Revisione EBN anno 2007
Definizione degli organici infermieristici:
evidenze scientifiche
Ivana Fraulini – OPD – Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Catia Biavati – Infermiera – Centro Studi EBN
Daniela Mosci – Infermiera coordinatrice – Centro Studi EBN
Si ringrazia Rocco Longo della preziosissima collaborazione.
INTRODUZIONE
Si è ritenuto opportuno prendere in rassegna la legislazione nazionale di riferimento, in
quanto permette di individuare come sono state determinate nel nostro Paese le responsabilità nella
stima della dotazione organica e la gestione del personale ospedaliero.
La rassegna summenzionata e l’analisi dell’evoluzione della normativa ci ha permesso di individuare i
criteri e i metodi con cui sono state effettuate, fino ad oggi, le assegnazioni di personale a livello
delle unità operative. Di seguito e sinteticamente, si riportano i provvedimenti legislativi che, nello
specifico, hanno dato direttive per la determinazione delle dotazioni organiche relative al personale
sanitario in genere e, nello specifico quelle relative agli infermieri.
DPR 128/1969 “ ordinamento interno dei servizi ospedalieri “
Dà indicazioni sulla quantificazione del personale e ne stabilisce il numero occorrente per garantire
un livello di assistenza infermieristica, espresso in minuti medi die per posto letto di degenza ( Artt.
8-11-18 );
L’art.8; recita “La dotazione organica del personale sanitario ausiliario deve assicurare un tempo
minimo di assistenza effettiva per malato di 120 minuti nelle 24 ore e deve prevedere:
- un capo sala
- un infermiere professionale sempre presente in ogni sezione nelle 24 ore e inoltre un
adeguato numero di infermieri professionali e generici “.
La denominazione di “professione sanitaria ausiliaria” per la professione infermieristica è stato fu
sostituito con “operatore sanitario” con il regolamento concernente l’individuazione della figura e
del relativo profilo professionale dell’infermiere, DM 739/94 e, successivamente l’aggettivo di
ausiliario è stato definitivamente sostituito con L.26/2/1999, n.42, “Disposizioni in materia
sanitaria”.
Questo DPR individua alcuni settori assistenziali e ne determina il tempo minimo di assistenza
infermieristica per malato, nell’arco delle 24 ore:
o Servizi diagnosi e cura : 120’
o Sezioni neonatali
: 420’
o Anestesia e rianimazione: 420’
Non sono dichiarate le modalità con cui viene costruito il parametro minuti di assistenza.
Inoltre, sono definite le variabili di tipo strutturale, tecnologico, relative alla complessità
assistenziale e relative allo sviluppo del sistema organizzativo (modello assistenziale) in base alle
quali i minuti di assistenza possono essere modificati. Nonostante ciò nel DPR non si fa menzione a
quale sia la metodologia adottata per realizzare questi calcoli.
Operativamente, per determinare l’organico di base, si applica la seguente formula:
o dato il numero di posti letto di degenza, si moltiplica per i minuti previsti dai
riferimenti normativi, nelle 24 ore per paziente e si divide per i minuti di debito
orario medio giornaliero del personale. 1
Per es.:
p.l.xm' / medi / die
O.B =
;
309'
31 * 120'
O.B. =
= 12unità
309'
Legge 833 /’78 e successive modifiche
Determina, a livello organizzativo le modifiche con la nascita delle Unità Sanitarie Locali e degli
organi di gestione e governo delle medesime e preposte a garantire l’assistenza sanitaria alla
popolazione locale..
Prevede un organo tecnico preposto all’organizzazione, al coordinamento e al funzionamento di
tutti i servizi e alla direzione del personale.
Delibera CIPE/ ‘84 (comitato interministeriale per la programmazione economica)
Fornisce indicazioni di massima per le Regioni e le USL affinché adottino standard organizzativi e
di attività comuni, con riferimento anche alla dotazione di personale, suddiviso per qualifica, in
ambito sia ospedaliero che territoriale.
I parametri indicati sono il bacino di utenza, le patologie prevalenti, la degenza media e l’ apporto
tecnologico.
La parametrazione del personale infermieristico ospedaliero nelle 24 ore e per posto letto è così
definita:
o settori di degenza di base
70’- 90’
o settori di terapia sub-intensiva 200’ - 240’
o settori di terapia intensiva
500’- 600’.
La delibera individua le tipologie di reparto anche in base ad un generico carico di lavoro, senza
peraltro definire la metodologia ed i soggetti che devono valutare tale carico.
DM 13/9/88- Determinazione degli standard del personale ospedaliero
Indica gli standard per l’assegnazione del personale per moduli di posti letto strutturati in sezioni o
divisioni . In particolare, vengono individuate 6 aree:
o terapia intensiva e sub intensiva
o specialità ad elevata assistenza
o specialità a media assistenza
o specialità a media assistenza a larga diffusione/ a media diffusione
o riabilitazione
o lungodegenza.
Per ogni area, un modulo base in posti letto definiva il numero totale di personale medico e
infermieristico. Per adeguare la dotazione ci si basava sul modulo base di posti letto e in
proporzione si utilizzava un multiplo o sottomultiplo. Questo strumento di calcolo del personale
non è più utilizzato in quanto la Legge 407 / 90 ne ha dichiarato il superamento.
1
Il debito orario settimanale è, per contratto, di 36 ore: dividendo 36 ore per 7 giorni si ottiene un debito orario medio
giornaliero di 5,14 ore che espresso in minuti diventa 308,57, che viene arrotondato per eccesso a 309 minuti di debito
orario medio giornaliero.
DLgs n° 502/92 e 517/93“ riordino della disciplina in materia sanitaria”
Revisiona l’assistenza sanitaria in termini organizzativi rispetto alla L.833 del 1978. Gli aspetti
maggiormente significativi sono:
o le USL assumono configurazione di Aziende sanitarie Locali e Ospedaliere:
o le regioni, devono definire le linee generali per l’organizzazione e il funzionamento delle
aziende, le modalità di finanziamento regionale ed i criteri per la definizione delle
dotazioni organiche e le mobilità;
o nell’ambito della struttura organizzativa di azienda è possibile prevedere l’istituzione di un
organo infermieristico dotato di autonomia e responsabilità tecnico gestionale, per quanto
riguarda il settore di competenza.
Per la definizione delle dotazioni organiche la legge fa riferimento al DLgs 29/93 e successive
modificazioni.
Il Decreto fissa l’obbligo per le amministrazioni pubbliche di ridefinire le proprie piante organiche
sulla base di criteri relativi alla determinazione dei carichi di lavoro.
Questi devono essere effettuati con riferimento alla quantità di atti e operazioni prodotte, ai tempi
standard di esercizio delle attività e del grado di copertura del servizio reso in rapporto alla
domanda espressa o potenziale.
PSN 1994 è un modello di programmazione sanitaria che attribuisce competenze
programmatorie allo Stato e competenze alle regioni in relazione all’organizzazione dei
servizi, all’allocazione delle risorse e all’attuazione dei controlli assegnati ,
Circolare 23 Marzo 1994 n° 6 il Ministero della funzione pubblica “carichi di lavoro delle
amministrazioni pubbliche e dotazioni organiche delle amministrazioni dello Stato”.
Per carico di lavoro si intende “ la quantità di lavoro necessario, dato un contesto operativo e un
periodo di riferimento, per trattare i casi che vengono sottoposti ad una unità organizzativa”.
La circolare del Ministero ha poi fornito maggiori indicazioni operative a questo titolo, lasciando
però facoltà ai singoli Enti di provvedere sulla base di metodologie proprie, seppure soggette a
preventivo giudizio di congruità.
La misurazione dei carichi di lavoro fa esplicito riferimento alla domanda e alle condizioni di
produzione dei servizi, in quanto dipende da:
o le esigenze degli utenti:
o le risorse, le condizioni e l’organizzazione complessiva dell’azienda;
o gli obiettivi della produzione.
I termini ultimi per l’adempimento sono stati dapprima confermati dalla legge finanziaria 1994 ( L.
n. 537/93 ) e poi spostati al 30 giugno 1995, dalla legge finanziaria 1995 ( L n .724 /94 ), per quanto
concerne la determinazione della dotazione organica. Quest’ultima legge ha anche traslato per vari
enti – fra cui le aziende sanitarie – l’onere del giudizio di congruità sui singoli organi competenti,
rappresentati dalle regioni.
Di recente anche la L. n. 550 /95 ( finanziaria 1996 ) ha richiamato la necessità di provvedere alla
valutazione dei carichi di lavoro, confermando l’assetto già descritto. Nella copiosa normativa
nazionale si ravvede quindi una chiara conferma della natura gestionale dello strumento, le cui
finalità sarebbe certamente riduttivo circoscrivere ai meri scopi di reintegro dell’organico.
Il riferimento normativo più recente, è il Dl.g 165/01, artt. 1 e 6, … Le disposizioni del presente
decreto disciplinano l’organizzazione degli uffici e i rapporti di lavoro e di impiego alle dipendenze
delle amministrazioni pubbliche,… al fine di:
a) accrescere l’efficienza … in relazione a quella dei corrispondenti uffici e servizi dei Paesi dell’U.
europea …
b)Razionalizzare il costo del lavoro pubblico, contenendo la spesa complessiva per il personale,
diretta e indiretta, entro i vincoli di finanza pubblica
c)Realizzare la migliore utilizzazione delle risorse umane …
Nelle amministrazioni pubbliche l’organizzazione e la disciplina degli uffici, nonché la
consistenza e la variazione delle dotazioni organiche sono determinate in funzione delle finalità
indicate all’articolo 1, comma 1, … curano l’ottimale distribuzione delle risorse umane …
Per la rideterminazione degli uffici e delle dotazioni organiche si procede periodicamente e
comunque a scadenza triennale, nonché ove risulti necessario a seguito di riordino, fusione,
trasformazione o trasferimento di funzioni…
La normativa italiana, in materia di determinazione del fabbisogno del personale di
assistenza, non ha tenuto conto dell’evoluzione che negli ultimi anni ha investito la professione
infermieristica, delle modificazioni delle tecnologie e del modificarsi della epidemiologia della
popolazione afferente alle strutture ospedaliere.
Data questa discrepanza, credendo che gli attuali livelli di organico definiti per legge non
consentano agli infermieri di rispondere al ruolo che la società ha loro attribuito per mezzo della
legislazione specifica, abbiamo cercato se esistono delle evidenze scientifiche che sostengano
l’importanza di un congrua definizione dell’organico infermieristico all’interno dei reparti
ospedalieri.
OBIETTIVO
L’obiettivo della presente revisione è determinare se esiste una relazione tra l’organico
infermieristico e la qualità della assistenza.
MATERIALE E METODI
La ricerca è stata svolta su Pubmed utilizzando la stringa di ricerca "nursing staffing" and hospital e
definendo come limiti la lingua inglese o italiana, la presenza di abstract, la avvenuta pubblicazione
negli ultimi 5 anni. I risultati di questa ricerca erano 6, di cui la prima citazione relativa ad una
revisione sistematica con rapporto di technology assessment, pubblicato nel marzo 2007
dall’Agency for Healthcare Research and Quality. 2
Si è scelto di non utilizzare i termini MeSH per poter avere accesso anche alle pubblicazioni non
ancora indicizzate.
Non si è proseguito su altre banche dati per l’efficacia della strategia della ricerca messa in atto.
RISULTATI
La revisione sistematica è stata valutata criticamente (la griglia di valutazione è riportata in
allegato). Essa ha dimostrato validità interna, ma si è potuta apprezzare una grande eterogeneità
degli studi inclusi. Anche la validità esterna è ostacolata dal fatto che i contesti in cui sono stati
realizzati gli studi sono molto diversi dal nostro.
Pur tuttavia ci è sembrato molto interessante considerare le associazioni emerse dall’analisi degli
studi, perché in base ad esse possano essere effettuate specifiche ricerche organizzative.
DISCUSSIONE
La revisione sistematica considerata ha come obietto quello di valutare come la quantità di
infermieri per ogni paziente e le ore lavorative infermieristiche sono collegate con gli esiti dei
pazienti negli ospedali per acuti, quali sono i fattori che influenzano la politica di definizione degli
organici infermieristici e le strategie infermieristiche per migliorare gli esiti dei pazienti. Nella
nostra discussione considereremo solo il primo obiettivo.
Gli autori della revisione hanno evidenziato che in assenza di studi controllati e randomizzati, sono
stati usati studi osservazionali per esaminare le relazioni tra l’organico infermieristico e gli outcome
dei pazienti. Essi hanno inoltre compiuto una meta-analisi che ha testato la consistenza
dell’associazione fra staff infermieristico e gli outcome dei pazienti.
2
Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care. Evid Rep Technol
Assess (Full Rep). 2007 Mar;(151):1-115.
Dai risultati ottenuti è emerso che la associazione tra sicurezza dei pazienti e l’aumento
dell’organico infermieristico è forte e consistente soprattutto nelle unità di terapia intensiva e
nelle chirurgie.
Un incremento delle ore infermieristiche trascorse nell’assistenza diretta al paziente è associato
con una diminuzione del rischio di mortalità correlata all’ospedalizzazione e della durata della
degenza. In particolare la mortalità correlata all’ospedalizzazione è stata espressa in termini di
fallimenti nella rianimazione cardiopolmonare, arresto cardiaco, polmoniti acquisite in ospedale ed
altri eventi avversi.
Limitate evidenze suggeriscono che una maggiore proporzione di infermieri laureati è associata con
una minore mortalità e fallimento nella rianimazione cardiopolmonare. Un maggior numero di ore
di straordinario, invece, è associato ad una aumentata mortalità correlata all’ospedalizzazione,
infezioni nosocomiali, shock e setticemie.
Coerentemente a quanto già verificato da precedenti studi, l’aumento degli organici infermieristici
ha dimostrato un diverso effetto nei diversi setting clinici (terapia intensiva, chirurgia, medicina,
neonatologia) e in base al tipo di paziente (medico o chirurgico). In particolare è stata riscontata una
maggiore riduzione nel rischio relativo di mortalità correlata all’ospedalizzazione (RR = 0,84, RRR
= 16%; 26 vite salvate per 1.000 pazienti ospedalizzati) nei pazienti chirurgici, in corrispondenza
all’aumento dell’organico di un infermiere full time per paziente al giorno, mentre tale riduzione è
risultata del 6% per i pazienti delle medicine (RR = 0,94).
Prima di farsi prendere dall’entusiasmo occorre fare alcune importanti considerazioni.
Gli studi riportati nella revisione sono stati realizzati in ospedali americani che hanno livelli di
organici superiori anche alla media di altri ospedali americani. Questi studi hanno dimostrato una
associazione tra l’aumento dell’organico infermieristico ed una riduzione della mortalità correlata
all’ospedalizzazione. Tuttavia, non è dimostrato che questa associazione sia rappresentata da una
relazione causale. Infatti, se un ospedale investe in una maggiore dotazione organica, è possibile
che faccia investimenti anche in altre dimensioni che migliorano complessivamente la qualità
dell’assistenza e quindi gli outcome del paziente. Un esempio è rappresentato dagli ospedali
magnete. 3 Una delle caratteristiche degli ospedali magnete è rappresentata dall’investimento
3
Per diventare ospedale magnete, occorre dotarsi di politiche, e quindi di requisiti organizzativi e
strutturali che vengono certificati attraverso la valutazione di una commissione esterna. Tali
requisiti sono riferibili a 14 forze che sono rappresentate da:
1. qualità della leadership infermieristica,
2. struttura organizzativa orientata verso il decentramento della decisionalità,
3. stile di management partecipativo,
4. politiche e programmi della gestione del personale definiti in modo condiviso (stipendio,
mobilità interna, uso flessibile della dotazione organica, promozioni),
5. modelli professionali di assistenza che riconoscono all’infermiere l’autorità e la responsabilità
per la pianificazione dell’assistenza,
6. alta qualità dell’assistenza come priorità dell’organizzazione (sicurezza, eticità, evidence based
practice, ricerca infermieristica, qualità delle infrastrutture e dei processi),
7. formazione rivolta al miglioramento della qualità dell’assistenza,
8. consulenza infermieristica che poggia sullo sviluppo del ruolo clinico,
9. sviluppo del ruolo clinico infermieristico verso una maggiore autonomia
10. partecipazione attiva dell’ospedale alla vita della comunità, che comprende anche il marketing
nei confronti dell’orientamento professionale dei ragazzi verso la professione infermieristica,
11. docenza infermieristica verso i colleghi, gli studenti e i pazienti,
12. grande considerazione sociale degli infermieri,
13. integrazione e mutuo rispetto tra i professionisti di diverse discipline,
14. formazione orientata allo sviluppo continuo delle competenze cliniche.
dell’ospedale verso un’alta qualità dell’assistenza. Molte evidenze suggeriscono che tale impegno,
unitamente a strategie per una diminuzione del turnover infermieristico, determina una aumentata
soddisfazione lavorativa da parte dello staff, una maggiore soddisfazione dei pazienti rispetto
all’assistenza infermieristica complessiva e migliori outcome dei pazienti.
Moltissimi fattori quali il volume delle attività dell’ospedale, i modelli di pratica medica, la
integrazione multiprofessionale, la qualità dell’ambiente lavorativo, hanno una importante
incidenza sugli esiti dei pazienti.
Tra essi una dimensione importantissima è il livello di complessità clinica dei pazienti: nessuno
studio tra quelli considerati ha preso in considerazione quale fosse il case mix dei pazienti, o se esso
era considerato, era valutato come una media complessiva a livello di unità operativa o di ospedale.
In questo modo non è possibile capire se gli esiti ottenuti sono riferibili ad una specifica modifica
dei rapporti infermiere/paziente o se gli esiti sono ridotti per il fatto che più unità infermieristiche
venivano necessariamente dedicate ai casi più complessi.
Un’ulteriore aspetto da considerare riguarda il fatto che gli studi inclusi nella revisione sistematica
avevano livelli di validità interna (campionamento non probabilistico, analisi delle variabili di
confondimento) ed esterna molto eterogenei. Gli autori per questo ne hanno tenuto conto durante
l’effettuazione delle meta-analisi. Un dato importante che emerge nella loro discussione è che la
relazione tra numerosità dello staff infermieristico e esiti dei pazienti non è assolutamente lineare:
questo probabilmente può essere spiegato in relazione alle numerosissime variabili di
confondimento prima citate. Dato che gli ospedali in cui sono state promosse le ricerche hanno
caratteristiche assolutamente peculiari, per livelli di organico e di politiche gestionali, non essendoci
una relazione lineare, non è possibile estendere i risultati in essi ottenuti in contesti differenti.
La modalità con cui sono stati misurati gli organici infermieristici, non solo non è omogenea tra gli
studi, ma è addirittura complessivamente molto carente (alcuni studi hanno determinato il rapporto
infermiere/paziente facendo semplicemente il rapporto tra il numero degli infermieri in organico e il
numero dei ricoverati presso l’ospedale!). Questo fatto può avere compromesso i risultati degli studi
e conseguentemente delle analisi combinate.
Il calcolo degli staff proposto all’interno degli studi prevede che giornalmente un infermiere lavori
in media 8 ore sul paziente. Questa cifra non è congruente con il nostro modello di determinazione
dell’organico che si basa su un debito orario settimanale di 36 ore e quindi su 5,14 ore medie
giornaliere (applicando lo stesso metodo ai numeri proposti dalla revisione risulta che un infermiere
americano abbia un debito orario settimanale molto superiore al nostro).
Un ulteriore elemento da considerare è relativo al fatto che nel calcolo delle ore infermieristiche
non è possibile discriminare, all’interno degli studi, quante fossero effettivamente spese nel caring
diretto. Infatti le ore calcolate non tengono in considerazione il tempo infermieristico trascorso nei
meeting, nelle attività formative e nel lavoro amministrativo.
Infine, gli studi consideravano solo la dimensione dell’organico infermieristico non valutando la
componente del personale di supporto, la cui presenza contribuisce indubbiamente alla
determinazione degli esiti sensibili all’infermiersitica.
Conclusioni
Un aumento dell'organico infermieristico in ospedale è associato con una riduzione della mortalità
correlata all’ospedalizzazione, del fallimento della rianimazione cardiopolmonare ed altri outcome
dei pazienti. La forza dell’associazione si è manifestata in modo diverso nei diversi setting,
dimostrandosi maggiore nei contesti chirurgici, rispetto a quelli medici.
La associazione osservata non è necessariamente causale: questo limite deriva dal disegno degli
studi considerati nella revisione, che era nella totalità dei casi non sperimentale.
Esistono altri importanti limiti di questi risultati: essi sono quelli che caratterizzano tutta la ricerca
organizzativa e sono rappresentati dalla complessità, dalla dinamicità e dalla variabilità dei setting
in cui vengono condotti gli studi. In particolare l’associazione osservata tra l’aumento del personale
infermieristico ed il miglioramento degli esiti dei pazienti può essere spiegata attraverso molteplici
variabili di confondimento, che sono state ignorate o considerate solo in modo sommario all’interno
degli studi. Tra queste dobbiamo citare: le politiche per il miglioramento della qualità
dell’assistenza; la complessità clinica dei pazienti; la qualità delle cure mediche; la qualità
dell’integrazione multiprofessionale; la composizione degli organici assistenziali; l’esperienza e la
formazione del personale infermieristico; i modelli assistenziali e le attività effettivamente svolte
dagli infermieri durante il servizio.
I risultati della revisione dimostrano una associazione non lineare tra organico e miglioramento
dell’outcome proprio per l’azione di tutte queste variabili all’interno dei setting di studio: questo è il
motivo per cui i risultati non possono essere generalizzati.
Se è probabile, come crediamo, che le attuali condizioni organizzative consentono alla professione
infermieristica di manifestare se stessa solo il modo molto parziale, occorre riprodurre gli stessi
studi nei nostri contesti e verificare se ancora l’associazione osservata nei setting americani si
riproduce anche in Italia. Solo allora, alla luce delle evidenze, potremo argomentare in modo
scientifico la necessità di rivedere le attuali modalità di definizione degli organici assistenziali.
Bibliografia
Benci L. Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing. Milano, Mc Graw Hill, 2001
Chiari P, Taddia P. La dotazione di personale infermieristico. Firenze: Rosini Editrice, 1995.
Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care.
Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Mar;(151):1-115.
Valutazione critica
Nurse Staffing and Quality of Patient Care
Quesito
È dichiarato l’obiettivo specifico della revisione? Il quesito
di revisione è definito chiaramente ed in modo esplicito?
L’obiettivo della revisione è analizzare le associazioni tra
lo staff ospedaliero e gli outcome dei pazienti
considerando le variabili che potrebbero influenzare
l’associazione primaria. In particolare le domande a cui si
è cercato di rispondere sono:
1) Qual è il rapporto specifico infermiere-paziente
associato con gli outcome dei pazienti?
2) Come sono associate le ore di lavoro infermieristico
con gli outcome dei pazienti?
- outcome dei pazienti: mortalità, eventi avversi ai
farmaci, outcome di qualità infermieristici, durata
della degenza, soddisfazione del paziente rispetto
alla qualità dell’assistenza infermieristica
ricevuta.
- Come varia l’associazione in relazione a:
- Caratteristiche dei pazienti come la severità della
patologia, stadio del processo di trattamento,
capacità funzionale
- Le caratteristiche infermieristiche come il livello
-
di formazione, gli anni di pratica infermieristica,
contratto, infermiere straniere
Caratteristiche organizzative come il tipo di unità
clinica, durata del turno, rotazione del turno
Outcome infermieristici come la soddisfazione
degli infermieri, tasso di ferie godute, tasso di
turnover, tasso di retention.
3) …
Strategia della ricerca
Sono stati usati metodi completi di ricerca per individuare
gli studi? È stata fatta una ricerca completa dei database
appropriati e sono state esplorate le atre fonti
potenzialmente importanti?
Criteri di inclusione
Come sono stati selezionati gli studi? Sono riportati i
criteri di inclusione?
Valutazione critica
E’ stata valutata la validità degli studi inclusi? Ciò è stato
fatto in modo appropriato? Sono forniti i criteri di validità?
La ricerca è esaustiva, essendo stata fatta su:
MEDLINE®, PubMed®,
CINAHL, Cochrane databases, EBSCO research database,
BioMed Central, federal reports,
National Database of Nursing Quality Indicators, National
Center for Health Workforce
Analysis, American Nurses Association, American
Academy of Nurse Practitioners, and Digital
Dissertations.
Per essere inclusi gli studi dovevano rispondere ad uno dei
seguenti criteri:
studio di coorte osservazionale retrospettivo e confronto
trasversale
Indagine amministrativa trasversale con analisi
RCT con allocazione casuale dei soggetti al gruppo di
intervento o di controllo
Studi clinici non randomizzati
Gli studi dovevano valutare le associazioni tra numero di
infermieri e outcome dei pazienti/misure della qualità
dell’assistenza tra i pazienti ospedalizzati negli Stati uniti o
in Canada e pubblicati dopo il 1990 o studi effettuati tra il
1982-1989 e citati frequentemente dalla letteratura recente.
Studi ecologici sulla correlazione tra lo staffing
infermieristico e gli outcome dei pazienti
Analisi costo-efficacia dello staffing infermieristico.
La qualità degli studi è stata effettuata con il “Systems to
Rate the Strength of Scientific Evidence.”
Sono riportate delle schede per la valutazione degli studi
osservazionali e per quelli sperimentali.
Le dimensioni valutate sono di seguito riportate. Ad esse è
stato attribuito un punteggio compreso tra 1 e 5 rispetto
alle seguenti dimensioni:
A. Quesito dello studio chiaramento definito ed
appropriato
B. Chiara definizione dell’esposizione
C. Chiara definzione degli outcome primari e
secondari
D. Validazione dell’esposizione (Sì/No)
E. Validazione degli outcome
F. Campionamento della popolazione
G. Analisi statistica: valutazione dei confondenti
H. Aggiustamento per esaminare gli effetti di vari
fattori: caratteristiche dei pazienti, caratteristiche
degli ospedali, cluster di pazienti e ospedali
I. Metodi statistici utilizzati per considerare l’effetto
di pià variabili sugli outcome come la regressione
multipla, l’analisi multivariata, modelli di
regressione
J. Misura degli effetti degli outcome ed appropriate
misure di precisione (SE, 95% CI)
K. Validità esterna: studio fatto in un solo ospedale,
studio multicentrici, campione rappresentativo per
la nazione
L. Conclusioni supportate dai risultati tenendo in
considerazione possibili bias e limitazioni;
significatività clinica dell’effetto considerato o
dimensione dell’effetto fornito
M. Punteggio totale come percentuale del massimo
possibile (50)
Sintesi dei dati
Come sono stati aggregati gli studi? I risultati sono stati
aggregati in modo appropriato?
Sì. Per i dati quantitativi sono state fatte delle meta analisi.
Omogeneità degli studi
La popolazione degli studi inclusi è simile? E’ stato
valutato lo stesso intervento dai singoli studi? Sono stati
usati gli stessi outcome per determinare l’efficacia del
trattamento in esame? Sono state esplorate le ragioni delle
differenze tra gli studi?
Documentazione dei risultati
I metodi di revisione sono chiaramente documentati? Il
quesito della revisione è stato stabilito in modo chiaro ed
esplicito? Sono state riportate le strategie di ricerca? Sono
stati riportati i criteri di inclusione? Sono stati riportati i
criteri di valutazione degli studi? Sono stati riportati i
metodi usati per aggregare gli studi?
Gli studi sono estremamente eterogenei tra loro anche se
non sono riportati indici statistici di eterogeneità. La
valutazione della eterogeneità attraverso l’analisi del
forrest plot non è possibile dato che gli studi sono stati
aggregati per outcome.
Sì. La documentazione è assolutamente esaustiva. La
consultazione è resa difficile dalla mole del documento.