Obesita’ Patologica:
l’intervento chirurgico
Prof.Francesco Domenico Capizzi
www.chirgastrolaparomaggiore.it www.profcapizzi.it
CHIRURGIA GENERALE
GASTROENTEROLOGICA E
LAPAROSCOPICA
Prof. F.D. Capizzi
Prevalenza e trend nella popolazione
adulta americana.
NHANES
1988-1994
NHANES
1999-2000
Obesity (BMI  30 kg/m2)
- All
22.9 %
- Males
20.2 %
- Females
25.4 %
30.5 %
27.5 %
33.4 %
Extreme Obesity (BMI  40 kg/m2)
- All
2.9 %
- Males
1.7 %
- Females
4.0 %
4.7 %
3.1 %
6.3 %
Flegal et al. JAMA 2002;288:1723.
Prevalenza del sovrappeso nei ragazzi e
adulti americani
Sweden 11 %
USA 31 %
Peru 32 %
Germany 19 %
Greece 29 %
Kuwait 37 %
Saudi Arabia 17 %
Southafrica 19 %
Australia 19 %
Livelli di obesità nei paesi europei
Obesità patologica in Italia
7%
3millions
Incidenza dell’ obesità e previsioni future
in alcuni paesi
Comorbidità associate all‘obesità
( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000
237– 267)
Hypertension
Cardiac Diseases
Dyslipemia
Diabetes (NIDD)
Sleepapnea
Osteoarthritis
Venous Stasis
Gastroesophageal Reflux
Cancer
…..
Incremento temporale dei fattori di rischio in
relazione alla severità dell’ obesità
BMI>30
BMI>35
BMI>40
BMI>45
BMI>50
500
400
300
200
100
00
20
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
0
19
% increase
600
Year
Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.
Relazione tra BMI e rischio di malattia
Budget 2005 dell’Istituto Nazionale di
Sanità Americano
Costi diretti ed indiretti dell’obesità
Strategie terapeutiche in relazione al BMI
Trattamento Medico
Ann Intern Med 1993
Oct 1;119:688-93
Treatment of obesity by moderate and severe
caloric restriction. Results of clinical research
trials.
Wadden TA
Wadden TA,
Ann Intern Med 1993; 119: 688-93
___ Very-low-calorie-diet
___ Modified diet &
behaviour therapy
___ Very-low-calorie-diet
& behaviour therapy
Treatments of
Obesity
+5
Weight change (kg)
0
-5
-10
-15
-20
Months after treatment
Intervention
-12
12
24
36
48
60
Pharmacotherapy for obesity: a
quantitative analysis of four
decades of published
randomized clinical trials.
Haddock CK et al. International Journal of Obesity (2002)
26, 262-273
No drug, or class of drug,
demonstrated clear superiority
as an obesity medication.
Supportato da:
NIH (National Institutes of Health)
Consensus Development Conference Statement, 1991
IFSO International Federation for the Surgery of
Obesity www.obesity-online.com/IFSO
ASBS American Society for Bariatric Surgery
SAGES Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons
BMI 25 - 29,9
BMI 30 - 34,9
BMI 35 - 39,9
BMI > 40
BMI > 50
Overweight
Grade I Obesity
Grade II Obesity
Grade III Morbid Obesity
Grade IV Super Obesity
surg
Indicazioni al Trattamento Chirurgico
BMI > 40
BMI > 35 and obesity associated diseases
Age between 18 and 65 years
At least 1 unsuccessful conservative treatment for > 1 year
Minimal period of 5 years overweight
No endocrinologic disease
No psychiatric disorders
No abuse of alcohol and drugs
No general controindications for surgery
Consensus Conference National Institute of Health,1991
Diminuzione della mortalità e morbilità a
lungo termine nei pazienti operati per obesità
patologica
Surgery
- Cancer
- Cardiovascular
- Endocrinological
- Musculoskeletal
- Psychiatric
- Respiratory
- Mortality
Controls
RR
2.03 %
4.73 %
9.47 %
4.83 %
4.35 %
2.71 %
8.49 %
26.69 %
27.25 %
11.90 %
8.20 %
11.36 %
0.24
0.18
0.35
0.41
0.53
0.24
0.68 %
6.17 %
0.11
Christou et al. Ann Surg 2004;240:416
Metanalisi degli effetti a breve termine
della chirurgia bariatrica sul diabete
Diabetes Course
Resolved
Improved
- Total
76.8 %
86.0 %
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
47.9 %
71.6 %
83.7 %
98.9 %
80.8 %
90.8 %
93.2 %
76.7 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
Metanalisi degli effetti a breve termine
della chirurgia bariatrica sull’ipertensione
Hypertension
Resolved
Improved
- Total
61.7 %
78.5 %
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
43.2 %
69.0 %
67.5 %
83.4 %
70.8 %
85.4 %
87.2 %
75.1 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
Metanalisi degli effetti a breve termine
della chirurgia bariatrica sulla dislipidemia
Lipid levels (mmol/l)
HDL
TG
- Total
+ 0.07
- 0.90
- Gastric Banding
- Gastroplasty
- Gastric Bypass
- BPD or DS
+ 0.12
+ 0.13
+ 0.05
+ 0.07
- 0.78
- 0.89
- 1.07
- 0.80
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724
Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli
USA , 1992-2003 (dati ASBS)
100000
80000
60000
40000
20000
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
0
19
N.
Year
Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.
Opzioni in Chirurgia Bariatrica
Restrictive OP
• Adjustable Gastric banding
• Vertical Banded Gastroplasty
•Sleeve gastrectomy
•Gastric Bypass
Malabsorptive OP
• Duodenal Switch
• BPD
Non Restrictive
Non Malabsorptive
• Implantable Gastric Stimulation (IGS)
By pass digiuno ileale
Ansa cieca
Elevata incidenza di
complicanze
Mortalità elevata
Intervento ormai
abbandonato
By pass bilio intestinale
Intervento
malassorbitivo
Ansa anastomizzata
alla colecisti
Complicanze
metaboliche
Diversione bilio pancreatica
sec.Scopinaro
Complicanze
metaboliche
Tecnicamente
complesso
Comlicanze maggiori
Accurato follow-up
Diversione Bilio pancreatica con
duodenal switch
Tecnicamente
complesso
Elevata incidenza di
complicanze
Prevenzione della
dumping sindrome e
dell’ulcera stomale
By pass gastrico
Impossibilità di
studiare lo stomaco
escluso
Complicanze
chirurgiche
Intervento complesso
Gastroplastica verticale sec. Mason
Parzialmente
reversibile
Compliance del
Paziente
Possibile deiscenza
della sutura gastrica
Gastroplastica verticale
sec. Mc Lean
Eseguibile per via
laparoscopica
Tecnicamente non
complesso
Compliance del
Paziente
Banding Gastrico
Semplice esecuzione
Reversibile
Complicanze:slippage
e dilatazione tasca
Buona compliance del
Paziente
Banding esofago-gastrico
Regolabile e
reversibile
Assenza di tasca
Minima complicanze
lievi
Buona compliance del
Paziente
SLEEVE GASTRECTOMY
LAPAROSCOPICA
Risultati eccellenti: dimagramento, perdita
di interesse per il cibo, ottima compliance
del paziente
BIB (Palloncino Intragastrico)
Preparatorio alla
chirurgia restrittiva
bariatrica
Rimozione dopo 6
mesi e rinnovabile
non più di 2 volte
Possibile intolleranza
e scarsi risultati
Pace maker gastrico
Tecnica sperimentale
Costi molto elevati
Gestione complessa
Trend chirurgia bariatrica
Non malassorbitivi
Lap
Non malassorbitivi
Open
Malassorbitivi
Malassorbitivi
Lap
1992
1995
1998
2000
Anni
Trattamento chirurgico dell’obesità patologica
- EUROPA 2002 A.Banding 60%
GBP
BPD
10%
20%
Gastric By Pass
Adjustable Banding
VBG
10%
Bilio-Pancreatic Diversion
Vertical Banded Gastroplasty
80% LAPAROSCOPY
Efficacia dei trattamenti chirurgici
5
0
Weight Change (%)
-5
-10
controls
Banding
VBG
GBP
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years of Follow-up
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683
% Riduzione Eccesso Peso dopo
chirurgia bariatrica laparoscopica
90
EWL %
BPD – DS – 80%
80
Biliopancreatic Diversion –
Duodenal Switch
70
GBP – 77%
Gastric Bypass
AGB – 69%
60
VBG
Adjustable Gastric Banding
40
AGB
Vertical Banded Gastrolpasty
30
IGS
Implantable Gastric Stimulation
20
GBP
10
BPD-DS
50
VBG – 65%
IGS – 32%
Scopinaro N, et al Obes Surg 2002
Feng JJ, Gagner M, S Laparosc Surg 2002
Baltasar A, Obes Surg 2002
0
0
1
2
3
4
5
Years post op
Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000
MacLean LD, et al Obes Surg 1995
Baltasar A, et al Obes Surg 200
Schauer PR, et al Ann Surg 2000
Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003
Complicanze
Y-GBP / BPD / DS
Author
OP
Baltasar A BPD-DS
125
Scopinaro NBPD
Marceau
BPD-DS
80
2241
817
Higa KD Y-GBP
Rutledge R BII Loop
n
1274
Schauer PR Y-GBP
Wittgrove AC
Y-GBP
Ren CJ
BPD-DS
73
EWL %
7
75
Mortality
1,6
5
--
0,5
1,7
1500
62
77
5,2
275
77
3,3
500
77
58
15
40
Complications
14,8
0,2
0,08
0,4
5,6
0
2,5
BENDAGGIO GASTRICO
REGOLABILE
Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642-648
%EWL a 3 anni
%Reinterventi
43% - 78%
4% - 14%
Efficacia (%EWL) e rischio delle varie
tecniche chirurgiche
%EWL
100
80
DS +
GT
60
20
VBG
MC LEAN
LAP
BAND
40
SLEEV
E
BPD
GASTR
ECTO
MY GASTRI
C
BYPASS
VBG
MASON
BIB GP
0
1
2
3
4
5
6
RISK SCORE
7
8
9
10
Obesity is a chronic
multifactorial disease requiering
treatment (WHO)
Surgery reduces weight but does
not cure obesity
.... lifelong therapy