Reprint from Vol. 4, n. 1, January-April 2008
Uso cosmetico dell’acido L-polilattico
per il ringiovanimento cutaneo:
nuove indicazioni
Alessio Redaelli
Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE
Uso cosmetico dell’acido L-polilattico
per il ringiovanimento cutaneo:
nuove indicazioni
Alessio Redaelli
SU M M A R Y
Cosmetic use of poly-L-lactic acid
for skin rejuvenation: New indications
Background: Bio-reconstructive materials have enjoyed a notable increase over the
recent years, thanks to their effectiveness and lack of side effects.
Objective: To provide updated information on injectable Poly-L-lactic acid to doctors
who wish to use it, highlighting the varied indications and describing the correct techniques for use.
Materials and methods: Poly-L-lactic acid has been diluted and prepared according to
the current models. It has been diluted with quantities from 4 ml to 8 ml of water per
injectable dose, including 0.5 cc of 3% mepivacain without adrenaline, depending on
indications. In addition to the traditional indications in the lower third of the face, it has
been used for the rejuvenation of the neck, décolleté, and hands as well as for the revitalization of the arms and the medial part of the thighs. Prior tests for allergies are not
necessary.
Results: Excellent results are confirmed in the lower third of the face, the jawline and
the mid-jawline. The preliminary results for the other, more difficult to treat areas other
than the face are positive but need to be confirmed with further studies conducted over
time. For the most part, the results were extremely well-received by the patients. The
immediate side effects were edemas, hematomas and redness - all of which disappeared
in a matter of days. Instances of nodules and hypercorrections were extremely rare.
Conclusions: The possibility of modifying the dilution both in terms of timing, amount
of injectable material employed, as well as quantity of water used, renders Poly-L-lactic acid an extremely versatile substance, which lends itself to new indications that will
be discussed in the article. Poly-L-lactic acid allows for a natural-looking and long-lasting correction that may last for years.
KEY WORDS: Poly-L-lactic acid, Fibro-connective reconstruction, Volumes
Introduzione
Nella storia della medicina estetica, si
sono susseguite dagli anni ‘70 ad oggi numerose tecniche, alcune delle quali sparite nel giro di
pochi anni per la sostanziale inutilità, altre divenute pilastri irrinunciabili. All’era del collagene,
negli anni ‘70, è seguito l’arrivo dell’acido ialuronico che ha rivoluzionato il trattamento estetico fino ai giorni nostri: si tratta di un materiale molto sicuro, senza finalmente il bisogno di
prove allergiche, di immediato risultato. È il
materiale più usato da allora sino ad oggi.
I materiali non riassorbibili nel frattempo
hanno visto assottigliare il loro uso fondamentalmente per la loro intrinseca pericolosità nel
tempo.
Poi è venuta l’era della tossina botulinica che è
andata a trattare una parte fondamentale della
medicina estetica: quella dovuta al movimento.
Ormai tutti i medici estetici sanno che ridurre la
mimica eccessiva rappresenta un passo fondamentale nella lotta all’invecchiamento. Anche
gli altri colleghi medici e perfino i media hanno
abbandonato quella ostilità preconcetta che ne
ha caratterizzato la nascita.
Centro medico Agorà, Milano
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A. Redaelli
Nel frattempo la cura dell’epidermide ha visto
la nascita di innumerevoli peeling, laser ed altre
tecniche non invasive.
Ma sin dagli anni ‘90 soprattutto in Francia si
era visto che i volumi del sottocute se si assottigliano, danno un aspetto nettamente più vecchio, se non addirittura malato! Basti pensare ai
pazienti HIV positivi, in cura con farmaci antiretrovirali, che sviluppano quella classica lipodistrofia della zona malare.
Per questi pazienti è nato l’acido L-polilattico
(PLLA), che il CNR francese ha messo a punto
all’inizio degli anni ‘90. I risultati sin dall’inizio
sono stati molto interessanti, ma gravati dalla
p resenza di alcuni effetti collaterali, in particolare i noduli di collagene, che ne hanno offuscato
per qualche anno la grande carica innovativa.
Il passaggio al trattamento semplicemente
cosmetico, nelle pazienti che necessitavano di
una ristrutturazione sottocutanea importante fu
brevissimo.
Col tempo si capì che la diluizione era troppo
ridotta, che andava iniettato profondamente e
non nel derma, che non andava iniettato in
quantità eccessive per ciascuna iniezione, e che
andava massaggiato con cura per permetterne
una diffusione omogenea.
Inoltre la ditta distributrice, dal 2004 ha deciso
per la formazione obbligatoria dei medici utilizzatori.
Questa è stata probabilmente la chiave di volta
nell’azzerare gli effetti collaterali, in particolare i
noduli sottocutanei: Infatti la stragrande maggioranza di questi problemi si sono rivelati essere errori di tecnica.
Per la restituzione dei volumi non abbiamo
molte tecniche a disposizione:
Lipofilling classico, che resta un trattamento
chirurgico, spesso con risultati non duraturi.
Lipofilling sec. Coleman, con risultati buoni,
ma tuttavia invasivo: non tutti i pazienti, se
non una piccola minoranza, decidono di
affrontare il problema chirurgicamente.
Fillers riassorbibili: sicuri ma non duraturi.
Fillers non riassorbibili: intrinsecamente più
pericolosi, e ormai in decadenza e poco usati.
Il PLLA è l’unico materiale che permette di
ricostruire i giusti volumi sottocutanei di un
viso invecchiato senza riempirlo ma tramite
una ristrutturazione fibroconnettivale dei tessuti molli sottocutanei.
Questo articolo scientifico pone le basi della
tecnica usata dall’Autore sia nelle indicazioni
classiche, sia nelle indicazioni emergenti.
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Materiali
L’Acido L-polilattico
Il PLLA è un biomateriale sintetico
che il CNR francese ha studiato negli anni ‘60
per impianti, vettori e sostituti del plasma. La
formula di struttura è visibile in Figura 1.
È un materiale riassorbibile, biocompatibile e
completamente biodegradabile.
È stato usato estensivamente per suture riassorbirli, per impianti intraossei ed impianti nei tessuti molli. Ultimamente viene usato anche nei
fili di sospensione per il lifting miniinvasivo del
viso (silhouette suture).
È un poliestere alifatico: un polimero dell’acido
lattico. È di sintesi chimica ed ha un peso molecolare di 170.000 Daltons.
Tutti i poliesteri alifatici ed in particolare l’acido
lattico sono biocompatibili, completamente
riassorbibili e immunologicamente inerti.
Il PLLA iniettabile per uso cosmetico (Sculptra®)
è costituito da microparticelle del diametro di
circa 40 micron sospese in un gel di sodio-carbossi-metil cellulosa, materiale assai ben conosciuto e con un profilo di sicurezza molto alto.
In Italia sono in commercio confezioni da 150 mg.
Il PLLA non è di origine animale ma è un prodotto sintetico e quindi non è necessario un test
allergico preventivo. Non è richiesto dalla legge,
non dalla ditta, e l’Autore non ne sente il bisogno non avendo mai avuto casi di allergia sicura al prodotto. Il PLLA ha un profilo di sicurezza molto elevato sia nel trattamento dei soggetti HIV positivi sia in tutti gli altri pazienti.
Il PLLA è approvato dalla FDA americana per la
correzione della lipoatrofia in pazienti HIV
positivi.
Meccanismo di azione
Il meccanismo di azione non è completamente chiarito, anche se Gogolewski et al.
hanno dato un grande aiuto nella intrinseca
comprensione del meccanismo.
Il suo riassorbimento avviene per idratazione,
rottura dei legami covalenti, perdita di peso
H O
CH3
O C C O C C
CH3
H O
Figura 1. Formula dell’acido L-polilattico.
n
Uso cosmetico dell’acido L-polilattico per il ringiovanimento cutaneo: nuove indicazioni
molecolare, solubilizzazione, degradazione ed
infine eliminazione come CO2. Alla fine quindi
il PLLA è completamente riassorbibile.
I volumi sono aumentati per una blanda reazione al PLLA con formazione di collagene di tipo
fibrotico.
Tale reazione è di norma fredda.
Il meccanismo di azione ed il rationale d’uso
consigliano quindi un approccio al paziente
sempre prudenziale e graduale.
Metodi
Tecnica personale
La diluizione del principio attivo (150
mg) è tra i particolari di tecnica maggiormente
importanti e più utili per adattare l’impianto
alle varie indicazioni. Infatti il PLLA è un materiale particolarmente versatile, utilizzabile in
numerosi distretti corporei.
La risposta del distretto trattato è direttamente
proporzionale a tre particolari di tecnica:
La maggiore o minore diluizione
Nella confezione di Sculptra® troviamo 150 mg
di PLLA. Questi possono essere diluiti con maggiore o minore quantitativo di acqua.
Normalmente l’Autore usa 5,5 ml di acqua per
p reparazioni iniettabili e 0,5 ml di mepivacaina
cloridrato al 3% senza adrenalina. Non usa invece lidocaina per la sua intrinseca maggiore pericolosità e per la sua lentezza nell’insorgenza dell’effetto anestetico.
Se si diluisce con un minore quantitativo di
acqua, la risposta del sottocute infiltrato sarà
più importante, se la diluizione sarà maggiore, il
quantitativo di principio attivo iniettato sarà
minore e minore la risposta del tessuto ricevente.
Area trattata
Sochi naso-genieni
Guance
Mento e bordo
mandibolare
Zigomi
Collo e décolleté
Distr. Intermandib.
Mani
Rivitalizzazioni
Tabella 1. Diluizioni ed aghi.
Diluizione base Diluizione definitiva Ago usato
5-5 cc
5-6 cc
5-6 cc
1:1
1:1
1:1
26 G
26 G
26 G
4-6 cc
6-7 cc
5-6 cc
6 cc
6 cc
1:1
1:1
1:1
1:1
1:4
26 G
26 G
26 G
26 G
27 G
Il maggiore o minore tempo di diluizione
Se la dispersione (ricordiamo sempre che si tratta di una dispersione e non di una soluzione) è
p reparata poco tempo prima, da 3 sino a 5 ore
prima, la risposta del tessuto sarà maggiore.
Quanto maggiore invece sarà il tempo interc o rso tra la preparazione della sospensione e l’infiltrazione, tanto maggiore sarà l’idratazione dell’id rogel e minore la risposta del tessuto ricevente.
Il quantitativo di principio attivo iniettato
con ogni iniezione
È fondamentale non iniettare troppo quantitativo di principio attivo diluito per ogni iniezione
perché questo potrebbe portare in seguito alla
formazione di un accumulo di collagene in quel
determinato punto. È stato calcolato dall’Autore
che il quantitativo più giusto è 0,1 ml nel terzo
inferiore del volto e 0,05 ml nelle zone difficili
(collo, décolleté).
Medici con maggiore esperienza possono arrivare ad iniettare 0,2 ml per iniezione. Ma
l’Autore pensa che comunque sia meglio fare 2
iniezioni da 0,1 che una sola da 0,2: più prudente soprattutto quando ancora non si conosce perfettamente il paziente e la sua risposta.
Quindi, di norma, il PLLA viene diluito 24 ore
prima della seduta iniettiva.
Dopo la diluizione, il materiale va tenuto a temperatura ambiente.
È assai importante miscelare accuratamente il
p reparato prima di iniettare, mediante un
miscelatore elettrico o mediante scuotimento
manuale (come ultimamente preferito da alcuni
degli utilizzatori).
È altrettanto importante scuotere la siringa
durante l’uso per mantenere una soluzione
omogenea. Questo per non rischiare di iniettare una soluzione poco concentrata in un punto
ed iperconcentrata in un altro.
La diluizione dipende dalle zone da trattare e
dalla sessione di trattamento (Tabella 1).
Il PLLA trova indicazione nelle rughe, in particolare quelle della guancia, o del mento o per le
cicatrici depresse, ma la sua principale ed innovativa indicazione è sui volumi: zigomi, guance,
collo. L’Autore associa quasi nel 100% dei casi il
trattamento del bordo mandibolare e di tutto il
distretto intermandibolare.
I risultati dell’infiltrazione con PLLA vanno
spiegati bene al paziente prima di iniziare il
trattamento: si ha un riempimento iniziale,
transitorio ed evanescente in 2-3 gg dovuto al
volume di acqua iniettato.
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A. Redaelli
Non si tratta del risultato voluto. Solo in seguito
si manifesta il riempimento tardivo, che appare
durante le successive sedute con risultato definitivo almeno 3-4 mesi dopo l’ultima seduta, frutto della stimolazione della neocollagenesi.
La maggioranza dei grandi utilizzatori ed anche
l’Autore, prevedono sedute successive: generalmente le prime sedute sono a distanza di 30-40
giorni, ma in alcune pazienti anche solo una
seduta può essere sufficiente.
Viene sempre completamente discusso e firmato un consenso informato scritto.
I pazienti vengono fotografati, studiati in modo
approfondito e disegnati prima del trattamento
per decidere accuratamente dove eseguire l’impianto e in che quantitativo. Quindi anche in
questo caso la prudenza e la gradualità sono da
raccomandare.
Le iniezioni devono essere sempre profonde,
ma la reale profondità è determinata dalla zona
da trattare: più si correggono grossi volumi più
si inietta profondamente e poco diluiti.
Sicuramente il derma superficiale e medio non
vanno mai iniettati, ma anche nel derma
profondo è meglio iniettare dopo una discreta
esperienza.
Normalmente l’Autore raccomanda di non iniett a re più di 0,1 ml per ogni iniezione preferendo
fare il maggior numero di iniezioni possibili per
raggiungere l’effetto riempitivo desiderato.
Nelle zone difficili e quanto più il medico è alle
prime esperienze, tanto più è meglio iniettare
quantitativi ancora inferiori, 0,05 ml.
Un lungo massaggio al termine della seduta, di
almeno 5-7 minuti resta assolutamente irrinunciabile. Non va demandato a personale non
opportunamente addestrato.
Anche i pazienti, nei giorni seguenti, sono
istruiti per fare nelle zone trattate un massaggio
di 5 minuti due volte al giorno.
Nuove indicazioni
Distretto del bordo mandibolare
e zona intermandibolare
Attenuare la caduta dell’area della guancia che
crea a livello del bordo mandibolare quella classica ptosi, resta un ottima indicazione del PLLA.
Ma l’Autore sempre più di frequente allarga l’area trattata anche al distretto intermandibolare.
Infatti questo tende col tempo alla ptosi ed inoltre in moltissimi casi crea quel difetto chiamato
doppio mento non per problemi di adipe ma
per problemi di cedimento. In questi casi il
PLLA trova sicuramente indicazione.
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Figura 2.
La diluizione di base è 6 ml e le iniezioni prevedono un quantitativo di 0,1 ml ciascuna.
La tecnica iniettiva è sempre lineare retrograda
e va eseguita secondo il vettore principale di
trazione che poi darà quell’effetto lifting caratteristico (Figura 2).
Collo e décolleté
Il collo non va trattato se il sottocutaneo è poco
rappresentato, se la cute è sottile e se la mimica
eccessiva.
Al contrario trovano ottima indicazione i
pazienti con cute spessa e sottocute ben rappresentato e con profonde collane di venere. Non
trovano indicazione le bande platismatiche
ipertrofiche.
Sul collo si seguono sempre i vettori anche se
qualche iniezione è meglio sia intersecata.
Inoltre va trattato, come di norma, tutto il
distretto e mai le singole rughe.
Il décolleté viene trattato con iniezioni sempre
nel sottocute e sempre quando questo è di
discreto spessore.
Bisogna evitare iniezioni solo nelle rughe verticali ma trattare tutto il distretto a tappeto.
La diluizione usata resta quella standard di 6 ml.
A volte, se la cute non è molto spessa, è possibile usare una diluizione maggiore anche ad 8 ml.
Il quantitativo di liquido da iniettare per ogni
iniezione invece deve essere prudenziale e non
superare gli 0,05 ml. Di regola inoltre la diluizione viene fatta almeno 24 ore prima per permettere una migliore idratazione del principio attivo.
Uso cosmetico dell’acido L-polilattico per il ringiovanimento cutaneo: nuove indicazioni
Mani
Anche le mani trovano, a parere dell’Autore,
un’ottima indicazione: sino ad oggi, infatti, le tecniche a disposizione per questo problema, erano
pochissime:
1. il lipofilling di Coleman, tecnica molto efficace,
ma sicuramente chirurgica e non all’altezza
della maggior parte dei medici estetici;
2. i filler riassorbibili a maggiore reticolazione,
ma di durata limitata. Inoltre se iniettati in strato spesso possono trasparire attraverso la cute
e dare un colorito bluastro (ghiaccio) assai inestetico;
3. il PLLA, che è probabilmente l’unica altern a t iva, con risultati di lunga durata e grande naturalezza.
La diluizione di base resta sempre 6 ml e le iniezioni devono prevedere un quantitativo massimo
di liquido di 0,05 ml.
La tecnica utilizzata dall’Autore è sempre lineare
retrograda, ma anche una tecnica a micro depositi molto ravvicinati, seguita dal solito lungo massaggio è fattibile.
Rivitalizzazione
Questo termine normalmente non è indicato per
il PLLA che per definizione provoca una bioristrutturazione e non una biorivitalizzazione.
Ma in alcune ampie zone che tendono col tempo
a cedere e divenire ptosiche come l’interno delle
braccia e delle cosce, è stata messa a punto questa
nuova tecnica con risultati soddisfacenti.
La diluizione è particolare: infatti ad un ml della
normale diluizione (fatta con 6 ml) si aggiungono
3 ml di acqua per preparazioni iniettabili. Alla
fine quindi abbiamo 4 ml totali col quantitativo di
principio attivo di 1 ml.
Questa sospensione meno concentrata viene utilizzata per eseguire gli impianti a livello delle aree
da rivitalizzare. Si utilizza una tecnica a rete con
maglie di circa 1 cm con tecnica lineare retrograda prima in un senso ed infine in quello ortogonale.
Questa tecnica si è rivelata soprattutto utile nella
prevenzione della ptosi per l’azione del collagene
fibrotico che si forma e fornisce un sostegno assai
utile, soprattutto nel tempo.
Cicatrici profonde ed esiti ascessuali
Molte pazienti hanno richiesto la regolarizzazione
di cicatrici. Normalmente, anche sul volto, questa
resta un’ottima indicazione. Ma rispondono bene
anche esiti ascessuali introflessi del gluteo.
La diluizione usata è quella classica con 6 ml e i
quantitativi di principio attivo da iniettare sono
elevati. Per gli esiti ascessuali, l’Autore usa quasi
sempre tutti i 150 mg.
Al termine della seduta è molto importante fare
un lungo massaggio per uniformare l’impianto.
Sempre, comunque, ai pazienti è richiesto di fare
un massaggio di 5 minuti due volte al giorno per
una decina di giorni.
Inoltre si consiglia di evitare l’esposizione al sole
per almeno 15 giorn i .
RisultatiBisognae discussione
dire, dopo un’esperienza ormai
decennale nell’uso del PLLA, che il gradimento
dei pazienti è sempre molto alto: sia per gli ottimi
risultati che si ottengono nel tempo, sia perché i
pazienti sono stati accuratamente selezionati, evitando di trattare quei pazienti che preferiscono
risultati immediati.
Inoltre è da sottolineare che il risultato del PLLA
migliora nettamente nei mesi e non è infrequente
rivedere un paziente dopo molti mesi dall’ultima
seduta e trovarlo ulteriormente e nettamente
migliorato. Infatti anche il derma tende col tempo
a compattarsi e la cute sovrastante a distendersi.
I risultati migliori si confermano nel terzo inferiore del volto: zigomi, guance e solchi della marionetta hanno sempre risultati ottimi.
Per quanto attiene alla correzione degli zigomi e
della regione malare, non sono assolutamente
comparabili i risultati ottenibili con altri materiali come l’acido ialuronico a macroparticelle, o
anche i materiali non riassorbibili che non prevedono una fine integrazione con il tessuto ospite.
Restano impianti visibili e non naturali soprattutto durante i movimenti: pensiamo allo zigomo
durante il sorriso.
L’impianto di PLLA invece è sempre assolutamente naturale ed intimamente integrato coi tessuti
circostanti.
Questo lo rende un materiale molto ben accettato
anche dagli uomini che normalmente non accettano correzioni se non estremamente naturali.
Anche i solchi naso genieni, spesso, danno risultati insperati (Figure 3 e 4).
Un’ottima indicazione resta la paziente giovane,
molto magra, che vorrebbe apparire appena più
grassa soprattutto nel viso, ma non vi riesce assolutamente. I risultati, anche in questo caso, sono
molto naturali (Figure 5 e 6) ed ottenibili con un
numero di sedute molto limitato.
Restano invece zone pericolose tutte quelle mimi-
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A. Redaelli
che e con scarsa rappresentazione del tessuto sottocutaneo come fronte, zona del canto laterale e
temporale, anche se questa indicazione è pro p osta da alcuni grandi utilizzatori. La loro esperienza non è da paragonare a quella della media dei
colleghi. Meglio evitare rischi. In queste zone con
sottocute poco rappresentato e cute sottile un
minimo iperdosaggio potrebbe essere molto visibile. Molto buono è il risultato sul bordo mandibolare se soprattutto integrato dal distretto intermandibolare.
Si osserva sempre una netta regolarizzazione del
bordo con una apparente risalita (vedi Figura 4).
Resta fondamentale eseguire delle fotografie accurate ma soprattutto standardizzate dei pazienti.
L’Autore esegue di regola 5 foto: la prima in antero-posteriore, indi a 45° destra e sinistra e di profilo destro e sinistro. Inoltre, nelle foto laterali
viene sempre rispettato il piano di Frankfort, che
permette di mantenere le medesime inclinazioni e
rendere le foto comparabili nel tempo (Figura 7).
Senza fotografie ben fatte sarà molto difficile valu-
tare i risultati nel tempo e discuterli con il paziente. Per quanto riguarda le nuove indicazioni, sicuramente sono necessari ulteriori esperienze e
studi scientifici e statistici più accurati per poter
valutare risultati ed effetti collaterali.
Ad oggi, secondo l’esperienza dell’Autore non si
sono riscontrati effetti collaterali maggiori e pericolosi. In particolare i noduli non sono mai stati
riscontrati negli ultimi anni.
Questo dato è sicuramente in relazione anche con
la decisione della ditta distributrice di non vendere il prodotto se non a medici che hanno frequentato un corso di apprendimento dedicato.
Questo ha permesso di ridurre la frequenza degli
errori di tecnica a limiti prossimi allo zero.
ni
ConcluLasioriduzione
dei volumi e la perdita di
tonicità e compattezza del derma sono divenuti
negli ultimi anni aspetti della correzione estetica
PRIMA
46
DOPO
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
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Uso cosmetico dell’acido L-polilattico per il ringiovanimento cutaneo: nuove indicazioni
Figura 7. Piano di Frankfort.
di grandissima importanza. Inoltre, ad un periodo in cui alcuni colleghi ed alcuni media privilegiavano correzioni a volte un poco esagerate e
non naturali, ne è seguito un altro ove la correzione naturale ed assolutamente non visibile ha
p reso il sopravvento. Sicuramente i migliori
risultati si ottengono dalla integrazione delle
Letture consigliate
t e cniche, ed in questo senso la fibroristrutturazione mediante PLLA non può non essere conosciuta da ogni medico estetico che desideri essere completo.
Il PLLA, a pare re dell’Autore, è un materiale
molto versatile, che presenta caratteristiche che
lo rendono unico: in particolare la possibilità di
diversificarne la preparazione a seconda delle
indicazioni resta un aspetto molto interessante.
I risultati nel terzo inferiore del volto si confermano ottimi e molto naturali.
I risultati nelle indicazioni emergenti dovranno
essere confermati con studi scientifici, ma i
risultati preliminari sono sicuramente incoraggianti.
Anche la drastica riduzione degli effetti collaterali maggiori, i noduli, sicuramente dovuti ad
errori tecnici soprattutto nei primi anni di utilizzo del PLLA, conferma che la strada intrapresa è
quella giusta. Il training divenuto obbligatorio
per i medici utilizzatori in tutto il mondo deciso
dalla ditta distributrice è stata la scelta giusta per
un materiale di grande impatto estetico.
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Journal of Plastic Dermatology
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