Le problematiche metaboliche
nei neonati SGA
Torino 26 novembre 2011
Prof. Franco Cerutti
Dr. Gerdi Tuli
S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia
Università di Torino
Ospedale Infantile Regina Margherita
La Sindrome Metabolica (SM)
OBESITA’
Circ. vita ≥ 90°pc
IPERGLICEMIA
(glicemia basale ≥ 100 mg/dl o
DMT2 già diagnosticato
DISLIPIDEMIA
Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
Colesterolo HDL< 40 mg/dl
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Sistolica ≥ 130 mmHg
Diastolica ≥ 85 mmHg
RESISTENZA
RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Global increase in prevalence of childhood obesity
Lancet 2002; 360: 473-82
Prevalenza della Sindrome Metabolica
nei bambini e adolescenti
utilizzando le definizioni degli adulti
Tra gli obesi
Nella popolazione generale
ATP III
7,6%
Cruz
30%
IDF adulti
9,6%
Weiss
38,7%
NHANES
12,7%
Invitti
23,3%
NCEP
4,2%
WHO
8,4%
Classificazione della SM pediatrica IDF (2007)
Età 6-10 anni:
▪ Obesità, determinata da WC 90° percentile
▪ la SM non può essere diagnosticata, ma ulteriori accertamenti dovrebbero essere
effettuati se esiste una familiarità positiva per sindrome metabolica, diabete mellito
di tipo 2, dislipidemia, patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e/o obesità
▪ è comunque fortemente consigliato un programma di riduzione del peso
corporeo in quei bambini che, seppure di età < 10 anni, presentino obesità
addominale.
Età 10-16 anni:
▪ Obesità, con WC 90° percentile (o cut-off dell’adulto se più basso)
e almeno 2 tra i seguenti:
▪ Trigliceridi 1.7 mmol/l (150 mg/dl)
▪ HDL-colesterolo <1.03 mmol/l (<40 mg/dl)
▪ Ipertensione arteriosa sistolica 130 /diastolica 85 mmHg
▪ Glicemia 5.6 mmol/l (100 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2 noto (consigliato test
di tolleranza orale al glucosio, OGTT).
Età  16 anni:
Usare i criteri IDF in vigore per l’adulto.
Genesi dell’insulino-resistenza
FATTORI
GENETICI
FATTORI
AMBIENTALI
Teoria del «Thrifty Genotype» Neel (1960)
Caccia
pasti abbondanti
saltuari
ricchi di proteine e poveri di carboidrati
L’ambiente primitivo ha
selezionato i soggetti portatori di
un genotipo “carnivoro
conservatore”.
2.000.000 di anni
La resistenza insulinica metteva al
riparo
dalle ipoglicemie da digiuno !
Teoria del «Thrifty Genotype» Neel (1960)
15.000 di anni
2.000.000 anni
Il genotipo “risparmiatore”
insulinoresistente
è diventato “svantaggioso” (obesità e
diabete)
Agricoltura
aumento dell’introito energetico
regolarità dei pasti
aumento dei carboidrati
Venere di Willendorf
prima donna obesa
12.000 anni fa
Teoria del «Thrifty Genotype» Neel (1960)
Mantenendo alta la quota di
“risparmiatori”
INSULINO-RESISTENZA
VANTAGGIOSA
una volta introdotti in ambienti
occidentali
INSULINO-RESISTENZA
DIABETE
SGA simili alla teoria del
«Thrifty Genotype» ?
Componente ambientale del «Thrifty Genotype»
Influenza dei fattori ambientali già in
periodo prenatale.
Riscontro epidemiologico di un aumento di
circa 10 volte della probabilità di
sviluppare in età adulta la sindrome
plurimetabolica nei neonati di peso < 2,9
Kg rispetto a quelli di peso > 4,3 Kg.
Ambiente intrauterino inadeguato 
alterata crescita e/o maturazione del
tessuto -cellulare e di diversi meccanismi
metabolici tissutali.
Restrizione placenta → aumento recettori insulina nel muscolo fetale ma
non delle vie di segnalazione → persistenza dei recettori anche dopo la
nascita → introito energetico elevato → aumentano le vie di segnalazione→
crescita accelerata
L’effetto dell’ambiente
Aumento della prevalenza
di SGA in Olanda e Russia
dopo la seconda
Guerra Mondiale
Diverse condizioni
postguerra?
Ruolo
dell’iperalimentazione
Prevalenza di SM più
elevata tra gli stessi SGA
in Olanda rispetto alla
Russia
Prevalenza di T2DM per fascia di età
in relazione al peso neonatale tra gli indiani Pima
Dabalea D, Diabetes Care 1999
Rischio di sviluppare SM nei nati SGA
Freitas da Silveira VM, Rev Sàude Pùblica, 2006
Glicemia, insulinemia e HOMA-IR
in giovani adulti nati con VLBW e a termine
Hovi P, N Engl J Med 2007
Livelli di leptina e adiponectina nei nati SGA
INSULINO-RESISTENZA
Kyriakakou M, Eur J Endocrinol 2008
Indice di sensibilità all’insulina (WBISI) in relazione al peso
neonatale e alla crescita ponderale dei primi 2 anni di vita
In bambini obesi, peso elevato alla
nascita e crescita ponderale elevata
nei primi 2 anni di vita sembrano
essere fattori protettivi riguardo
l’adiposità truncale e
l’insulinoresistenza
Bouhours N, Diabetes Care 2008
Relazione SGA-SM
Reinehr T, Eur J Endocrinol, 2009
Meccanismi patogenetici coinvolti
nella sindrome metabolica del nato SGA
La velocità di deposizione della massa adiposa è molto più elevata rispetto a
quella della massa magra.
Questo fenomeno è correlato alla ridotta capacità del muscolo di consumare
energia che orienta verso la lipogenesi e verso l’iperinsulinismo.
In topi con basso peso alla nascita indotto da iponutrizione materna, i geni che
controllano la lipogenesi sono iperespressi mentre quelli che portano a
differenziazione degli adipociti sono invariati.
E’ verosimile che la ridotta capacità di produrre adipociti in risposta all’accumulo
di lipidi in alcuni dei nati SGA sia geneticamente determinata.
La crescita ipertrofica degli adipociti
Basso peso alla nascita = aspetto fenotipico di un genotipo
risparmiatore
ma non tutti i nati SGA svilupperanno SM…
Il rischio di sviluppare SM è più elevato nei neonati SGA che
vanno incontro a un’elevata crescita di recupero nei primi 2 –
3 anni di vita e in quelli appartenenti a famiglie con
sindrome metabolica.
Ruolo del fattore genetico
ATTENZIONE ALL’IPERALIMENTAZIONE
Attenzione alla anamnesi !
Parametri auxologici
Altezza
Peso
BMI
Circonferenza
addominale
Pressione arteriosa
Metodi di valutazione dell’insulinoresistenza
• Clamp euglicemico-iperinsulinemico
• Metodi minimal model (FSIVGTT-OGIS)
• FGIR : fI (pmol/L) / fG (mmol/L)
• HOMA IR
• HOMA CELL: fI /fG - 3.5
• QUICK I: 1/log fI + log fG
Metodi di valutazione dell’insulino-resistenza
• Il clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione
dell’insulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e
relativamente invasivo (Uwaifo GI, Diabetes Care2002; 25: 2081)
• HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente
utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza
di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022)
• L’indice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e l’indice di sensibilità
alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio
dell’IR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Yeckel C W, JCEM 2004; 89:
1096).
Parametri metabolici
HOMA
Indice di insulino-resistenza
Insulinemia a digiuno (mU/ml) x Glicemia a digiuno/18 (mmol/l)
22.5
QUICKI
Indice di insulino-sensibilità
VN < 4
VN > 0.30
1
[Log (Insulinemia a digiuno in mU/ml) ) + Log (glicemia a digiuno in mg/dl)]
Parametri metabolici
ISI (durante OGTT)
Insulin-Sensitivity-Index
[1.9/6 x peso x glicemia x 520 – 1.9/18 x peso x AUC glicemia – glicosuria/1.8] x
1000/(AUC insulinemia x peso)
La dieta mediterranea riduce il rischio di SM
Grazie dell’attenzione…