2001 e 2003. Hanno poi seguito due distinti pattern di diffusione
globale, ma FQR2 è rappresentato più ampliamente e ritrovato in outbreaks epidemici in
Regno Unito, Europa continentale e Australia (Fig. 17)
Figura 17. Storia della diffusione mondiale C. difficile 027 / BI / NAP1: eventi di
trasmissione dedotti dall’analisi genotipica e filogenetica in relazione a vari outbreaks
ospedalieri (fonte: Miao He et al. Nat Genet. 2013 Jan; 45(1): 109–113)
Inoltre più recentemente varie segnalazioni parlano del ribotipo 078 come sempre più
diffuso fra quelli in circolazione sia fra i casi di malattia associata a C. difficile a insorgenza
comunitaria che ospedaliera, e di singolare rilievo è il fatto che questo ceppo è il più
- 77 -
diffuso negli animali da allevamento (in particolare suini) e che per il riscontro frequente
nei tagli di macelleria è stato ipotizzato una trasmissione da animale a uomo.
L'Infezione da Clostridium difficile (CDI o CDAD: Clostridium Difficile Associated Disease)
può presentarsi con diversi gradi di severità, che variano da forme di diarrea moderate,
alla colite pseudomembranosa, fino al megacolon tossico con possibili perforazione
intestinale, stato settico ed elevata mortalità. In passato la diarrea associata a C. difficile
era considerata una “nuisance disease” piuttosto che una importante patologia infettiva.
Lo scenario cambia però radicalmente a partire dai primi anni 2000. Dal 2001 al 2003 in
alcuni ospedali del Canada si registra un improvviso aumento di incidenza dell’infezione,
specie tra i pazienti ultrasessantenni, con notevole frequenza di casi gravi e aumento di
oltre tre volte della mortalità attribuibile. Un aumento analogo dell’incidenza viene
riportato negli Stati Uniti, in Inghilterra e in altri paesi europei. Negli Stati Uniti il numero
di pazienti dimessi dall’ospedale con diagnosi di CDAD passa da 134.361 nel 2000 a
291.303 nel 2005; l’incidenza passa da 31/100.000 abitanti nel 1996 a 61/100.000 abitanti
nel 2003. Aumenta contestualmente la frequenza di forme clinicamente severe e la
letalità della malattia. Tale fenomeno può essere attribuito a diversi fattori:
-
cambiamenti in procedure sanitarie (soprattutto in ambito terapeutico: maggiore
pressione antibiotica, eccessivo uso di inibitori di pompa protonica)
-
aumentata attenzione alla diagnosi
-
diverso profilo di rischio dei pazienti (ad esempio, numero percentualmente più
elevato di anziani fra i pazienti)
-
Incremento anche della CDAD acquisita in comunità 8 da meno di 1 caso/100.000
persone nel 1999 a oltre 22 casi nel 2004)
-
diffusione di ceppi ipervirulenti
Attualmente la CDAD è la causa principale di diarrea associata ad antibiotici e rientra
ormai in tutti contesti assistenziali fra le prime 10 cause di infezione nosocomiale. Spesso
le CDAD si manifestano con carattere epidemico. Sfida terapeutica ulteriore è
l’incrementato tasso di recidive definite come ogni nuovo episodio di CDAD che si verifica
entro 8 settimane dopo la completa risoluzione di un precedente episodio. Le recidive si
- 78 -
registrano per il 20% dopo il primo episodio, per il 40% dopo il secondo e per il 60% dopo
più di due episodi.
In base a quanto riportato, si è ritenuto necessario produrre una “Raccomandazione
Aziendale per la prevenzione e il controllo del Clostridium difficile”, fornendo le
informazioni adatte al contesto operativo dei P.O. della ASL di Latina. La
Raccomandazione fa parte del Piano Annuale di Risk Management (PARM) e delle
Infezioni Correlate all’Assistenza (CC-ICA) e introdotta in data 3 ottobre 2014.
Il
documento ha lo scopo di ridurre la trasmissione della CDAD in ambito ospedaliero
attraverso una diretta sorveglianza, la prevenzione, la diagnosi precoce e il successivo
trattamento. Partendo dal presupposto che il paziente colonizzato/infetto è la fonte
primaria di Clostridium difficile, ma che per via diretta o indiretta il Clostridium difficile
contamina l’ambiente che diventa la fonte secondaria, è stato posto grande risalto al
fatto che la contaminazione ambientale (suppellettili, apparecchiature, servizi igienici) e
del personale (soprattutto le mani) è particolarmente pericolosa e insidiosa: le spore sono
altamente resistenti all’essiccamento e agli abituali disinfettanti usati e possono resistere
nell’ambiente per mesi. In tale ottica il documento aziendale è stato largamente diffuso
non solo fra gli operatosi sanitari dell’azienda Ospedaliera, ma anche al personale non
aziendale addetto alle procedure di sanificazione ambientale.
L’epidemiologia locale relativa alle CDAD al momento della stesura del documento
aziendale erano basate su:
-
Dati SIMI (Società Italiana di Medicina Interna): nel 2013 si erano verificati nel
Lazio 7 eventi epidemici da C. difficile
-
Dati Aziendali: nel 2013 pervenivano al servizio di Igiene e Sanità Pubblica n° 13
notifiche di CDAD: 4 da P.O. romani, 2 da Clinica S. Marco, 7 dal P.O. S.M. Goretti
dei quali 3 dal Reparto di Medicina PostAcuzie. Si trattava di 3 pazienti di sesso
maschile e 10 di sesso femminile; l’età media era 68,7 anni.
Veniva definito, in accordo con quanto descritto dal National Clostridium difficile
Standard Group come :
- 79 -
-
CASO DI CDAD: diarrea non attribuibile ad altre cause, con la concomitante
positività del test per la ricerca della tossina e/o evidenza endoscopica di colite
pseudomembranosa
-
EPIDEMIA DI CDAD: due o più casi correlati in base al periodo e alla località di
contaminazione, in accordo con la casistica.
Al clinico vengono fornite le seguenti ulteriori caratteristiche riscontrabili in caso di
CDAD, in particolare nelle forme severe:
-
-
Esame obiettivo:

Febbre > 38,5°C

Instabilità emodinamica con segni di shock ipovolemico

Insufficienza respiratoria

Segni e sintomi di peritonite

Segni e sintomi di occlusione intestinale

Diarrea ematica di dubbia altra correlazione
Esami di laboratorio:

Leucocitosi neutrofila (GB > 15.000 /mmc)

Insufficienza renale acuta (incremento della creatinina > 50% rispetto al
baseline)
-

Incremento dei lattati (≥ 5 mmol/L)

Ipoalbuminemia (< 3 g/dL)
Evidenze endoscopiche:

-
Pseudomembrane
Tecniche di imaging:

Megacolon (colon trasverso con dmax > 6 cm alla Rx diretta addome)

Ispessimento della parete colica

Ascite non altrimenti spiegata
Il percorso diagnostico suggerito per accertare la diagnosi di infezione da Clostridium
difficile viene articolato nei seguenti step:
1. Tempestiva individuazione dei casi sintomatici, per ridurre il rischio potenziale di
trasmissione ad altri pazienti:
- 80 -
-
Invio al laboratorio di campione fecale per ricerca di Ag e tossina A/B. Tutte le
Patologie Cliniche degli Ospedali Dono Svizzero di Formia, Fiorini di Terracina,
S.M. Goretti di Latina sono dotate del test diagnostico di primo livello per la
ricerca immunoenzimatica dell’antigene (GDH) e delle tossine A/B (C. DIFF QUIK
CHEK COMPLETE®, AlereTM:)
che presenta una sensibilità del 69.6% e
una
specificità del 100.0 %). Tale test richiede un limitato expertise per la
realizzazione e lettura, per cui anche le RSA e le Case della Salute vengono
invitate a dotarsene. Il laboratorio di Microbiologia del P.O. Nord dal 2014 è
fornito di metodica PCR in grado di effettuare rapidamente (45 minuti) la ricerca
delle tossine A, B e tossina binaria, nonché l’individuazione del ceppo 027-NAP1BI
(Xpert® C. difficile, Cepheid®,
Fig 18) Tale metodica è effettuata dal
microbiologo sullo stesso campione, in caso di positività della ricerca di tossine
A/B con il test di primo livello.
-
Il test deve essere eseguito unicamente su pazienti sintomatici, e di conseguenza
su campioni di feci non formate, corrispondenti ai valori da 5 a 7 di un’apposita
classificazione (Bristol Stool Chart).
2. Tra i pazienti ricoverati, devono essere sottoposti al test:
-
Pazienti con diarrea insorta dopo almeno 2 giorni dal ricovero
-
Pazienti con diarrea al ricovero o insorta entro le prime 48 ore, se dimessi da un
ospedale da non più di 4 settimane o provenienti da RSA
3. In caso di diagnosi accertata non ripetere la ricerca di tossine
4. Ripetere i campioni solo quando si sospetta una recidiva di CDAD
- 81 -
Figura 18. Xpert® C. difficile, Cepheid®. Di seguito viene illustrato il funzionamento: con
metodica PCR vengono identificati tre locus di patogenicità (A); l’algoritmo di
interpretazione del test permette di distinguere tre situazioni (la positività per ceppo
ipervirulento 027-NAP1-BI, la positività per altri ceppi di C.difficile, la negatività) (B);
infine è illustrato come appare sullo strumento la rilevazione di C.difficile 027-NAP1-BI
(C).
A
B
C
- 82 -
Dopo l’inquadramento clinico del paziente, venivano nel protocollo date alcune
raccomandazioni in merito al trattamento della CDAD, sostanzialmente mutuate dalle
linee guida ESCMID 2014. (Tab.11)
Tabella 11. Opzioni terapeutiche in caso di CDAD.
Trattamento della CDAD
-metronidazolo 500 mg x 3 die os per 10 gg
non grave (I episodio)
Oppure
-vancomicina 125 mg x 4 die os per 10 gg
Trattamento della CDAD
-vancomicina fino a 500 mg x 4 die os per 10 gg
grave (I episodio)
Trattamento delle recidive
-vancomicina fino a 500 mg x 4 die os per 10 gg
In caso di seconda o successive recidive, seguito da trattamento
prolungato con modalità:
-“PULSE” 500 mg die os ogni 3 gg per una durata di 21 gg (totale 7
somministrazioni)
oppure
-“TAPER” 500 mg die os la prima settimana + 250 mg la seconda
settimana + 125 mg la terza settimana
Uso della FIDAXOMICINA
Questo antibiotico va riservato:
-
Nei casi di multiple recidive in cui sia la pulse che la taper
strategy con vancomicina non ha avuto efficacia e per i quali
non è possibile attuare con rapidità una procedura di
trapianto fecale
-
Nel trattamento anche della prima recidiva in pazienti con
stato di grave stato di immunodepressione (pazienti
ematologici/oncologici in fase di trattamento; pazienti con
AIDS con linfociti
T CD4+ < 200/mmc)
-
Nelle
forme
di
allergia/intolleranza
alla
terapia
con
vancomicina
Trapianto fecale
Sebbene i dati di letteratura dimostrino come questo sia uno dei
trattamenti più promettenti in efficacia per fronteggiare le recidive, è
ancora in fase organizzativa l’attuazione della procedura nell’ASL di
Latina
Trattamento dei pazienti non in
-Forme non gravi: Metronidazolo 500 mg per 3 die ev
- 83 -
grado di assumere la terapia
-Forme gravi: Metronidazolo 500 mg x 3 die ev + vancomicina per via
orale
enterale con sondino 500 mg x 3 die ev
-casi selezionati: Tigeciclina 50 mg x 2 die ev
Approccio chirurgico
La complicanza megacolon tossico (0,4-3% dei casi) richiede sempre
una valutazione chirurgica in cui può esser posta una indicazione
relativa all’intervento, sulla base del fatto che un alto tasso di mortalità
(2-4%) è associato al trattamento chirurgico precoce, mentre la
comparsa delle cosiddette indicazioni assolute (perforazione, continua
dilatazione colica, peggioramento della sintomatologia nelle prime 2472 h nonostante terapia medica, sanguinamento incontrollato) si
associano a disfunzione multiorgano e quindi a un alto tasso di
mortalità perioperatoria (38-40%)
L’opzione chirurgica associata a minor tasso di letalità è l’approccio
semi conservativo che consiste nel confezionamento di una ileo o
colostomia
allo
scopo
di
instillare
vancomicina
e
soluzioni
elettrolitiche.
La seconda parte del documento viene completamente dedicata alle misure di
prevenzione e controllo.
La collocazione del paziente affetto da CDAD è il tema più difficile da affrontare.
Raccomandato è l’isolamento del paziente (se unico caso) o misure di cohorting dei
pazienti infetti (se più casi). Si ribadisce che per quanto la collocazione in camera singola
sia il gold standard, misure di isolamento funzionale possono essere attuate in tutti i
reparti ospedalieri.
L’isolamento funzionale è applicabile alla CDAD in quanto patologia prevenibile nella
diffusione con le precauzioni da contatto. Esso consiste nel:
-
porre sulla porta della stanza una segnaletica idonea a indicare l’isolamento da
contatto e le precauzioni da adottare
-
delimitare l’area intorno all’unità di degenza del paziente per ricordare a coloro
che si avvicinano di prestare particolare attenzione
-
approntare nell’area tutto il materiale (monouso e dedicato) necessario
all’assistenza del paziente e contenitori per i rifiuti sanitari e la biancheria
contaminati dalle spore
- 84 -
-
al paziente con CDAD deve essere riservato il servizio igienico della stanza a più
letti. Se il paziente è allettato verranno utilizzati padella e/o pannoloni da smaltire
come rifiuti infetti
-
rendere attuabile l’igiene delle mani nelle immediate vicinanze
-
l’igiene delle mani raccomandata dopo contatto con il paziente o con materiali
potenzialmente contaminati deve essere effettuata mediante lavaggio accurato
con acqua e detergente antisettico (clorexidina 4% o iodiopovidone 7,5% in
soluzione schiumogena detergente), dove l’azione meccanica di sfregamento
rimuove una elevata percentuale di tutte le tipologie di microorganismi presenti,
comprese le spore, mentre l’antisettico agisce sulle forme vegetative
eventualmente presenti. La soluzione alcolica non deve essere utilizzata.
-
promuovere l’adeguato uso di guanti e camici monouso, sia fra il personale che fra
i visitatori
-
implementare l’igiene ambientale, è infatti documentato che le spore di C. difficile
sono resistenti ai comuni disinfettanti per cui possono resistere per mesi sulle
superfici e questa contaminazione ambientale è spesso all’origine della
trasmissione, che può verificarsi a distanza di tempo. I cloroderivati sono i
disinfettanti di scelta per la loro efficacia sulle spore: la concentrazione d’uso
indicata dalle linee Guida SIMPIOS è tra 1000 ppm e 5000 ppm.
-
particolare cura deve essere posta nel caso di trasporto/trasferimento del
paziente ad altri servizi/U.O., limitando gli spostamenti a quelli strettamente
necessari e provvedendo alla adeguata identificazione del paziente come affetto
da CDAD.
Le precauzioni di isolamento devono essere mantenute fino a 48/72 h dopo l’ultima
scarica diarroica.
Inoltre a termine del documento aziendale si raccomandava aderenza a tutte le
procedure di antibiotic stewardship, sorveglianza e flusso informativo delle notifiche ( che
rientrano in Classe II del D.M. 15/12/1990 “ diarrea infettiva non da salmonella”) non solo
al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, ma contestualmente anche alla Direzione Sanitaria.
- 85 -
A fronte delle contromisure prese i casi di infezione da Clostridium difficile riportati dal
servizio di Microbiologia hanno visto tuttavia un progressivo incremento negli anni, dato
peraltro in linea con quanto riportato negli altri ospedali . (Tab.12)
Tabella 12. Report microbiologico sugli esami fecali positivi per Clostridium difficile
afferiti al laboratorio dell’ Ospedale S.M. Goretti di Latina, dal momento
dell’attivazione del software Copernico (bioMérieux®) e della Sorveglianza di
Laboratorio Attiva da parte del CIO.
ANNO 2012
ANNO 2013
ANNO 2014
GENNAIO-APRILE
2015
Tutti i campioni
2
21
41
21
Distribuzione
1 CHIR. UOMINI
5 MED. DONNE
1 CARDIOLOGIA
11 MED.DONNE
3 MED.UOMINI
3 MAL. INFETTIVE
1 MED UOMINI
4 MED. POSTACUZIE
11 MED. UOMINI
1MED. POSTACUZIE
1 NEFROLOGIA
4 MED. DONNE
1 PS
1 NEUROCHIRURGIA
2 MED. POSTACUZIE
1 MAL. INFETTIVE
1 ONCOLOGIA
1 NEUROCHIRURGIA
3 PEDIATRIA
1 NEUROLOGIA
1 UTIC
3 PEDIATRIA
1 P.O. SUD FORMIA
1 PS
pazienti 1 MED.POSTACUZIE
dei
ricoverati
Reparto
per
di
degenza
4 CLINICA S. MARCO
3 CLINICA S.MARCO
Campioni
da 0
1
11
2
0
1
0
Servizi
Ambulatoriali/
DH
Pazienti
con 0
recidive
N.B. Nella tabella non sono visibili i dati relativi al reparto di Malattie Infettive non
corrispondono al numero di pazienti seguiti in questo Reparto, che è maggiore, in
quanto vi afferivano direttamente pressoché tutti pazienti che venivano diagnosticati
esternamente e necessitavano di ricovero ospedaliero afferivano direttamente.
- 86 -
Complessivamente il numero di casi di CDAD nelle strutture assistenziali di Latina è
ancora maggiore rispetto a quanto riportato in tabella 12, in quanto le notifiche giunte al
Dipartimento di Prevenzione ASL da gennaio al 25 maggio 2015 risultano essere ben 51.
Emergono dai dati sopra riportati due fattori interessanti:

il discreto numero di isolamenti di C. difficile anche in contesti di Day
Hospital/Ambulatorio, cresciuto nel corso degli anni

il basso tasso di recidive, almeno da quanto desumibile dal riscontro ripetuto di
positività su test fecale per lo stesso paziente nel nostro laboratorio

l’ancora scarsa capacità di circoscrivere i casi nei reparti più a rischio per età,
comorbidità e vicinanza dei pazienti (Medicina Generale) e ad oggi verificatosi
sostanzialmente in due occasioni (cluster di 5 casi a luglio 2014 In Medicina
Uomini, su 11 casi annuali 2014 per lo stesso Reparto e altro cluster di 5 casi a
Marzo 2015 in Medicina Donne sugli 11 già segnalati in questo primo
quadrimestre 2015 per lo stesso reparto)
Queste nozioni sono indicative anche a livello locale del progressivo cambio
epidemiologico della patologia da Clostridium difficile, nonché purtroppo delle risorse
importanti che vanno messe ancora in campo per contrastarne il diffondersi. Fra queste
sicuramente: l’alto indice di sospetto per la diagnosi precoce, l’implementazione delle
precauzioni da contatto e le
politiche di farmacovigilanza sull’utilizzo empirico di
antibiotici e protettori gastrici.
- 87 -
Scabbia
L’agente eziologico di questa dermatosi esclusivamente umana è
Sarcoptes scabiei
varietà hominis, un acaro specie-specifico, che nell’uomo in cui compie il suo intero ciclo
vitale.
Negli anni passati venivano generalmente interessate persone con basso livello igienicosanitario e socio-economico, e ciò rimane vero in contesti comunitari, ma in contesto
assistenziale le infestazioni possono interessare persone di tutti i livelli socio-economici
senza distinzioni tra età, genere, razza o standard di igiene personale.
La trasmissione è tipicamente interumana per contatto diretto cute-cute, soprattutto di
tipo
ravvicinato ad esempio in persone che dormono nello stesso letto e, meno
frequentemente, attraverso oggetti. Data la labilità dell’acaro al di fuori dell’ospite
(muore dopo 1-2 giorni), il contagio indiretto ad esempio attraverso biancheria e
lenzuola, si verifica solo se questi effetti sono stati contaminati da poco tempo da una
persona infestata.
Il ciclo vitale dell’acaro, che è di circa tre settimane. Il periodo di incubazione va da due a
sei settimane prima dell’esordio del prurito in persone senza una precedente esposizione.
Persone che sono state precedentemente infestate sviluppano i sintomi 1-4 giorni dopo la
riesposizione. L’infestazione è trasmissibile fino a che gli acari e le loro uova non sono
distrutte dal trattamento. Il periodo di incubazione nelle persone anziane può essere
sensibilmente maggiore di quello comunemente indicato sui testi.
Un caso confermato di scabbia è definito dal riscontro al microscopio dell’acaro, delle
uova o delle feci nei cunicoli oppure da un quadro clinico tipico.
Un caso probabile di scabbia è definito dalla presenza di sintomi clinici compatibili,
accompagnati o meno da esposizione documentata a contagio.
Si deve sospettare un’epidemia di scabbia quando in una struttura sanitaria vengono
rilevati 2 o più casi concomitanti, che abbiano interessato i pazienti/ospiti e/o i membri
dello staff assistenziale. Anche 2 o più casi consecutivi di scabbia che si verificano entro 4
o 6 settimane l’uno dall’altro devono essere considerati come epidemia.
La notifica va effettuata con segnalazione al Dipartimento di sanità pubblica dei casi di
malattia singoli anche solo sospetti, effettuata entro 48 ore dal sospetto diagnostico, in
- 88 -
particolare se parte di un focolaio epidemico essendo parte delle patologie di Classe IV
secondo il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990.
Nei confronti del degente affetto da un quadro clinico suggestivo di scabbia, anche se solo
sospetta, vanno immediatamente adottate, oltre alle precauzioni standard, quelle da
contatto. Tali misure vanno mantenute fino a 24 ore dopo l’inizio del primo ciclo di un
trattamento terapeutico efficace.
Considerata la scarsa resistenza degli acari nell’ambiente (massimo 1-2 giorni), la
disinfestazione degli ambienti dove ha soggiornato un caso di scabbia è raramente
giustificata, essendo di norma sufficienti le routinarie operazioni di pulizia. La disinfezione
ambientale, utilizzando comuni disinfettanti come cloroderivati, alcool, ecc., va effettuata
in caso di scabbia crostosa o norvegese.
La terapia è di tipo topico:
• Permetrina al 5% : è il trattamento più efficace e meglio tollerato. Non essendo
assorbita dalla cute, ha il grande vantaggio di potere essere utilizzata senza limitazioni
e quindi anche nei bambini e nelle donne in gravidanza o allattamento. Fra gli schemi
base di trattamento si ricordano: applicazione notturna (per 12 ore) seguita da sette
giorni di sospensione e da un altro trattamento. Viene generalmente raccomandato
un bagno prima della prima applicazione di ogni ciclo.
• Benzoato di benzile al 25%. L’applicazione è per 12-24 ore, per 2 cicli di 4 giorni
intervallati da 7 giorni di pausa. L’applicazione non deve essere preceduta da bagni. Il
benzoato di benzile deve essere diluito al 10% nei bambini. Si tratta di una terapia
efficace anche se frequentemente irritante. Un ciclo terapeutico va ripetuto dopo 710 giorni al fine di aspettare la apertura delle uova eventualmente sopravvissute al
primo ciclo terapeutico.
In casi particolari può essere utilizzata una terapia sistemica: l’ivermectina cpr al
dosaggio di 200 mg/Kg in un’unica somministrazione da ripetere dopo 7 giorni.
La scabbia è una delle patologie infettive più descritte in letteratura in termine di
eventi epidemici in strutture ospedaliere o residenze sanitarie assistite. Peraltro la
rilevanza di per sé importante in termini di numeri quando il caso indice è una scabbia
- 89 -
cosiddetta norvegese, può avere un impatto emozionale ancora più importante su
altri degenti e operatori sanitari, considerato il sintomo cardine che è il prurito.
La diagnosi di scabbia in pazienti immunocompromessi, anziani e istituzionalizzati può
essere più insidiosa, perché più facilmente ci si trova di fronte a forme atipiche, non
pruriginose e “crostose”, note con il nome di “Scabbia Norvegese”, che tuttavia
vedono la presenza di un più alto numero di parassiti sulla cute del paziente affetto.
All’interno degli ospedali tali forme, non riconosciute, sono la fonte più importante di
epidemie fra i pazienti e gli operatori sanitari. Sebbene un tempo abituati al
riconoscimento di queste forme nel paziente immunocompromesso “classico” (ad
esempio il paziente in AIDS), nuove forme di immunocompromissione possono
risultare in ritardi diagnostici che poi si pagano con veri e propri outbreaks epidemici.
L’ospedale S.M. Goretti si è trovato ad affrontare proprio questa situazione in
relazione al caso indice di una donna di 67 anni stava ricevendo trattamento biologico
con anti TNF (adalimumab) per una grave artrite psoriasica. La signora, in condizioni
generali estremamente scadute, fu sottoposta a due ricoveri consecutivi a Marzo
2013 , in entrambe le occasioni con transito in ambulanza 118 e in Pronto Soccorso. In
seguito a una caduta con frattura di radio e ulna venne nella prima occasione
ricoverata in Ortopedia e poi trasferita in Medicina Interna. A quattro giorni dalla
dimissione riammessa per estremo scadimento delle condizioni cliniche generali,
prima appoggiata nell’area di degenza di Oculistica per 24 ore e poi riassorbita dal
Reparto di Medicina Interna. A questo punto il rash che la donna presentava fin
dall’inizio, estremamente inusuale perché eritematoso, diffuso su tutto il corpo e
scarsamente pruriginoso è stato rivalutato e posta una diagnosi di scabbia norvegese
grazie allo scarificato cutaneo e all’osservazione microscopica diretta degli acari, e
quindi la paziente isolata nel Reparto di Malattie Infettive.
Nello stesso momento partiva anche l’indagine epidemiologica, volta a reperire
rapidamente i casi secondari, sorvegliare i contatti e a somministrare le profilassi
laddove ritenuto necessario. Considerato l’alto rischio di diffusione su larga scala dei
casi secondari di scabbia, è stato prontamente istituito un Outbreak Control Team
(OCT) composto da medici infettivologi, dermatologi e del servizio di Igiene e Sanità
- 90 -
Pubblica ed Epidemiologia e personale infermieristico formato per approntare le
misure di sorveglianza.
In seguito al caso indice, diagnosticato il 18 marzo 2013, l’epidemia ha coinvolto un
totale di 57 casi: i casi secondari, tutti di scabbia “classica” sono stati diagnosticati in
28 (49.1%) operatori sanitari, 18 (31.6%) pazienti e 11 (19.3%) contatti familiari, 5 dei
quali erano conviventi del caso indice mentre gli altri contatti di altri casi secondari.
L’età complessiva degli affetti variava da 4 a 90 anni, ma considerando le diverse
categorie era mediamente più bassa nei contatti domestici (39.9 ± 23.0 anni) e negli
operatori sanitari (46.3 ± 10.8 anni) che fra i pazienti (76.4 ± 7.9 anni ). Fra gli
operatori sanitari sono risultati colpiti: 24 infermieri, 1 allievo infermiere, 1 medico, 1
tecnico di radiologia e 1 addetto al servizio di lavanderia. L’ outbreak ha coinvolto 8
aree si assistenza: la Medicina Interna (23 operatori, 10 pazienti), il reparto di
Ortopedia (4 pazienti), il Pronto Soccorso (3 pazienti), il reparto di Oculistica (1
paziente), il Servizio di Radiologia (1 operatore), il Servizio di Cardiologia (1
operatore), una ambulanza (1 paziente) e la Lavanderia Ospedaliera (1 lavoratore). La
curva epidemica è illustrata nella figura 19
Figura 19. Curva epidemica dal caso indice ai 57 casi successivi, basata sulle date di
notifica dei casi secondari.
- 91 -
Trenta casi (52.6%) di scabbia sono stati diagnosticati entro la prima settimana dall’inizio
del lavoro del e la maggioranza furono rappresentati da operatori sanitari. Entro la fine
del primo mese di investigazione 48 casi (84.1%) sono stati rintracciati. L’ultima diagnosi
di scabbia correlata al caso indice è stata posta il 10 giugno 2013.
La distribuzione dei casi è mostrata in figura 20.
Figura 20. Distribuzione spaziale e temporale dei casi. I casi secondari negli operatori
sanitari (triangoli) e nei pazienti (esagoni) sono raffigurati all’interno delle aree
ospedaliere implicate nell’evento epidemico. La mappa mostra anche i legami con i casi
fra i contatti familiari.
Un totale di 695 persone sono state incluse dall’ OCT nella lista dei contatti, richiamate
per la sorveglianza attiva, controllate e valutate per la necessità di trattamento o
profilassi. I contatti erano rappresentati da 440 (63.3%) pazienti, 158 (22.7%) lavoratori
ospedalieri, 97 (14.0%) casi secondari in conviventi, fra i quali 5 erano diretti familiari del
caso indice. Durante il periodo epidemico il tasso di attacco è risultato complessivamente
di 8.2% (57/695). E’ risultato più alto fra gli operatori sanitari (17.7%), e a seguire fra i
- 92 -
contatti familiari (11.3%) e i pazienti (4.1%). Fra questi ultimi è risultato estremamente
alto nel piccolo gruppo di pazienti che hanno condiviso la stessa stanza con il caso indice
per almeno 24 ore
(17.6%). Per motivi paragonabili il tasso di attacco risultava del 100% (5/5), sui conviventi
diretti del caso indice, mentre nei contatti familiari di altri casi secondari di scabbia
classica era solo del 6.5%.
A causa del grande numero di contatti esposti, la profilassi con permetrina è stata
somministrata in un periodo prolungatosi 2 mesi. Venti (35,1%) delle 57 diagnosi
secondarie sono state poste con la ricostruzione attiva dei contatti e il richiamo a visita.
Le rimanenti sono state identificate, prima della chiamata attiva, per il presentarsi
spontaneamente dei soggetti all’ambulatorio dell’OCT quando la notizia veniva riportata
sui media locali o dopo aver chiamato al telefono verde informativo istituito e dedicato
alla “Emergenza Scabbia”.
Tutti gli operatori sanitari, in particolare gli infermieri, senza segni della patologia al
momento della visita sono stati comunque sottoposti a profilassi e nessuno di questi ha
sviluppato successivamente scabbia. Solo i contatti stretti dei casi secondari (in
particolare chi aveva dormito nello stesso letto) sono stati richiamati per la profilassi con
permetrina. Dei 695 inclusi nello studio dell’outbreak, a 583 (84%) è stata somministrata
permetrina, e sui 112 sui quali si era scelto di non somministrare nessun trattamento
specifico (né profilassi né vera e propria terapia), che erano tutti appartenenti alla
categoria dei pazienti, la motivazione era che in 82 pazienti a minor rischio vi era stato un
periodo lungo il doppio dell’incubazione prima della visita e non avevano presentato
segni o sintomi di scabbia, 15 risultavano non contattabili, 12 erano nel frattempo
deceduti e 3 avevano rifiutato la permetrina.
Le nostre osservazioni durante l’epidemia esposta confermano che la miglior strategia per
fronteggiare estesi outbreak di scabbia nosocomiale è la profilassi di massa, come già
esposto da altri autori . La profilassi può essere effettuata con permetrina, che è
considerata il trattamento di scelta perché particolarmente efficace e con un profilo di
tollerabilità buono rispetto ad altri agenti anti-scabietici. In effetti anche nel nostro report
nessun caso secondario si è verificato dopo l’applicazione profilattica di permetrina.
- 93 -
I costi finanziari complessivi della epidemia di scabbia del 2013 non possono essere
determinati precisamente. Tuttavia, si consideri che sono state effettuate circa 700 visite
ambulatoriali da 8 medici, e circa 640 terapie topiche individuali sono state prescritte e in
molti casi direttamente praticate da personale infermieristico addestrato per un costo
stimato di € 30,000. Grazie al Servizio Farmaceutico Ospedaliero i costi diretti delle
terapie e profilassi sono stati contenuti € 5,000, con la preparazione in loco di un galenico
della permetrina al 5% in crema base. Infine si è resa necessaria la chiusura per circa 48
ore del Reparto di Medicina Interna Donne (20 letti) per la bonifica con la pulizia a fondo
dei locali, con un costo stimato di circa € 16,000 in giorni/degenza persi.
La validità dell’approccio dell’OCT è dimostrata dal fatto che l’epidemia di scabbia
nell’Ospedale S.M. Goretti è rientrata dopo un periodo complessivo di 12 settimane, altri
lavori riportano una durata media di 14,5 settimane
.
Tuttavia l’impatto complessivo dell’outbreak in termini di tempo e risorse per l’ospedale
fu molto pesante e ha presentato una vera e propria sfida, in particolare
riguardo l’ondata di pubblicità negativa sulla popolazione locale alimentata dai media.
Il management dell’evento epidemico descritto sottolinea l’importanza di avere sempre
un forte indice di sospetto su pazienti con potenziale scabbia crostosa per effettuare una
diagnosi, di tracciare rapidamente tutti i possibili contatti adottando la strategia del
trattamento profilattico di massa e di sviluppare strategie aziendali efficaci
di
comunicazione volte a incoraggiare lo staff ospedaliero a riportare la presenza di sintomi
e a minimizzare l’ansia legata alla patologia (nel nostro caso furono distribuiti opuscoli
informativi creati dal CIO e un telefono verde dedicato gestito dall’U.O.C. di
Epidemiologia).
- 94 -
Tubercolosi
Mycobacterium tuberculosis, appartenente alla famiglia delle Mycobacteriacee, è il bacillo
responsabile della tubercolosi nell'uomo. Sono bacilli immobili, non sporigeni, aerobi
obbligati
caratterizzati dalla lenta crescita, da una parete ricca di acidi micolici
(responsabili delle caratteristiche di colorazione: l’alcool-acido resistenza) e da un DNA
con elevato contenuto di guanina e citosina (60-70%). L’eponimo “bacillo di Koch” con cui
è universalmente conosciuto deriva dal Dr. Robert Koch, uno dei padri della
microbiologia, che lo scoprì nel 1882.
La tubercolosi (TB) rappresenta un rischio riemergente, ed è stato indicato
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come grave problema di sanità pubblica
a livello mondiale già dal 1993. Ogni anno si registrano nel mondo più di 9 milioni di nuovi
casi e 2 milioni di decessi e, secondo stime dell’OMS, si manifestano oltre 400.000 casi di
tubercolosi multiresistente. È stato stimato che circa un terzo della popolazione mondiale
ospiti il Micobatterio tubercolare allo stato di latenza (un soggetto con infezione
tubercolare latente o ITBL è colui che è venuto a contatto con il bacillo ma, grazie ad
un’efficiente risposta immunitaria, non ha sviluppato la malattia; è asintomatico e non
contagioso). Nei soggetti immunocompetenti con ITBL il rischio di sviluppare una malattia
attiva è circa il 10% nel corso dell’intera vita, evenienza che nella metà dei casi si verifica
nei primi 2-5 anni dall’esposizione/infezione.
Tra i soggetti più a rischio di contrarre la tubercolosi, figurano anche gli operatori sanitari.
Diversi studi, infatti, hanno riportato negli anni, evidenze circa eccessi di incidenza e
prevalenza di infezioni tubercolari latenti (ITBL) e TB negli operatori sanitari.
La modalità di trasmissione per via aerea, attraverso i droplets da parte di persone con
tubercolosi polmonare o laringea nell’atto di tossire, parlare, starnutire rende questa
patologia particolarmente adatta alla diffusione in ambiti chiusi come i locali ospedalieri.
I droplets hanno dimensioni di 1-5 micron, hanno capacità di rimanere sospesi nell’aria
per periodi prolungati e possono essere trasportati all’interno delle strutture attraverso le
correnti d’aria.
Il paziente con tubercolosi polmonare è quindi soggetto a misure di isolamento
respiratorio e rappresenta sicuramente uno dei casi il Reparto di Malattie Infettive,
- 95 -
dotato delle camere idonee con sistemi di aereazione a pressione negativa, rappresenta
l’unico luogo ospedaliero adatto alla cura di una determinata patologia.
Il controllo della trasmissione si ottiene infatti attraverso un tempestivo e specifico
trattamento farmacologico, che solitamente produce una conversione dell’escreato entro
2 settimane dall’inizio del trattamento; il trattamento in regime ospedaliero è necessario
solo per quei pazienti con malattia grave e per quelli in cui le circostanze sanitarie o
sociali rendono il trattamento in isolamento domiciliare impossibile.
I pazienti adulti con escreato positivo devono essere collocati in isolamento respiratorio
(stanza singola) con sistema di ventilazione a pressione negativa) fino a negativizzazione
dell’espettorato (3 campioni negativi consecutivi, raccolti a distanza di 8-24 ore l’uno
dall’altro), miglioramento clinico (risoluzione della febbre e della tosse) e sottoposti ad
adeguata terapia. L’isolamento respiratorio prevede l’uso di una stanza dotata di un
sistema di ventilazione che consenta il mantenimento della pressione negativa e un
numero di ricambi d’aria ≥ 12 per ora con emissione dell’aria all’esterno o, qualora non
possibile, con il ricircolo mediante filtri HEPA. Inoltre i dispositivi di protezione individuali
(DPI) specifici sono le maschere filtranti almeno FFP2 per il personale sanitario in entrata
nella stanza occupata dal paziente. Invece, in accordo con le buone pratiche di
sanificazione ambientale, non ci sono speciali precauzioni per la manipolazione di fomites
(piatti, biancheria, letto, abiti ed effetti personali).
L’esposizione occasionale a pazienti con TB polmonare bacillifera non ancora diagnosticati
è tuttavia un evento non infrequente per altri pazienti e operatori. Mentre fra le varie
localizzazioni, la tubercolosi laringea è altamente contagiosa, la tubercolosi extrapolmonare è generalmente non trasmissibile, eccetto per quelle rare situazioni in cui c’è
una raccolta caseosa in fase di drenaggio verso l’esterno. La notifica di caso di TB va
effettuata con segnalazione al dipartimento di sanità pubblica dei casi di malattia singoli
anche solo sospetti, utilizzando la scheda SSCMI/2006 del Regolamento “Sistema di
segnalazione rapida degli eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e
nella popolazione generale”. La segnalazione rapida dei focolai epidemici, anche sospetti,
va effettuata contestualmente alla Direzione sanitaria, Dipartimento di sanità pubblica e
- 96 -
Regione, utilizzando la scheda SSR2/2001. La segnalazione deve essere effettuata entro
48 ore dal sospetto diagnostico.
Il ritardo diagnostico nella tubercolosi attiva è un problema importante in ambito
ospedaliero e può giocare un ruolo nella trasmissione nosocomiale. Importante in questo
senso è il rischio per gli
operatori sanitari, che possono essere più volte esposti
accidentalmente a casi di TB bacillifera nel corso della loro carriera lavorativa. Essi sono
maggiormente esposti durante procedure che favoriscono la formazione di aerosol infetti
quali broncoscopie, intubazioni, autopsie. Ai sensi del D.lgs. 81/2008 e successive
modifiche è obbligatoria per i datori di lavoro la valutazione dei rischi, intesa come:
valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori
presenti nell’ambito dell’organizzazione in cui essi prestano la propria attività, finalizzata
ad individuare le adeguate misure di prevenzione e di protezione e ad elaborare il
programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e
sicurezza. Alla stessa, è tenuto a collaborare il medico competente.
In merito al rischio professionale per acquisizione di TB, nella ASL di Latina è stato
elaborato il Documento Aziendale “Raccomandazione: prevenzione della tubercolosi nella
ASL di Latina” (approvata dal CIO in data 21 febbraio 2013). In sintesi il documento
affronta:

la Normativa in materia: Sintesi del documento approvato come accordo nella
conferenza Stato Regioni Province autonome del 7 febbraio 2013

la tubercolosi nell’Azienda ASL Latina-rapporto SISP 2008-2012: il report
evidenziava come nel quinquennio analizzato sono pervenute al Servizio di Igiene
e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione 255 notifiche di TB/sospetta TB
relative a soggetti residenti nella nostra ASL; sino al 2010 si è registrato un trend di
casi sostanzialmente stabile, con una media di 40 casi/anno; nel 2011 sono stati
notificati 66 casi , con un incremento del 64%; nel 2012 70 casi. Su 255 casi
notificati i casi di TB occorsi in cittadini nati all’estero rappresentano il 70% del
totale. Le nazionalità più rappresentate riguardano i Paesi dell’Est Europeo (98
casi: 38,4%) e quelli Asiatici, in particolare Indiani (56 casi: 22%). Nel 2011 si è
registrato un significativo incremento, pari al 44% di casi riguardanti cittadini
- 97 -
provenienti dall’Africa, in verosimile correlazione con eventi bellici e maggior
flusso migratorio.

valutazione del rischio di esposizione a tubercolosi

screening della infezione tubercolare: centralizzazione della Intradermoreazione
sec. Mantoux-stato dell’arte

Chemio-profilassi: iniziative per la prescrizione agli operatori interessati

Formazione: programmazione di un incontro sulla prevenzione della TB nel
personale sanitario e sulla modalità di gestione della sorveglianza sanitaria

Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari afferenti all’Università
Sapienza-Polo Pontino, studenti di Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie e
Specializzandi, personale socio-sanitario, di manutenzione e di catering delle ditte
esterne in service alla AUSL di Latina

Lavori di adeguamento strutturale dei locali addetti alla broncoscopia, delle stanze
a pressione negativa in Malattie Infettive e dei locali di Pronto Soccorso adibiti a
stazionamento dei pazienti con infezione respiratoria in atto

Avviso per la prevenzione delle malattie respiratorie nella ASL di Latina
Al di là del rafforzamento della gestione routinaria dello screening per patologia
tubercolare nel personale sanitario della Asl, preme analizzare in questo capitolo ciò
che nel documento aziendale sopra citato viene identificato come “evento sentinella”.
Si definisce come evento sentinella in tema di patologia tubercolare un evento non
programmato che indica una lacuna nel programma di controllo per TB. Sono eventi
sentinella:
-
Casi di trasmissione nosocomiale
-
Casi di malattia fra i dipendenti: clusters di viraggi (2 o più lavoratori con
conversione dei test per l’ Infezione Tubercolare Latente (ITBL) nell’ambito
della stessa struttura in 2 anni
-
Paziente contagioso non diagnosticato o comunque, non isolato per un
periodo superiore alle 24 ore o per meno tempo ma in presenza di procedure
a rischio
- 98 -
In caso di evento sentinella risulta fondamentale individuare il sospetto caso indice,
valutare la contagiosità del caso, valutare la zona potenzialmente contaminata e valutare
l’esposizione individuale fra altri pazienti e fra il personale privo di DPI.
Sono considerati contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi avvenuti in assenza di
adeguate misure di protezione. Le priorità sono stabilite come segue:

Contatti ad alto rischio: tempo di contatto diretto > di 8 ore cumulative o indiretto
> 12 ore cumulative. Sono considerate anche le manovre a rischio senza DPI
(endoscopie,
aereosolterapia,
spirometrie...)
anche
se
per
tempo
considerevolmente inferiore

Contatti a basso rischio: tempo di contatto minore dei precedenti limiti
Gli operatori individuati come contatti devono comunque essere considerati in categoria
alto rischio se immunocompromessi (AIDS, linfoma, leucemia, chemioterapia, trattamenti
anti-TNF) con precedenti di trapianto, bypass digiuno-ileale, gastrectomizzati, affetti da
insufficienza renale cronica, diabetici, affetti da silicosi.
La procedura raccomandata per i soggetti individuati come contatti è:
1. Tuberculin Skin Test (TST) da eseguire esclusivamente su persone con
precedente test negativo (< 10 mm); i test In-tube Gamma interferon
Release Assay (IGRA) possono essere utilizzati se disponibili in sostituzione
(per es. se atteso un elevato numero di conversioni per l’alta contagiosità
del paziente o per il lungo tempo di esposizione) o per confermare i
viraggi/conversioni al test tubercolinico
In questo contesto si definisce come conversione al test tubercolinico: un incremento del
diametro di 5 mm se precedente ( 2 anni o meno) diametro TST= 0 mm, o 10 mm se
precedente diametro >0 e < 10 mm o , comunque IGRA positivo in persone con
precedente IGRA negativo. Qualora non sia disponibile il test recente è opportuno
ottenere una nuova misura basale (al tempo 0). Se il test basale è negativo deve essere
ripetuto a distanza di 8-10 settimane.
2. Visita medica con accurata indagine anamnestica per escludere sintomi di
TB, ed eventuale RX torace, in presenza di sintomi/segni obiettivi sospetti,
nei contatti con precedente test positivo e non testati o con conversione.
- 99 -
3. Il trattamento dell’ITBL è raccomandato per tutti i contatti per i quali sia
stata diagnosticata una infezione tubercolare recente ed esclusa una TB
attiva (regimi di scelta: Isoniazide per 6 mesi al dosaggio di 5 mg/Kg/die
max 300 mg/die oppure associazione per 3 mesi di Isoniazide 5 mg/Kg/die
max 300 mg/die + Rifampicina 10 mg/kg/die max 600 mg/die)
A livello mondiale negli anni ‘90 si sono moltiplicate le segnalazioni di epidemie di
tubercolosi in ambiente ospedaliero: negli Stati Uniti sono stati riportati almeno 20
operatori sanitari con tubercolosi sostenuta da ceppi multiresistenti e 9 di questi sono
deceduti. I CDC hanno investigato tra il 1989 e il 1992 ben 8 epidemie ospedaliere con
caratteristiche tra loro molto comuni: interessamento prevalente dei pazienti con
infezione da HIV, breve intervallo tra diagnosi di tubercolosi e decesso (moda di 4
settimane), letalità elevatissima (72-89%), breve intervallo tra esposizione e insorgenza
della malattia, nella maggior parte dei casi sostenuti da ceppi multiresistenti (almeno
INH+RIF, in alcuni casi fino a sette resistenze), trasmissione ospedaliera dimostrata dalle
evidenze epidemiologiche e dai risultati della tipizzazione con fingerprinting,
interessamento soprattutto di ospedali in aree metropolitane, che servivano quartieri
poveri con un’elevata proporzione di pazienti HIV, tossicodipendenti, emarginati. Sono
state descritte epidemie ospedaliere sostenute da ceppi multiresistenti anche in Europa:
a Milano tra il 1991 e il 1995 in due ospedali (115 pazienti e 1 operatore sanitario), a
Madrid nel 1991-1995 (47 pazienti e 1 operatore sanitario), a Parigi nel 1993 (5 pazienti),
a Londra nel 1995 (6 pazienti).
A livello locale nel P.O. Nord ASL di Latina, da quando sono stati sistematizzati e tracciabili
gli “eventi sentinella” nell’ambito del lavoro dell’Equipe del Medico Competente, si sono
verificati 19 possibili episodi di esposizione a pazienti affetti da TB polmonare aperta,
prima della corretta diagnosi e isolamento. (Tab.13)
In tutti questi casi si è proceduto con le valutazioni sequenziali di:
1. Ultimo TST precedente all’esposizione
2. TST al basale rispetto all’esposizione
3. seconda TST dopo 8-10 settimane in corrispondenza del quale viene eseguita
anche RX torace per escludere patologia tubercolare attiva
- 100 -
4. valutazione specialistica Pneumologica o Infettivologica ed eventuale IGRA (per
valutare personale con TST precedente al basale positivo, per confermare i
viraggi/conversioni al TST o in caso si attenda un elevato numero di conversioni
per l’alta contagiosità del paziente).
Tabella 13. Valutazioni da parte del Medico Competente del personale sanitario del
P.O. Nord per esposizione a paziente affetto da TB polmonare bacillifera senza adeguati
DPI (“eventi sentinella” anni 2012-2014)
Reparto
Periodo
N°
Personale N° ITBL con prescrizione di
controllato
profilassi
Dialisi
Agosto 2012
47
2 (4,2%)
Medicina Uomini
Novembre
18
0
2012
Pediatria
Febbraio 2013
10
0
Oncologia
4 Feb 2013
27
2 (7,4%)
Med. PostAcuzie
Giugno 2013
24
2 (8,4%)
Urologia
Giugno 2013
15
1 (6,7%)
Pronto Soccorso
Agosto 2013
14
3 (21,4%)
Pronto Soccorso
Dicembre
18
1 (5,6%)
29
3 (18,7%)
2013
Med. D’Urgenza
Dal 30 Gen
al 5 Feb 2014
Pronto Soccorso
20 Feb 2014
16
1 (6,2%)
Pronto Soccorso
31 Mar 2014
40
0
Pronto Soccorso
Dal 13 Apr
36
2 (5,6%)
22
2 (9,1%)
Broncopneumologia 21 Mag 2014
5
2 (40%)
Oculistica/ORL
5
0
Al 16 Apr 2014
Pediatria
Dal 13 Apr
al 18 Apr 2014
Dal 2 Giu
al 8 Giu 2014
- 101 -
Pediatria
Dal 2 Giu
24
2 (8,4%)
al 8 Giu 2014
Pronto Soccorso
8 Set 2014
26
2 (7,7%)
Radiologia
8 Set 2014
10
0
Dialisi
29 Set 2014
29
3 (10,3%)
Dai dati riportati si evince come l’attenzione per il rischio professionale di acquisizione di
TB sia cresciuto negli anni (segnalazione di “eventi sentinella”: 2 nel 2012, 6 nel 2013, 12
nel 2015).
I tassi di rilevazione di ITBL dopo un “evento sentinella” appaiono molto alti. C’è da
segnalare tuttavia che tali percentuali risultano falsamente incrementate dal fatto che a
tutto il 2014 di fatto ancora non risulta completato il programma di screening routinario
basale sul personale ASL, perché ancora forti le paure da parte del lavoratore a praticare
controlli TST e ad eventuali suggerimenti di praticare profilassi farmacologiche
prolungate. Pertanto i numeri di ITBL riscontrate in caso di esposizione a un “evento
sentinella” risultano essere gravati probabilmente da un soprannumero di lavoratori che
già da più tempo risultavano essere in realtà già affetti da ITBL.
Tuttavia dai dati riportati in tabella emerge come inequivocabilmente la Sezione di
Broncoscopia appare particolarmente a rischio, fino alla attuazione dei lavori di messa in
sicurezza
del locale adibito alla endoscopia toracica (pressione negativa e adeguati
ricambi d’aria) con un tasso di ITBL del 40% nei 5 lavoratori esposti a un singolo “evento
sentinella”.
Un ulteriore esperienza particolare nel contesto ospedaliero locale, raccolta nel 2011 e
quindi non esposta nella tabella di cui sopra è l’ esposizione accidentale ad un caso di
tubercolosi in
Unità di Terapia Intensiva (UTI). L’interesse di tale esperienza è
rappresentato dal fatto che la TB in UTI rappresenta l’1-3% di tutti i casi di TB e poco è
noto riguardo la sua trasmissione nosocomiale in questo contesto. Un paziente di origine
indiana veniva ricoverato in UTI per politrauma della strada. RX torace all’ingresso
documentava versamento pleurico destro senza immagini cavitarie parenchimali. Per la
- 102 -
persistenza di febbre, veniva richiesto esame microscopico diretto che evidenziava la
presenza di bacilli alcool-acido resistenti e PCR GeneXpert identificava M. tuberculosis
resistente alla rifampicina. Il paziente veniva isolato a 10 giorni dal ricovero in stanza
singola con posizionamento in uscita di filtro di tipo HEPA, senza pressione negativa. Un
filtro antibatterico veniva posto dal lato espiratorio del circuito per la ventilazione
assistita. La sorveglianza dei dati clinici ed epidemiologici è cominciata dal momento
della diagnosi di caso di TB e proseguita fino alla chiusura dei controlli sui contatti, con la
raccolta prospettica dei referti TST di tutti i soggetti esposti e degli eventi clinici per un
anno (eventuali nuove diagnosi di TB). 17 pazienti e 46 operatori sanitari risultavano
esposti per più di 24 h. Altri 13 soggetti risultavano comunque esposti in quanto
personale addetto alle pulizie. Tutti i pazienti esposti risultavano TST-negativi al baseline e
dopo 8 settimane. Il 10% dei 59 lavoratori esposti erano TST-positivi al baseline. Nessuno
di essi presentava positivizzazione della TST o sintomatologia clinica a 12 mesi
dall’esposizione, dimostrando che l’efficacia di trasmissione è piuttosto bassa, soprattutto
se vengono integrati osservazione clinica, utilizzo di test rapidi, l’adozione di misure
ambientali tipo “airborne precaution” nell’approccio complessivo al potenziale evento
epidemico.
Tornando al contesto ospedaliero generale, fortunatamente in nessun caso sono stati
riportati casi di trasmissione secondaria ad altri pazienti. Non sono state inoltre riportati
“eventi sentinella” aventi come fonte un paziente affetto da TB polmonare
multiresistente.
L’alto tasso di ITBL anche nei lavoratori degli altri contesti ospedalieri e in particolare in
Pronto Soccorso, la “porta di ingresso” per il paziente, sottolineano comunque quanto le
procedure che tendano ad azzerare il rischio di esposizione a pazienti affetti debbano
essere potenziate, per esempio:
-
adeguando le procedure di triage per patologia respiratoria orientate su criteri
sintomatologici/radiologici/epidemiologici
-
accorciando i tempi di diagnosi (passo in effetti già implementato con
l’introduzione della metodica GeneXpert MTB/RIF, Cepheid®, che ha permesso sia
- 103 -
di velocizzare i tempi di diagnosi che di individuare rapidamente la resistenza a
Rifampicina)
-
pensando anche nella nostra struttura ospedaliera una stanza adeguata
all’isolamento respiratorio preventivo in Pronto Soccorso .
- 104 -
Legionellosi
La legionellosi è una malattia infettiva che può manifestarsi con polmoniti ad andamento
grave e a letalità elevata. L’agente eziologico è nel 90% dei casi Legionella pneumophila,
in particolare il sierogruppo 1 che è responsabile dell’80% delle polmoniti causate da
questo genere di bacilli Gram negativi asporigeni, identificati per la prima volta nel 1976
in seguito al famoso outbreak in un hotel durante un meeting di legionari, cosa che ha
conferito il nome all’intero genere. La malattia ha carattere sporadico o epidemico, è più
frequente nei mesi estivo-autunnali se di origine comunitaria, mentre se di origine
nosocomiale non presenta una particolare stagionalità; fattori predisponenti sono l’età
medio-avanzata, il genere maschile, il fumo, la presenza di malattie croniche,
l’immunodepressione. Nella nostra esperienza abbiamo assistito anche a presentazioni
gravi in un paziente splenectomizzato e affetto da influenza H1N1v e in un paziente
cirrotico in terapia con telaprevir, peg-interferon e ribavirina. Tuttavia anche soggetti
altrimenti sani possono presentare forme severe di polmonite. La malattia può
presentarsi clinicamente nella sua forma più lieve dopo 1-2 giorni di incubazione per la
febbre di Pontiac, dopo 2-14 giorni (in media 10 giorni) per la malattia dei Legionari
(interessamento polmonare clinicamente di discreta o notevole gravità) con o senza
manifestazioni extra-polmonari (alterazioni della funzionalità renale, con iposodiemia,
incremento dei lattati e delle transaminasi, sintomatologia gastrointestinale, stato
confusionale). Il quadro radiologico è aspecifico esprimendosi potenzialmente con quadri
di polmonite sia lobare che a focolai multipli che interstizio-alveolari diffusi. Tipicamente
la guarigione radiologica è tardiva.
L’habitat delle legionelle è costituito da diversi ambienti acquatici: esse possono
entrare nei sistemi idrici in basse concentrazioni e trovarvi poi condizioni favorevoli
allo sviluppo (temperature idonee tra 25° e 42°C, pH tra 5 e 8,5, presenza di biofilm,
amebe, ristagni, incrostazioni e sedimenti).
Tali caratteristiche rendono Legionella pneumophila un candidato ideale alla
diffusione nosocomiale ,ma a differenza dei patogeni precedentemente riportati ciò
non avviene per trasmissione interumana (che non è mai stata dimostrata) ma
attraverso le infrastrutture ospedaliere stesse: sistemi idraulici e di aereazione. Inoltre
- 105 -
la legionellosi risulta di fatto in causa in percentuali variabili dal 3 al 20% a seconda dei
contesti di tutte le polmoniti nosocomiali, e in caso di acquisizione ospedaliera anche
la letalità appare più elevata rispetto alle forme comunitarie (30-50% versus 5-15%).
Le infezioni da Legionella
pubblica,
tanto
che
sono considerate un problema emergente in sanità
sono
sottoposte
a
sorveglianza
speciale
da
parte
dell’Organizzazione mondiale della sanità, della Comunità europea in cui è operante
l’European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell’Istituto Superiore
di Sanità, che ha istituito dal 1983 il Registro nazionale della legionellosi.
Le linee guida a livello nazionale sono state proprio recentemente aggiornate e
approvate in Conferenza Stato-Regioni del 7 maggio 2015.
In ambiente ospedaliero è un fattore di rischio procedurale specifico il supporto
ventilatorio o
l’aereosolterapia qualora non si utilizzi acqua sterile per
l’umidificazione. La malattia rappresenta motivo di allerta intraospedaliero quando si
presenta con epidemie dovute a una unica fonte con limitata esposizione nel tempo e
nello spazio oppure con una serie di casi indipendenti in un’area ad alta endemia.
La diagnosi di polmonite da Legionella deve essere sospettata in ogni caso di
polmonite grave, meglio definiti oltre che con l’esame obiettivo generale con criteri
consolidati come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index. Mantenere un elevato
indice di sospetto permette sempre in questi casi di includere nella terapia un
antibiotico attivo contro Legionella (macrolide o fluorochinolonico), anche in empirico
prima di acquisire la diagnosi microbiologica.
L’effettuazione dell’antigene urinario rappresenta il test più semplice da eseguire ed è
dotato di una elevata sensibilità (70-90%) e specificità (99%). Il test può rimanere
positivo per settimane dall’esordio della sintomatologia. Il limite del test di ricerca di
antigene urinario di Legionella è rappresentato dalla possibilità di evidenziare solo la
presenza di L. pneumophila di sierogruppo 1. Pertanto, sebbene in un contesto clinico
ed epidemiologico ben definito il test antigenico consenta di definire il caso come
accertato e non necessiti di ulteriori test di conferma per la diagnosi, a giudizio del
clinico in caso di sospetto di falsi positivi o falsi negativi, gli esami ulteriori di
accertamento diagnostico (sierologia, biologia molecolare) possono essere avviati per
- 106 -
i casi selezionati presso laboratori di II livello. Ugualmente tali test possono essere
importanti nell’inquadramento di cluster epidemici.
Si definisce certamente caso di legionellosi nosocomiale: un caso di polmonite da
Legionella confermato mediante indagini di laboratorio ( isolamento colturale di
Legionella spp. da secrezioni respiratorie, tessuto polmonare o sangue oppure
aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico tra due sieri prelevati a
distanza di almeno 10 giorni oppure riconoscimento dell’antigene urinario ) e
verificatosi in paziente ricoverato da 10 a più giorni precedenti l’inizio dei sintomi. Il
caso si definisce “potenziale” se il paziente è entrato in contatto con la struttura
sanitaria per un periodo variabile nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi.
Si definisce cluster epidemico il verificarsi di due o più casi riconducibili a una
medesima esposizione avvenuta nei 10 giorni precedenti l’esordio dei sintomi e la cui
data di inizio della malattia sia compresa nell’arco di 24 mesi.
La legionellosi rientra nell’elenco di malattie di cui al DM. 15/12/90 e quindi è
soggetta a notifica obbligatoria entro le 48 ore dalla diagnosi al locale Servizio di
Igiene e Sanità Pubblica (SISP). Inoltre tale tempo si accorcia con obbligo di notifica
entro le 24 ore in caso di focolaio epidemico. Inoltre è presente specifica modulistica
per la sorveglianza (Figura 21)
- 107 -
Figura 21 Specifica modulistica per la sorveglianza dei casi di Legionellosi (come da
Linee Guida approvate in Conferenza Stato Regioni del 7 maggio 2015)
La presenza di un serbatoio ambientale molto ampio rende impossibile il
perseguimento dell’eliminazione della Legionella negli impianti, mentre un obiettivo
strategico più realistico appare quello di contenere il rischio e minimizzare il numero
di casi di legionellosi, agendo prioritariamente sulle situazioni più critiche, sia con gli
interventi preventivi che possano ridurre la presenza e la concentrazione di
Legionella, sia con efficaci provvedimenti di controllo nel momento in cui si ha
evidenza di casi di malattia correlabili alla frequentazione di una struttura
assistenziale. In merito a tale problematica è stato stilato un documento aziendale
“Raccomandazione sulla prevenzione della Legionella nella azienda ASL di Latina”
approvato dal CIO in data 22.03.2013. Essenzialmente gli obiettivi del documento
sono così riassunti:
- 108 -
1. Revisione delle evidenze di letteratura pertinenti alla sorveglianza e controllo
dell’infezione nell’uomo con particolare riguardo all’ambito ospedaliero
2. Definizione dei rischi ambientali ed impiantistici da un lato e dei rischi legati a
fattori ospite e prassi-dipendenti dall’altro
3. Definizione delle modalità di effettuazione della valutazione del rischio di
legionellosi in ambito ospedaliero
4. Definizione degli interventi di controllo da porre in essere in presenza di casi di
legionellosi di origine nosocomiale accertata o sospetta e delle modalità di
controllo sugli impianti idrici e di condizionamento dell’aria
5. Definizione delle competenze necessarie ad affrontare efficacemente il
problema della legionellosi nosocomiale
6. Definizione degli interventi di comunicazione e formazione degli operatori
sanitari in tema di riduzione del rischio di legionellosi.
L’analisi del rischio delle acque ospedaliere è stata stabilita con periodicità annuale e in
maniera aggiuntiva ogni qual volta vi sia motivo di pensare a una modificazione della
situazione basale di rischio (per ristrutturazioni, per esame batteriologico positivo con
carica > 1000 CFU/L, per possibile caso di legionellosi nosocomiale). Inoltre è stato
stabilito che in caso di epidemie ospedaliere di Legionella venga effettuato un intervento
di carattere epidemiologico-ambientale (Direzione Sanitaria Ospedaliera, Igiene Pubblica,
CIO e Area Tecnica) incentrato sui seguenti punti:
1. Conferma di laboratorio della diagnosi. Quando possibile tipizzazione del
microorganismo in causa.
2. Notifica tempestiva alle autorità sanitarie secondo le dispositive vigenti
3. Inchiesta epidemiologica (ricerca dell’esposizione, trattamenti a rischio, reparti
di degenza in cui il/i paziente/i ha /hanno transitato
4. Ricerca di altri possibili casi-adozione se del caso di un protocollo di ricerca di
Legionella in tutti i casi di polmonite nosocomiale. Può esser necessario
condurre un’indagine retrospettiva (titoli anticorpali su sieri conservati, ricerca
dell’antigene urinario in malati recenti)
- 109 -
5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi confermati e
dei casi presunti e ricostruzione grafica della curva epidemica
6. Formulazione di ipotesi sulla possibile origine di infezione
7. Indagini ambientali sulla rete idrica e le attrezzature sospette, mirate in base
alle ipotesi emerse dallo studio descrittivo
8. Confronto dei ceppi di legionella isolati in malati con quelli dall’ambiente
mediante raccordo con il laboratorio di riferimento
9. Se l’origine del cluster resta difficile da identificare, programmare un’indagine
epidemiologico-analitica
Per quanto riguarda la situazione epidemiologica nel P.O. Nord S.M. Goretti di
Latina il numero di diagnosi mostra un andamento sostanzialmente stabile dal
2013 ad oggi. (Tab. 14).
Tabella 14. Numero di pazienti con diagnosi di legionellosi basate sulla positività
dell’antigene urinario nel P.O. Nord ASL di Latina.
Anno
N. diagnosi
Reparto
2013
8
Malattie Infettive 5, Medicina Generale 2,
Pronto Soccorso 1
2014
7
Medicina d’Urgenza 2, Medicina Generale 2,
Nefrologia 1, Pronto Soccorso 1
Gennaio-Aprile 2015
Il
documento
aziendale
3
Malattie Infettive 2, Neurochirurgia 1
precedentemente
esposto
è
stato
proprio
frutto
dell’identificazione in due occasioni di legionellosi potenzialmente di origine nosocomiale
(in quanto i due pazienti risultavano aver avuto dei giorni di ricovero entro i 10
precedenti l’esordio della sintomatologia). In entrambe i casi, scattate le indagini
epidemiologiche, non sono emerse inizialmente problematiche ambientali inerenti una
aumentata carica microbica nell’impianto idrico ospedaliero, mentre campionamenti
successivi mirati sulle aree di degenza coinvolte hanno mostrato cariche superiori a
quelle considerate “di sicurezza” secondo i protocolli attualmente vigenti. Questo ha fatto
- 110 -
scattare procedure di trattamento delle acque, controlli di efficacia successivi e
l’istituzione di un vero registro di tali interventi in modo da tracciarne la periodicità.
Di seguito sono elencati i principali metodi di trattamento degli impianti idrici per
abbattere la carica di Legionella spp., in ordine decrescente di efficacia, secondo quanto
suggerito dalle evidenze scientifiche e nel Documento di linee-guida per la prevenzione e
il controllo della legionellosi della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le
Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano ((7 maggio 2015)) e mutuate :

Trattamento termico:
-
aumento della T° dell'acqua calda a 70-80°C continuativamente per tre
giorni consecutivi con scorrimento per 30 minuti al giorno (shock
termico)
oppure
-
mantenimento di una temperatura tra i 55-60°C nella rete dell'acqua
calda

Clorazione:
-
Iperclorazione shock: immettere cloro nell'acqua fino ad ottenere
concentrazioni di Cl residuo di 20-50 mg/L. Periodo di contatto: 2 ore con
20mg/L oppure 1 ora con 50mg/L.
oppure
-
Iperclorazione continua: aggiungere cloro in modo che la concentrazione
residua sia compresa tra 1-3 mg/L.

Raggi ultravioletti

Ionizzazione rame/argento

Perossido d’idrogeno e argento stabilizzati

Biossido di cloro
Nella struttura ospedaliera del S.M. Goretti è stato scelto, principalmente per la
compatibilità con l’impianto idrico esistente il metodo dell’iperclorazione shock.
Va ricordato tuttavia che l’obiettivo di raggiungere l’assenza di Legionelle negli impianti
idrici di qualsiasi struttura è puramente utopistico, data la natura ubiquitaria di questo
- 111 -
germe, per questo a senso parlare solo di livelli “di sicurezza” (103 CFU/L). Per questo di la
misura più importante per la prevenzione ospedaliera rimane l’utilizzo della sola acqua
sterile per la pulizia e il riempimento dei serbatoi dei dispositivi usati per l’umidificazione
e la nebulizzazione.
- 112 -
Malattia da Virus Ebola (MVE)
Fin qui son stati analizzate azioni pratiche intraprese nei confronti di eventi epidemici nel
momento in cui questi erano già in qualche modo presenti nel nostro territorio come
evento sporadico e come
potenzialmente in grado di diffondersi a livello
intraospedaliero. La Malattia da Virus Ebola (MVE) ha invece posto al CIO il problema di
approntare un piano per un rischio “altamente improbabile, ma non impossibile” (come
esposto dalle circolari ministeriali) di arrivo di tale patogeno estremamente diffusivo
anche nel nostro Paese. Tale rischio si è già concretizzato, in due occasioni con il rientro di
operatori sanitari coinvolti attivamente nell’epidemia in Africa Occidentale e affetti dalla
patologia.
Nel primo caso, un medico operante presso l'ospedale di Emergency di Lacca in Sierra
Leone, il rientro in Italia è stato appositamente organizzato, protetto in alto
biocontenimento, proprio volto al trasporto e alla cura di un paziente già sintomatico e
diagnosticato. Fabrizio Pulvirenti, il medico di Emergency affetto da malattia da virus
Ebola, è stato dimesso il 2 gennaio scorso ed era stato ricoverato dal 25 novembre
nell'Unità di alto isolamento dell'Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro
Spallanzani di Roma. All'ingresso il paziente, in buone condizioni, era stato osservato,
idratato ed aveva ricevuto terapia di supporto.
Nei giorni successivi però aveva subito un graduale peggioramento, con febbre elevata,
disturbi gastrointestinali e profonda astenia. Per tale motivo al paziente erano state
somministrate, tre diverse terapie sperimentali e due sacche di plasma di convalescente.
La sera del 4 dicembre 2014, a causa di una grave insufficienza respiratoria il paziente
veniva trasferito presso l'unità di alto isolamento del reparto di terapia intensiva, ove
veniva sottoposto a ventilazione meccanica respiratoria per 5 giorni. Dopo ulteriori 48 ore
veniva trasferito nuovamente in degenza ordinaria sempre in regime di alto isolamento.
Successivamente si è assistito al miglioramento delle condizioni generali, alla ripresa
dell'alimentazione, alla risoluzione della febbre e dei disturbi gastrointestinali.
Attualmente il paziente è "Virus-free", perché la ricerca del virus Ebola è risultata
negativa su sangue ed altri siti corporei.
- 113 -
Nel secondo caso, l’infermiere che ha lavorato in Sierra Leone da febbraio al 6 maggio, ci
si è trovati di fronte alla sfida più grande, una diagnosi fatta in Italia, in un paziente che
ha sviluppato i sintomi dopo il rientro, dopo il ritorno a casa, che quindi è entrato in
contatto potenzialmente durante il periodo di incubazione con altre persone. Inoltre il
caso è stato accolto inizialmente non in una delle due strutture di riferimento dotate di
alto isolamento Centri Nazionali di Riferimento per la gestione clinica del paziente (INMI
“Lazzaro Spallanzani” di Roma e Azienda Ospedaliera “L. Sacco” di Milano), ma nel
Reparto di Malattie Infettive di Sassari, l’ospedale della zona vicino al quale il paziente
risiedeva. Ad oggi il paziente si alimenta autonomamente e assume il trattamento
antivirale e la terapia reidratante per via orale. La prognosi resta riservata. Nessun caso si
è sviluppato fra i contatti familiari occorsi tutti nella fase in cui l’infermiere era ancora
asintomatico.
Ebola è un virus a RNA, appartenente alla famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus. Sono
stati identificati cinque diversi sottotipi del virus: Zaire, Sudan, Ivory Coast, Bundibugyo e
Reston, ciascuno con una diversa diffusione geografica. I primi quattro sono patogeni per
l’uomo e hanno provocato epidemie in Africa. Il sottotipo Reston, invece, isolato per la
prima volta a Reston, in Virginia (Usa), in macachi provenienti dalle Filippine, è
responsabile di malattia nei primati, mentre nell’uomo provoca una forma asintomatica.
L'origine del virus non è nota, ma i pipistrelli della frutta (Pteropodidae), sulla base delle
evidenze disponibili, sono considerati probabili ospiti del virus Ebola. Il virus presenta
analogie morfologiche con l’agente della febbre emorragica di Marburg, ma
caratteristiche antigeniche differenti.
Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola,
evidenziano come il virus Ebola si trasmetta attraverso: il contatto diretto (attraverso
ferite della pelle o mucose) con sangue o altri liquidi/materiali biologici, quali saliva, feci,
vomito, sperma, incluse le secrezioni salivari (droplets) e il contatto indiretto (per via
cutanea o mucosale), con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad
esempio aghi).
La malattia da virus Ebola è caratterizzata da comparsa improvvisa di sintomi piuttosto
aspecifici quali: febbre elevata, astenia intensa, artromialgie, dolore addominale, cefalea
- 114 -
e faringodinia. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema
cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, dispnea. In particolare sembra incidere molto in
termini di mortalità l’imponente stato di disidratazione conseguente alla sintomatologia
gastrointestinale. I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in
genere al 6°-7° giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e
melena) e polmonare. La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell'epidemia in corso è di
poco superiore al 50%.
L'infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test
virologici (sierologia e RT-PCR), per cui le definizioni di caso così come stabilito dalla
Circolare Ministeriale del 29 Agosto 2014 sono:

Caso Sospetto: persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta

Caso Sospetto ad Alto Rischio/Probabile: persona con febbre proveniente da
<21 giorni da area affetta ed esposizione a caso di MVE

Caso Confermato in Laboratorio: caso sospetto o probabile con conferma di
laboratorio di infezione da MVE da campione clinico
Infatti i criteri fondamentali sono:

Il periodo di incubazione: che è mediamente di 8-10 giorni con un range di 221 giorni. Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a
rischio di trasmettere l'infezione. Il paziente diventa contagioso tramite
secrezioni quando comincia a manifestare sintomi e si mantiene contagioso
fino a quando il virus è rilevabile nel sangue. Particolare stupore ha suscitato la
prova che l'eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può
proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza del
virus nello sperma può verificarsi fino a 7 - 12 settimane dopo la scomparsa
della viremia.

L’”unde venis”: ovvero la provenienza da paesi dell’Africa Occidentale colpiti e
il contatto potenziale con pazienti affetti
Questi sono i criteri anche fondamentali per il triage di pazienti affetti da
febbre del
viaggiatore nel periodo epidemico, suggeriti per tutti i Pronto Soccorso e gli aeroporti,
per evitare inutili allarmismi ma anche per l’individuazione pronta dei casi.
- 115 -
L’epidemia di MVE attuale è in effetti la prima che ha oltrepassato i confini dei paesi
affetti, con la seria possibilità grazie ai viaggi internazionale dell’importazione di casi e
costituendo una vera Emergenza di Sanità Pubblica di Rilevanza Internazionale.
Dall’inizio dell’epidemia a all’inizio di maggio 2015 ci sono stati un totale di 26.593
segnalati casi confermati, probabili e sospetti di EVD in Guinea, Liberia e Sierra Leone, con
11.005 decessi segnalati. Un totale di 868 infezioni confermate negli operatori sanitari
sono stati riportati in Guinea, Liberia e Sierra Leone; ci sono stati 507 decessi segnalati.
Nella prima settimana di maggio un totale di 9 nuovi casi accertati sono stati segnalati in
Guinea, 0 in Liberia e 9 in Sierra Leone, confermando il fatto che l’epidemia si avvia a
essere sotto controllo e che il traguardo “zero nuovi casi” è vicino. Perché un Paese possa
essere dichiarato "libero" dall' Oms, devono essere trascorsi 42 giorni in cui tutte le
persone entrate in contatto con il portatore iniziale o con qualcuno a lui vicino, non
hanno sviluppato la malattia. Questo intervallo temporale equivale al doppio del periodo
di incubazione del virus dell'Ebola. Il 17 ottobre 2014 l'OMS ha dichiarato il Senegal
"Paese libero da Ebola", il 20 ottobre 2014 la Nigeria , il 9 maggio 2015 infine la Liberia
(Fig.22).
Figura 22. Casi confermati, probabili e sospetti di MVE a livello mondiale (dati aggiornati
al 10 Maggio 2015) Fonte WHO
- 116 -
A livello internazionale, nazionale, regionale, piani per risposte coordinate alla MVE sono
state elaborate, considerando
le possibili conseguenze di un'ulteriore diffusione
internazionale che sarebbero particolarmente gravi per la virulenza del virus, le modalità
di trasmissione in comunità e strutture sanitarie. Facendo seguito alle Circolari
Ministeriali e al Protocollo della Regione Lazio datato 16 Ottobre 2014, anche la ASL di
Latina si è munita di un protocollo operativo calato sulla propria realtà locale.
Nel “Protocollo Operativo Aziendale per la gestione dei casi sospetti, probabili e
confermati di MVE” in particolare vengono descritte le attività e i percorsi effettuabili
presso la struttura dell’Ospedale S.M. Goretti di Latina. In base alla classificazione di caso,
al paziente viene destinato un diverso percorso assistenziale:

Caso sospetto basso rischio: gestione in loco (DEA + Malattie Infettive)

Caso sospetto alto rischio/probabile: invio presso INMI L. Spallanzani

Caso confermato: invio presso INMI L. Spallanzani
Il DEA di II livello e la UOC di Malattie Infettive dell’Ospedale S.M. Goretti del PO Nord
sono individuate quali strutture di riferimento aziendali per la gestione dei casi sospetti
cui dovranno far riferimento l’ARES 118, i PS, i distretti territoriali e i punti di primo
soccorso del PO Nord, Centro e Sud.
Un team dedicato costituito da medici e personale infermieristico della U.O.C. di Malattie
Infettive, opportunamente addestrati per l’emergenza, sarà attivo h24 per la gestione dei
casi in isolamento precauzionale fino all’accertamento completo del caso e definizione
diagnostica e per le esigenze infettivologiche degli ospedali della provincia.
L’addestramento in particolare riguarda la gestione dei DPI, vista la particolare
contagiosità dei potenziali pazienti, seguendo la regola delle 3 D: “Donning, During
patient care, Doffing”. Corsi di training e re-training sono stati organizzati per il personale
dedicato con esercitazioni pratiche.
Il percorso assistenziale previsto si articola secondo due possibili scenari:
-
Scenario A: il paziente arriva tramite 118 già “classificato” come caso
sospetto con
1) Allerta task force infettivologica
- 117 -
2)Trasferimento in sicurezza e ricovero presso il reparto di Malattie
Infettive saltando la fase di triage
3) Area svestizione presso “doffing room” Malattie Infettive
-
Scenario B: accesso autonomo del potenziale paziente presso l’ Area
Triage, che pertanto è così predisposta con cartellonistica multilingue
(Fig.23), mascherine e gel idroalcolico, il paziente viene poi fatto passare
per un percorso dedicato “arancione” e avviata la procedura caso
sospetto con attivazione task force infettivologica e trasferimento zona
di isolamento (dove si procederà alla valutazione del caso)
- 118 -
Figura 23.Cartelloni multilingue presenti al triage del PS per l’accesso di paziente con
sospetta MVE in caso di Scenario B
Inoltre tali procedure si sono ulteriormente rafforzate grazie alla predisposizione di una
area apposita per l’isolamento e la gestione del paziente esterna al PS più vicina al triage
rispetto alla struttura del Reparto di Malattie Infettive (in questo periodo in fase di
- 119 -
ristrutturazione e pertanto non adeguato né come caratteristiche delle stanze di
isolamento né come accesso diretto in alto isolamento del paziente, poiché l’unico
percorso fruibile tra PS e Reparto è al momento all’interno dell’ospedale). Tale area è
stata individuata in un apposito container dotato di anticamera dedicata alle aree di
donning e doffing, situata appena all’esterno della rampa di accesso al PS ed
esclusivamente dedicata all’allerta MVE (Fig.24).
Figura 24. Planimetria dell’area-container per isolamento nel caso di paziente con
sospetta/probabile MVE, predisposta presso il PS dell’Ospedale S.M. Goretti di Latina.
Istruzioni sono state anche fornite alle Direzioni Sanitarie
degli altri PS/DEA della
provincia di Latina per identificare preventivamente un percorso protetto e una stanza di
isolamento del paziente da valutare, seguendo tutte le misure precauzionali
precedentemente riportate. Il medico di accettazione del PS, previa consultazione con
l’infettivologo del reparto di malattie infettive del PO di Latina, nel caso di conferma di
caso sospetto di MVE “a basso rischio” disporrà il trasporto del paziente presso il
suddetto reparto. Il trasporto dei casi sospetti dalla stanza di isolamento del Pronto
- 120 -
Soccorso al reparto di Malattie Infettive UOC Latina verrà effettuato con ambulanza
interna. Il percorso con ambulanza consentirà di far accedere il paziente in modo da
escludere percorsi interni in ospedale all’apposita area di isolamento. Con i lavori nel
Reparto di Malattie Infettive è in corso anche una ristrutturazione per la rimessa in
sicurezza della rampa di accesso nell’entrata posteriore del Reparto cui saranno collegate
direttamente di due stanze adeguate a fungere da stanza di degenza ad alto isolamento e
da zona filtro.
Il trasporto da un presidio senza reparto di malattie infettive all’Ospedale S.M. Goretti è a
carico dell’ARES 118, come da determinazione della Regione Lazio del 17 ottobre 2014.
Nel caso di conferma di caso sospetto di MVE “ad alto rischio”/caso probabile, va
concordato, sempre con l’infettivologo di riferimento,
il trasferimento immediato
all’INMI Spallanzani, senza prevederne autonomamente il trasporto in altra sede. In tal
caso la modalità di trasporto verrà concordata con Spallanzani.
Fino al momento attuale nessun caso di MVE, neppure solo sospetto, ha avuto accesso
alle nostre strutture ASL. L’allerta legata a tale patologia altamente contagiosa ha tuttavia
stimolato anche a livello locale per implementare i percorsi e le aree dedicate agli
isolamenti soprattutto nelle aree di Accettazione e Urgenza e l’addestramento del
personale al miglior uso dei DPI.
- 121 -
Discussione e conclusioni
La problematica delle infezioni legate alla assistenza sanitaria rappresenta ormai un
rischio collaterale intrinseco al processo di cura del malato. Essa diventa estremamente
preoccupante, perché possibile spia di un gap organizzativo,
potenzialmente prevenibili e con fonte comune
quando più casi
si verificano nella stessa area
assistenziale. La prevenzione è la risorsa più efficace contro le infezioni nosocomiali
nell’era della antibiotico-resistenza . Gli sforzi per la corretta organizzazione del lavoro
assistenziale quotidiano possono impattare significativamente
nella diffusione
intraospedaliera del microorganismo di volta in volta imputato, più ancora che per la
prevenzione del
singolo episodio. Le patologie infettive, qualora “contagiose” e
potenzialmente in grado di dar luogo a focolai epidemici, rappresentano una delle sfide
più ardue che una organizzazione aziendale si può trovare ad affrontare in termini di
costi aggiunti e di immagine Rappresentano però anche una risorsa, dalla quale si
possono evidenziare pratiche assistenziali e percorsi organizzativi da implementare per
prevenire outbreaks futuri. Ogni organizzazione sanitaria aziendale deve ormai prevedere
organi competenti in grado di pianificare la prevenzione e di affrontare tali emergenze.
In tale contesto la figura dell’infettivologo può risultare un personaggio chiave, in grado di
integrare l’esperienza clinica con le competenze epidemiologiche, ed è pertanto utile in
ogni contesto assistenziale, per affrontare con la corretta analisi degli eventi epidemici in
ospedale dalla pratica clinica alle misure di controllo.
- 122 -
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gestione dei casi e dei contatti sul territorio nazionale Circolare
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Ministero della Salute. Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale Aggiornamento 8 agosto 2014 - misure di profilassi internazionale raccomandazioni per viaggiatori. Circolare del 08/08/2014 n. 22309
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http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak (pagina della rivista NEJM raccoglie in
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