LA STIPSI
UN PROBLEMA
SOTTOVALUTATO
A.Agnolucci
Stipsi cronica
• “non affrontiamo questa malattia banale
ma pressante con la stessa attenzione
intellettuale e scientifica che accordiamo
ad altri problemi di salute ritenuti
importanti”
• Kuritzky L. Am. Acc. Family Ph
– 2002 Annual Scientific Assembly
Stipsi
La stipsi non è una
malattia… ma un sintomo
E’ un’alterazione dell’alvo caratterizzata dalla
emissione infrequente e difficoltosa di scarse quantità
di feci di consistenza aumentata per eccessiva
disidratazione
CONSIDERAZIONI SOCIOECONOMICHE
• Spesa per lassativi: $ 800 milioni
• Ospedalizzazioni: 20.000 per anno
• Visite mediche: 2,5 milioni per anno
• Studi diagnostici, chirurgia, assenza dal
lavoro: nessun dato
• Costo delle complicanze: nessun dato
Wald A. Constipation. Med. Clin. North Am. 2000
Prevalenza
• Donne:uomini
4:1
• Età lavorativa
7,3 -12,8 %
Sanders 1987
• Over 60
Donald 1989
23 -30 %
DEFINIZIONE
• Frequenza delle evacuazioni
• Difficoltà durante l’evacuazione
• Peso delle feci e consistenza
Stipsi
Definizione
• < 2 evacuazioni a settimana
oppure almeno 2 dei seguenti disturbi
durante il 25% delle evacuazioni
• Feci dure o caprine
• Sensazione di evacuazione incompleta
• Notevole sforzo evacuativo
• Utilizzo di manovre manuali
• < di 3 evacuazioni a settimana
CRITERI DI ROMA II
PER LA DEFINIZIONE DI STIPSI
Presenza per almeno 12 settimane nei 12 mesi
precedenti di almeno 2 dei seguenti sintomi
(> 25% delle evacuazioni) :
•
•
•
•
•
•
sforzo per defecare
feci dure o caprine
sensazione di evacuazione difficoltosa
sensazione di ostruzione/blocco ano-rettale
necessità di interventi manuali
< 3 evacuazioni alla settimana
Thompson WG. GUT 1999; 45 (suppl.)
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA
STIPSI
• Primaria o idiopatica
- Transito normale
- Transito rallentato
• Secondaria
- Abitudini di vita, aspetti psicologici, gravidanza
- Malattie neurologiche
- Malattie endocrino-metaboliche
- Malattie del collagene
- Lesioni ostruttive
- Fattori iatrogeni
Cause (I)
Endocrine
Ipotiroidismo, ipercalcemia, diabete
Metaboliche
Disidratazione, cachessia, porfirie
Neurologiche
M.Hirschsprung, Ganglioneuromatosi,
M. Chagas, Paraplegia, Tabe dorsale,
M. Parkinson, Sclerodermia
Psichiche
Depressione, anoressia nervosa
Cause (II)
Ostruzioni ExtraLuminali
Ostruzioni Luminali
Farmaci
Tumori, volvolo cronico, Ernie
Prolasso rettale
Tumori, stenosi infiammatorie,
ischemiche, Endometriosi
Analgesici, anestetici, antiacidi,
antidepressivi, anticonvulsionanti,
diuretici, ipotensivi, lassativi
DRUGS ASSOCIATED WITH
CONSTIPATION
Yamada T. Gastroenterology. Vol. 1, Lippincott W.&W. 4th ed. (2003)
EPIDEMIOLOGIA IN PAZIENTI
ONCOLOGICI
•
> 50% nei pazienti oncologici
• 80% nei pazienti neoplastici in
trattamento con oppioidi
Eur J Oncol Nurs 2001 Mar;5 (1):18-25
CAUSA E FISIOPATOLOGIA DELLA
STIPSI INDOTTA DA OPPIOIDI
L’ oppioide si lega a specifici recettori
nell’intestino:
¬ diminuzione di acetilcolina
¬ rilassamento della muscolatura liscia
¬ diminuzione della propulsione motoria
¬ diminuzione della secrezione biliare,
pancreatica e gastrica
Kaufman PN, Gastroenterology (1998) Sykes N European Journal of Palliative Care (1998)
Cause (III)
Muscolari
Malattia Diverticolare, Dermatomiosite
Distrofia miotonica, Sclerodermia,
Infiammatorie della mucosa
Lesioni anali
Proctosigmoidite
Stenosi, ragadi, ascessi, emorroidi, prolasso
INDAGINE EUROPEA: sintomi di stipsi
(%)
Caratteristica
Paese
Francia
Germania
Italia Spagna GB
A. Sensazione di
stipsi
19
10
23
17
6
B. Uso lassativi
19
20
20
20
19
C. Evacuazione
difficoltosa*
13
10
16
11
13
A.+B.+C.
7
4
8
6
2
C. + < 2
evacuazioni/7 gg
0,5
0,2
1,4
0,9
0,4
* sforzo e/o feci dure e/o evacuazione incompleta almeno 1 volta al mese
Gastroenterology (118,A720,2000) mod.
STIPSI PRIMARIA
TIPO
PATOLOGIA
SINTOMI
Transito normale
S. Colon irritabile
Dolore/distensione
addome, alvo irregolare,
feci dure-morbide
Transito normale
Ostruzione “outlet”,
anismo, dissinergia
pelvica
Sforzo defecatorio,
estrazione manuale
Inerzia del colon,
dismotilità
gastrointestinale
diffusa
Evacuazioni non
frequenti, sforzo,
dolore, distensione,
perdita piccole quantità
di feci, massa fecale.
Distensione addome
costante o ricorrente
Transito rallentato
DISTURBI FUNZIONALI
GASTROINTESTINALI
1. I disturbi funzionali gastrointestinali sono comuni
2. Spesso un soggetto accusa diversi disordini
3.
4.
5.
6.
funzionali
Il sesso femminile appare maggiormente
interessato
La richiesta medica è alta
I sintomi diminuiscono con l’invecchiamento
Il costo complessivo, in termini di disabilità e di
assenteismo, è considerevole
RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA delle
SOVRAPPOSIZIONI SINTOMATOLOGICHE in
SOGGETTI con DISORDINI FUNZIONALI GI
A
A
Sintomi esofagei
B
C
Sintomi intestinali
C
B
Sintomi gastrici
D
D
Sintomi ano-rettali
Algoritmo diagnostico della
stipsi (AGA, 2000)
Anamnesi ed esame obiettivo, bioumorali, Criteri Roma II
Guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778
DIAGNOSI
(1/2)
Storia del paziente :
•
•
•
•
•
•
•
•
Inizio e durata della stipsi
Dolore nell’area addominale o durante la defecazione
Sensazione di pienezza
Dieta e abitudini alimentari
Sensazione di incompleta evacuazione
Consistenza delle feci
Colore delle feci
Uso di lassativi (quali? Per quanto tempo?)
Visita medica che includa l’ispezione della zona anale
DIAGNOSI (2/2) :
esplorazione rettale
• Valutare la presenza e la consistenza delle feci in ampolla ed
•
•
•
•
ogni irregolarità nella superficie del canale anale e del retto
Valutare il tono dello sfintere anale e il suo aumento durante
la pulsione
Valutare, prossimalmente allo sfintere anale, il muscolo puborettale, che deve essere compresso tra il dito esploratore e il
pollice
L’eventuale dolore così evocato è indicativo di sindrome da
spasmo del pubo-rettale
Il paziente deve alla fine essere invitato ad “espellere” il dito
esploratore
FECALOMA
• accumulo di un volume
•
importante
di
feci
disidratate in ampolla
rettale non evacuabile
spontaneamente
La rimozione digitale
delle feci è l’ultima
risorsa che dovrebbe
essere praticata in caso
di stipsi, solo quando
tutti gli altri metodi di
evacuazione intestinale
sono falliti.
Algoritmo diagnostico della
stipsi (AGA, 2000)
Anamnesi ed esame obiettivo, bioumorali, Criteri Roma II
Trial con fibre + lassativi
Guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778
Come migliorare la stipsi
•
Buon rapporto paziente-medico (troppa automedicazione)
•
Modifiche dietetiche:
– Introduzione di fibre (15-18 g di fibre)
– Adeguata idratazione (1.5-2 litri liquidi/24 ore)
– Rieducazione dell ’alvo
E SE QUESTO NON BASTA:
• Trattamento efficace ma sicuro poichè long-term
Stipsi Cronica Idiopatica
Prevalenza
• Nei paesi occidentali varia a seconda
della definizione adottata, dell’età e
sesso del campione epidemiologico
• Nella popolazione adulta è di piu
frequente riscontro nelle donne (4:1) e
negli anziani
• Nei bambini è più frequente nei maschi
(2:1)
Stipsi Cronica Idiopatica
Cause principali:
• Dieta incongrua
celiaci)
(dimagrante, anoressici, diabetici,
• Sedentarietà (ridotta attività motoria del colon)
• Gravidanza (dislocazione del colon da
dell’utero)
parte
• Sindrome del colon irritabile
Patogenesi
La quantità di materiale presente nel lume intestinale
è insufficiente a stimolare la normale attività motoria
Stipsi Cronica Idiopatica
Fisiopatologia
Importanza delle fibre contenute nella dieta
• Le fibre non degradate mantengono la loro
•
•
•
struttura e richiamano acqua nel lume intestinale
La fermentazione delle fibre e dell’amido stimola
la crescita microbica ed aumenta l’escrezione
fecale di materiale batterico
Piccole quantità di gas restano intrappolate in
questo materiale
L’aumento della massa fecale accelera il transito
e riduce la disidratazione del contenuto colico
Stipsi Cronica Idiopatica
Classificazione
Usando test diagnostici
• Tempo di transito oro-anale normale
• Tempo di transito oro-anale rallentato
Associati o meno a:
• Disfunzione addomino-pelvica
• Alterazioni morfo-funzionali del retto
Stipsi Cronica Idiopatica
Tempo di transito oro-anale totale
Limite superiore per la popolazione
asintomatica
fino a 96 h.
Nei soggetti con stipsi cronica idiopatica:
- 50% tempo di transito normale
- 50% rallentato: a) colon 40%
b) retto 20%
c) retto-colico 40%
Stipsi Cronica Idiopatica
MANOMETRIA ANO-RETTALE
• Normale: durante il ponzamento, si osserva il
•
rilasciamento dello sfintere anale, con riduzione
notevole della pressione basale
Alterata: durante il ponzamento si osserva una
contrazione paradossa dello sfintere anale
dimostrando una disfunzione addomino-pelvica
(all’aumento di pressione nel retto non
corrisponde il rilasciamento dello sfintere)
Stipsi Cronica Idiopatica
DEFECOGRAFIA: sequenza evacuativa
• Disfunzione addomino-pelvica (48%)
• Rettocele
• Prolasso intra-anale
Stipsi Cronica Idiopatica
Valutazione diagnostica
• Anamnesi e profilo psicologico
• Ispezione ed esplorazione retto-anale
• Clisma a doppio contrasto
• Colonscopia
• Indagini bioumorali
Stipsi Cronica Idiopatica
Studio funzionale
• Tempo di transito oro-anale
• Manometria ano-rettale
• Defecografia
• Elettromiografia
• Manometria del colon
Stipsi Cronica Idiopatica
Terapia medica
Pazienti con TTGI
alterazioni
defecografiche:
normale,
senza
• Dieta ad alto residuo (15 g)di fibre
alimentari
• Adeguato apporto idrico >1.500 lt al dì
• Provare ad evacuare tutti i giorni
Stipsi Cronica Idiopatica
Terapia medica
Pazienti con rallentato transito colico:
• Dieta ad alto residuo
• 20-40 di crusca
• Adeguato apporto idrico >1.500 lt al dì
• Provare ad evacuare tutti i giorni
Stipsi Cronica Idiopatica
Terapia medica
Pazienti con rallentato transito rettale:
• Dieta ad alto residuo
• Adeguato apporto idrico
• Lassativi,
emollienti,
supposte
microclisteri,
Stipsi Cronica Idiopatica
Terapia chirurgica
Se rallentato transito colico per stenosi muscolare
idiopatica del colon e stipsi colica severa:
• Emi o Colectomia totale con ileo-retto-anastomosi
Se pazienti con rettocele o prolasso dimostrati alla
defecografia:
• correzione del difetto
Stipsi Cronica Idiopatica
Indicazione dei lassativi
• Età avanzata
• Prevenzione dello sforzo fisico durante
l’evacuazione
• Megacolon e megaretto
• Alterazioni del pavimento pelvico
• Danni neurologici
SINTOMI ASSOCIATI con la STIPSI
DEFECAZIONE
SINTOMI
ADDOMINALI
SINTOMI
GENERALI
1. Evacuazioni “non” frequenti
2. Non urgenza
3. Feci evacuate con difficoltà
(piccole o grosse, dure)
4. Sforzo inefficace
5. Necessità di estrazione manuale
6. Sensazione di evacuazione
incompleta
7. Dolore anale/perianale/emorroidi
8. Prolasso saltuario del retto
9. Perdita di piccole quantità di feci
1. Gonfiore,
distensione
2. Dolore o fastidio in
rapporto o meno con
la defecazione
1.
2.
3.
4.
Bocca amara
Cefalea
Nausea
Malessere
FIBRE e STIPSI
1. La parte della fibra che resiste all’attacco della microflora
esercita, trattenendo acqua nella propria struttura cellulare,
un effetto fisico sul contenuto intestinale che viene
incrementato, stimolando in tal modo la motilità
2. La massa fecale è aumentata dai prodotti di fermentazione
del materiale fibroso
3. L’aumentata velocità di transito riduce l’assorbimento di
acqua favorendo l’umidità delle feci
4. Le fibre vengono fermentate con produzione di gas, in
particolare H2, CH4 e CO2, che restano intrappolati nelle
feci e di acidi grassi a catena corta (SCFA) che ne
aumentano la massa ed il peso
FIBRE e FARMACI
LE FIBRE POSSONO INTERFERIRE CON
ALCUNI FARMACI PER:
1. Antagonismo o potenziamento dei farmaci che
agiscono allo stesso livello o che influenzano lo
stesso sistema fisiologico: un esempio è il
potenziamento
dell’effetto
ipoglicemizzante
ed
ipocolesterolemizzante di alcuni farmaci
2. Interferenza con l’assorbimento: l’effetto della
lovastatina, del warfarin, del paracetamolo, della
nitrofurantoina, della metilpenicellina ed in alcuni casi dei
contraccettivi orali diminuisce in associazione con fibre
dietetiche
I LASSATIVI
¬ agiscono sul trasferimento di acqua
ed elettroliti dalle mucose intestinali
¬ ammorbidiscono le feci
¬ stimolano e accelerano la
defecazione
LASSATIVI
lassativo
principio
T
azione
meccanismo
Effetti
collaterali
Dose/24
ore
Formanti MASSA
Sterculia
Isphagula
24-72
ore
Aumentano massa
fecale
Meteorismo
Distensione
flatulenza
20 g
STIMOLANTI
Senna
Bisacodil
Cascara
Picosolfato
8-12 ore
Aumentano la motilità
Richiamo acqua ed
elettroliti
Dolore
IpoK
Danno
mienterico?
15-60 ml
10-20 mg
5 ml
LUBRIFICANTI/
EMOLLIENTI
Paraffina
Olio di Ricino
Docusato
6-8 ore
Riducono assorbimento
acqua
Lubrificano
Squilibri ionici
Perdita vit
liposolubili
No Italia
SALINI
Sali di Mg
Sali di Na
Sali di P
2-6 ore
Richiamo acqua ed
elettroliti
Squilibri ionici
No cardiopatici
e nefropatici
15-60 ml
Solo clismi
30-45 cc
LASSATIVI
lassativo
principio
T
azione
meccanismo
Effetti
collaterali
Dose/24
ore
OSMOTICI
Organici
(zuccheri)
Lattulosio
Lattitolo
Glicerolo
24-48
ore
Richiamo di acqua nel
colon
15-60 cc
15-60 cc
Clismi/
supposte
OSMOTICI non
organici: PEG
PEG
(Macro-P
Pergidal)
24-48
ore
PEG 3350 +
elettroliti
(Movicol)
24-48
ore
Trattiene acqua
impedendone il
riassorbimento (dosedip)
Trattiene acqua
impedendone il
riassorbimento (dosedip)
Meteorismo
Flatulenza
Dolori
addominali
Assuefazione
Rara flatulenza
Rara flatulenza
13-26 g
PEG + elettroliti
+ NaSO4
(Klean-Prep,
Selg 1000 e
250, Isocolan)
12-24
ore
Flatulenza
17,5 g
Preparazioni per
lavaggio colon
17 –34 g
AGENTI FORMANTI MASSA
Polisaccaridi naturali o di sintesi
¬ Assorbono acqua nell’intestino
¬ Aumentano il volume e la consistenza
delle feci
¬ Aumentano la funzione propulsiva
USO NON raccomandato nei pazienti confinati a letto o che
non possono assumere il richiesto apporto di liquidi
LASSATIVI OSMOTICI: LATTULOSIO
ZUCCHERI OSMOTICI
¬ I batteri colici scompongono il disaccaride in
acidi grassi a catena corta
¬ Diminuzione del pH
¬ Aumento dei movimenti
peristaltici
Flatulenza,crampi addominali e gonfiore
Assuefazione → aumento delle dosi
Attar A. et al GUT 1999;44:226-230
LASSATIVI OSMOTICI
MACROGOL
(POLIETILENGLICOLE)
• non è metabolizzato dai batteri (non c’è
produzione di gas e/o variazioni di pH)
• macrogol non richiama acqua dal corpo
per cui non si verificano squilibri idroelettrolitici
Klaschik E. et al Supportive Care in Cancer 2003;11:679-685
Attar A. et al GUT 1999;44:226-230
LASSATIVI OSMOTICI
MACROGOL (POLIETILENGLICOLE)
 La relazione dosaggio → effetto è
lineare
 L’ efficacia non diminuisce col tempo
 Solo 125 ml di acqua per busta
Occasionalmente: flatulenza
Klaschik E. et al Supportive Care in Cancer 2003;11:679-685
Attar A. et al GUT 1999;44:226-230
LUBRIFICANTI
• Paraffina
Olii non riassorbibili
Squilibri ionici
Perdita vitamine liposolubili
Le misure di base per il trattamento della stipsi sono
difficilmente applicabili a pazienti in cure palliative e
la maggior parte di essi soffre di:
9Aumento della fatica
9Immobilità o permanenza a letto
9Perdita dell’appetito
9Diminuita assunzione di liquidi
9Impossibilità di sospendere gli oppiacei per
controllare il dolore
Spetta al medico affiancare all’uso dei farmaci
per il dolore anche una terapia con lassativi
“LAXATIVE LADDER”
EVACUAZIONE MANUALE
OLIO DI RICINO e lubrificanti
SENNA+PARAFFINA+ACIDI GRASSI
MACROGOL+SENNA+PARAFFINA+SUPPOSTE/ENEMA
MACROGOL+SENNA+PARAFFINA
MACROGOL+SENNA
MACROGOL+PICOSOLFATO
MACROGOL
Klaschik E. et al Supportive Care in Cancer 2003;11:679-685
Studio Cottone Disclafani MMG-SIMG 2005
• Self reported
• Symptom related
Studio Cottone Disclafani MMG-SIMG 2005
• 175 donne
118 uomini
• donne 49,1 -31,4 %
• 18-45 a.
• 46-65 a.
• > 65 a.
41,3 S.R.
37,6 S.R.
40,9 S.R.
uomini 21,8 – 7,6 %
23,8 S.B.
22,7 S.B.
18 S.B.
Algoritmo diagnostico della
stipsi (AGA, 2000)
Anamnesi ed esame obiettivo, bioumorali, Criteri Roma II
Trial con fibre + lassativi
I pazienti che non rispondono a queste misure
terapeutiche possono essere considerati “refrattari”.
In questi casi è appropriato eseguire ulteriori test.
Guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778
Algoritmo diagnostico della
stipsi (AGA, 2000)
Anamnesi ed esame obiettivo, bioumorali, Criteri Roma II
Trial con fibre + lassativi
Tempo di transito intestinale (TTI),
Manometria anorettale (MAR),
Test di espulsione del palloncino (BET) ,
Defecografia (BD)
Guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778
Numero di markers
Valutazione del transito di 20
markers radiopachi in 3 gruppi di
pazienti
Transito normale
Transito rallentato
Giorni
Defecazione ostruita
Giorni
Wald A. Arch. Intern. Med. 1986; 146: 1713
CONCLUSIONI
Il Medico può:
• Selezionare i pazienti
• Valutare l’appropriatezza di test specialistici
• Prescrivere terapie efficaci per alleviare il più
possibile sintomi che influenzano negativamente
la qualità della vita
• Ottimizzare il consumo delle risorse disponibili