METODI DI SORVEGLIANZA
DELLE INFEZIONI
NOSOCOMIALI
1986 :definizione di
“sorveglianza epidemiologica”
dei Centers for Disease Control
“la sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica
(continued)
e
progressiva
(ongoing),
l’analisi
e
l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla
pianificazione,al miglioramento, alla valutazione di attività in
Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica
diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obiettivo finale è
l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo. Un
sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di
raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai
programmi di salute pubblica”
1
La sorveglianza
…………………………………...
È una componente essenziale dei programmi
di controllo in ospedale (National Audit
Office, UK, 2000)
E’ efficace a ridurre la frequenza di
infezioni ospedaliere (NNIS, USA, 2000)
Harbarth S. et al
J Hosp Infect 2003; 54:258-266
2
Stima degli effetti della
sorveglianza e controllo
autore
periodo
reparto
intervento
Tasso BSI
pre
%
riduzione
Warren
1998-2000
ICU
educazione
4.9 x1000
gg/cat
57
Zuschneid
1997-01
84 ICU
varie
2.1 x 1000
gg/cat
28.6
Misset
1995-00
Medici e
chirurgici
Avvio
programma di
controllo
12.3 % cvc
colonizzati
46
Rosenthal
1999-01
4 ICU
Educazione e
feed back su
performance
46.6 x 1000
gg/cat
75%
Bloom
1997-99
52 NICU
Migliorament
o della qualità
7.4 x 1000
gg/paziente
46%
Curr Op Infect DIsease 2004
SORVEGLIANZA:
QUALI OBIETTIVI?
• Identificare i “problemi” che richiedono intervento (eventi
sentinella, epidemie o cluster, infezioni endemiche, scarsa
qualità dell’assistenza)
• Soddisfare standard/ norme
• Sensibilizzare/ coinvolgere gli operatori
• Valutare le misure di controllo adottate
• Rendere visibili programmi di controllo
• Generare ipotesi per progetti ulteriori
• Supportare richieste di risorse, di formazione e
aggiornamento
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QUALE SORVEGLIANZA?
Le variabili in gioco
• ORIENTATA AL PAZIENTE
• BASATA SUL LABORATORIO
•TUTTO L’OSPEDALE
•SOLO REPARTI A RISCHIO
•TUTTE LE INFEZIONI
•QUALCHE INFEZIONE
•VARIABILI DI PROCESSO
•CONTINUATIVA
•PUNTUALE RIPETUTA
•PERIODICA; A ROTAZIONE
Sorveglianza basata sul laboratorio
vs. sorveglianza attiva
Sorveglianza basata sul laboratorio
“patogeni sentinella”
epidemie
infezioni antibioticoresistenti e uso di antibiotici
Sorveglianza attiva
Infezioni endemiche (prevalenza)
Infezioni endemiche correlate a procedure invasive
(incidenza)
Pratiche di assistenza al paziente non standard
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SORVEGLIANZA BASATA SUL
LABORATORIO (continuativa)
Alcune infezioni (UTI,sepsi)
Microrganismi selezionati di rilievo epidemiologico
(MRSA, VRE, ESBL, Cl.difficile, Ps.aeruginosa,
S.pneumoniae, Multiresistenti, TB)
Epidemie (nosocomiali, comunitarie, resistenze antibiotici)
Sorveglianza e controllo dell’uso degli antibiotici
…BASATA SUL LABORATORIO
•
La sorveglianza di microrganismi selezionati può essere
rivolta a microrganismi EPIDEMIOLOGICAMENTE
importanti (Microrganismi sentinella)
• La sorveglianza delle epidemie comporta una attenzione
quotidiana ai ceppi isolati e al loro pattern di
antibioticoresistenza; bisogna concordare il criterio per
definire che si tratta di epidemia; è opportuno avere un
quadro di riferimento del reparto/ ospedale in
osservazione.
5
Eventi sentinella
Êeventi gravi, rari, evitabili
Êl'indagine deve essere avviata anche per
un singolo caso di infezione e devono
essere istituite immediatamente misure di
controllo
ÊFonte informativa: laboratorio
Sorveglianza delle epidemie
Perchè
• attribuibili a non corretta applicazione delle misure di
controllo -> prevenibili
• evidenziano problemi assistenziali misconosciuti
• pubblicità negativa/problemi medico-legali
Come: Esame giornaliero di:
• emocolture
• liquor
• punte di cateteri vascolari rimosse da siti i.v. infetti
• campioni da Terapia Intensiva e Patologia Neonatale
• tamponi della ferita postoperatoria e pus
• urinocolture
U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995
6
Sorveglianza (totale)
– Estesa a tutto l’ospedale (tutte le
infezioni per tutti i pazienti in
ospedale)
– Mirata (tutte le infezioni per tutti i
pazienti di gruppi selezionati es.: tutte
le infezioni per tutti i pazienti in
chirurgia)
Sorveglianza (totale)
• Vantaggi:
– Fornisce dati di base su tutte le infezioni in una
determinata popolazione
• Svantaggi:
– Costosa,
– Richiede molte risorse e tempo,
– i tassi globali di infezione non forniscono informazioni
sul rischio specifico di infezioni in popolazioni a rischio
7
Approcci alla sorveglianza
Infezione-specifica, mirata
• Tipi:
•
•
•
Infezione della ferita chirurgica - il tasso di
infezioni in tutti gli interventi chirurgici (5.2 SSIs
per 100 interventi)
Infezione della ferita chirurgica - il tasso di
infezioni in uno specifico intervento chirurgico
(3.1 SSIs per 100 interventi di ernia)
Infezione della ferita chirurgica - il tasso di
infezioni in una specifica classe di interventi
(1.5 SSIs per 100 interventi puliti)
Sorveglianza
infezione-specifica, mirata
• Vantaggi:
Flessibile, tiene conto dei diversi rischi di infezione in
diversi tipi di popolazione
– Utilizzo più efficiente di risorse limitate (tempo,
denaro e personale)
– Consente l’analisi dei trend di infezione nel tempo per
valutare se gli interventi sono stati efficaci
–
•
Svantaggi:
–
Non consente di rilevare epidemie o cluster di
infezione in pazienti non inclusi nel programma
8
Sorveglianza attiva
• Studi di prevalenza ripetuti
• Sorveglianza continuativa in
reparti a rischio
• Audit pratiche assistenziali
SORVEGLIANZA SUI REPARTI A RISCHIO
• Si riduce l'impiego di risorse; viene controllata una elevata
proporzione di infezioni; concentra l'attenzione sulle
infezioni frequenti, gravi, prevenibili e solo su alcuni
reparti.
• In Reparti chirurgici: può valutare
• Incidenza delle infezioni / tipologia dei comportamenti
• Infezioni post-dimissione
• Procedure di chemioprofilassi
• In Terapia intensiva: generalmente si scelgono Unità
coronarica, Neurochirurgia, Terapia intensiva medica,
Ustionati, Terapia intensiva neonatale.
9
SORVEGLIANZA DI PROCESSO
(delle pratiche assistenziali)
Sceglie pratiche assistenziali notoriamente associate ad
un aumento di rischio
PARTE DA UN DATO DI CONOSCENZA DEL PROBLEMA PER
INTRODURRE UNA CORREZIONE E MISURARE LA
RIDUZIONE DI FREQUENZA
Regione Piemonte 2004.
Se è necessario un drenaggio, utilizzare un sistema ad
aspirazione chiusa. Posizionare il drenaggio attraverso
un’incisione separata e distante dall’incisione chirurgica (IB)
Ø
26,8%: posizionato drenaggio; nell’86,4% dei casi si
trattava di drenaggio chiuso
Ø 13,7% degli interventi non condotti in laparoscopia:
drenaggio attraverso incisione operatoria
10
Eseguire la depilazione immediatamente prima
dell’intervento, preferibilmente con clipper (IA)
L’88% (750) dei pazienti è stato depilato:
Vigilia
dell’intervento
(60%)
Giorno
dell’intervento
(40%)
Clipper
21% (12,7%)
17% (6,7%)
Rasoio
71% (42,4%)
83% (33,6%)
Crema
8% (4,5%)
-
La doccia o il bagno dovrebbero essere effettuati
utilizzando un antisettico al massimo la sera
prima dell’intervento (IB)
Il 78% (664) dei pazienti ha fatto la doccia:
Sera prima
dell’intervento
(62%)
Doccia
Giorno
dell’intervento
(38%)
Casa
Reparto
Casa
Reparto
68%
(42%)
32%
(20%)
47%
(18%)
53%
(20%)
Solo il 20% dei pazienti ha utilizzato l’antisettico
11
Tra i 19 medici intervistati, la media percepita di
lavaggio delle mani era 73% (range, 50%-95%),
confrontata con una media di frequenza osservata
in modo riservato di 8.6% prima e 10.8% dopo il
contatto con i pazienti (media individuale di 10%,
range, 0-33%).
Tassi di infezione in una UTI in
rapporto a programmi educativi al
corretto lavaggio delle mani
Conly JM, Am J Infect Control 1989; 17:33
Programma educativo
Programma educativo
35
30
Tassi %
25
20
15
10
5
0
1978
I
1979
I
1980
I
1981
I
1982
I
1983
I
12
Impatto di una strategia di prevenzione
per le infezioni degli accessi vascolari
Eggimann P. Impact of a prevention strategy targeted at a vascular-access care on
incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 1864-8.
Terapia intensiva di 18 posti letto
Programma preventivo a più livelli proprio per ridurre
l’incidenza di infezioni degli accessi vascolari.
Linee guida
Formazione
formazione
spiegazione
scritte adattate sulle LG precedenti
individuale (30’ di diapositive) +
al letto del paziente +dettagliata
del background delle LG per tutto lo staff
L’intervento preventivo consisteva in formazione mediante
• intervento formativo sul personale medico ed
infermieristico sulle infezioni vascolari, sui cateteri e sul
loro inserimento e gestione, sulla base dei fattori di
rischio identificati.
• Presentazione delle linee guida sulla preparazione dei
materiali e della cute, sulla barriere da utilizzare e sulle
medicazioni:
Sostituzione dei set da infusione e delle medicazioni ogni
72 ore (salvo che per le infusioni di lipidi)
Importanza della disinfezione delle mani prima e dopo
l’inserimento e la manipolazione dei cateteri.
3154 pazienti critici
613 infezioni, in 353 pazienti (19.4 infezioni per 100
ricoveri)
13
Intervento formativo e risultati
Infezioni per 1000 giorni paziente
Prima dell’intervento educativo
foro di uscita del catetere
episodi di sepsi
Infezioni di cute e mucose
9.2
11.3
11.4
dopo
3.3
3.8
7
Infezioni del tratto respiratorio ed urinario immodificate
Complessivamente l’incidenza delle infezioni nosocomiali si
è ridotta da 52.4 a 30.0 episodi per mille giorni paziente.
SORVEGLIANZA, PREVENZIONE
E CONTROLLO DELLE I.O.=
Un macroprocesso di azioni
coordinate, che deve produrre
risultati misurabili e confrontabili
con quelli di partenza
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“LOTTA CONTRO LE INFEZIONI
NOSOCOMIALI”
Circolare Ministeriale 52/1985
•
•
•
•
(…)
L’AZIONE DI CONTROLLO
LA FORMAZIONE
IL COORDINAMENTO
FORMAZIONE NELLA REGIONE
PIEMONTE
Dal 1987 al 1996 gli ospedali e la Regione
Piemonte hanno sostenuto economicamente
9 corsi di formazione per Infermieri
incaricati del controllo delle I.O.
63 persone sono state preparate a gestire
quest’attività
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COORDINAMENTO
Il programma si fonda su basi epidemiologiche e sulla
ricerca delle I.O. sul campo; viene adattato all’ospedale
ed interessa i servizi presenti nell’ospedale; viene
gestito da un gruppo competente.
C.I.O: un medico di Direzione Sanitaria, un
microbiologo, un I.C.I., ≤ 6 medici clinici, un
farmacista.
Grouppo operativo : un medico di Direzione Sanitaria
(1/1000 posti-letto), I.C.I. (1/250 posti-letto o
1/7000 ricoveri), un microbiologo
PROGRAMMA
Il programma per ridurre il rischio di
infezioni nosocomiali comprende:
la sorveglianza delle infezioni con attività che
utilizzano sia il laboratorio sia la
sorveglianza attiva mirata a problemi
la realizzazione di un programma di controllo
strategie per la riduzione del rischio
la realizzazione di strategie per il controllo delle
epidemie
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