AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA
ORDINE MAURIZIANO di TORINO
Servizio Sanitario Nazionale – Regione Piemonte
CENTRO PER LE MALATTIE DELLA TIROIDE
DIVISIONE DI ANATOMIA PATOLOGICA – PRIMARIO: DOTT. BRUNO TORCHIO
SCHEDA CLINICO-STRUMENTALE PER AGOBIOPSIA TIROIDEA
DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO RICHIEDENTE
COGNOME …................................................. NOME …............................................................................
N° IST ….....................................
DATA E LUOGO DI NASCITA ….................................................................................................….............
RESIDENZA
...........................................................................................................................................
MEDICO INVIANTE ................................................................................................................................
NOTIZIE CLINICHE
FAMILIARITA' PER PATOLOGIA TIROIDEA
SI'
NO
SE SI', DI CHE TIPO …......................................................................................................................................................
ATTUALE PATOLOGIA TIROIDEA:
GOZZO MULTINODULARE
NODO UNICO
TIROIDITE
DURATA DELLA PATOLOGIA E MODIFICAZIONI SINTOMI …................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................................
ALTRE PATOLOGIE ENDOCRINE CONCOMITANTI? …..........................................................................................................................
ESAMI DI LABORATORIO …..........................................................................................…...........................................................
CARATTERISTICHE CLINICHE NODO BIOPSIATO:
SEDE: …....................................... …................….............
CONSISTENZA: …............... …..........................................
SCINTIGRAFIA
SE SI':
SI
PALPABILE:
SI
NO
MOBILITA' ….........................................................................
NO
NODO FREDDO
NODO CALDO
IPOCAPTANTE
POCO INIBENTE
NON VALUTABILE
NON INIBENTE
ECOGRAFIA
DESCRIZIONE GENERALE DELLA TIROIDE:
NODO UNICO
GOZZO
NODO DOMINANTE IN GOZZO
TIROIDITE
ALTRO …........................................................................................................................................................................
DESCRIZIONE NODO BIOPSIATO:
SEDE:
DESTRO
ISTMICO
SINISTRO
DX
SX
DIAMETRO: ….................................................
ECOGENICITA':
IPOECOGENO
MARGINI:
REGOLARE
ALONE PRESENTE
CALCIFICAZIONI:
NO
VASCOLARIZZAZIONE:
TIPO:
1
2
TIREOPATIA AUTOIMMUNE
3
048 – Preparazione agobiopsia tiroide ASO 908
ISOECOGENO
IRREGOLARE
DISOMOGENEO
IPERECOGENO
ASSENTE
MICRO
MACRO
A GUSCIO
ASSENTE
4
5
SI'
PERIFERICA
CENTRALE
NO
ANECOGENO