Certificata UNI EN ISO 9001:2008
Mod 7.01 Revisione 4
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Data di applicazione: 29/09/2014
MODULO DI ISCRIZIONE 2015
SOI - Società Oftalmologica Italiana
(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Il sottoscritto Dr./Prof.
nato a
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……………………………………………………….......………………………………………................................................................
il
………………….......…………………............……
iscritto all’Albo dei Medici Chirurghi di .......…………….....……........…………...........…...................................…………… numero …………..……….......……….......
Domicilio fiscale / Residenza*
Via
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CAP .....………..… Città .....………..…………………..…………………………………….………………………………………. Prov. .....………. Nazione …………….......………………
Tel.
/
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E-mail
Cell.
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*indirizzo valido per l’intestazione della ricevuta della quota di iscrizione
Codice Fiscale
Partita IVA
INDIRIZZO PER INVIO CORRISPONDENZA
(da compilare SOLO se diverso da domicilio fiscale/residenza)
Via
…….……………………………………..........….…………..........….…………
Tel.
…….........…. …………………………………….………
/
Fax
CAP
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Città
/
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e-mail
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chiede di essere iscritto alla Società Oftalmologica Italiana e alla Associazione Italiana Rischio in Sanità, dichiara di aver presa visione degli Statuti e
dei Regolamenti delle Associazioni, di accettarne incondizionatamente i relativi contenuti e di essere iscritto alle seguenti altre Associazioni scientifiche
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Dichiara, altresì, di aderire a A.S.M.O.O.I. – Associazione Sindacale Medici Oculisti ed Ortottisti Italiani. L’adesione prevede il trasferimento di 30
euro dell’importo della quota associativa SOI ad A.S.M.O.O.I. Tale adesione verrà rinnovata annualmente automaticamente fino a eventuale disdetta
scritta. Tale somma verrà detratta dall’importo dell’iscrizione a SOI, senza alcun costo aggiuntivo per il sottoscrittore. La non adesione ad A.S.M.O.O.I.
non dà alcun diritto al rimborso della quota A.S.M.O.O.I.
Aderisco ad A.S.M.O.O.I.
QUALIFICA PROFESSIONALE
Non aderisco ad A.S.M.O.O.I.
(barrare con una X)
Medico oftalmologo
Dipendente
Convenzionato
Libero professionista
(scegliere tra le opzioni)
Specificare:
Dirigente medico I livello
Professore II fascia (associato)
Borsista
Dirigente medico II livello
Ricercatore Universitario (aggregato)
Ospedale/Struttura sanitaria privata o convenzionata/Università/ASL/Studio
Professore I fascia (ordinario)
Ricercatore a tempo determinato
(specificare denominazione)
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Via ................................................................................................................................................................................................................................. CAP ..............................................
Città ..................................................................................................................................................................... Prov. ............................... Nazione ..............................................
Specializzando
Anno ........................................... Università ...................................................................................................................................................................................................................
Medico frequentatore
Università/Clinica Oculistica ...............................................................................................................................................................................................................................
Cultore della materia
via dei Mille 35 • 00185 Roma • tel. 064464514 • fax 064468403 • [email protected] • www.soiweb.com • c.f. 02382000582
Mod 7.01 Revisione 4
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Data di applicazione: 29/09/2014
FORMAZIONE
Laurea in
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Università di
..............................................................................................................................................................................................
Specializzazione in
Università di
..............................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. .
Iscritto all’albo di
nell’anno
...................................................................................................................................................................................
nell’anno
numero
..............................................
..................................................
Controfirme per l’ammissione
Socio
......................................................………………………………………………………..
Socio
......................................................………………………………………………………..
IL PAGAMENTO PUÒ ESSERE EFFETTUATO TRAMITE:
❐ Bonifico bancario: Banca Unicredit - Ag. 21 Aprile - IBAN IT 16 A 02008 05119 000102264203
❐ Vaglia postale intestato alla SOI – Via dei Mille, 35 - 00185 Roma
❐ Assegno Bancario o Circolare intestato alla SOI
❐ Carta di Credito VISA-MASTERCARD N.
Scad.
€
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SOCIETÀ OFTALMOLOGICA ITALIANA
1. Certificato di Specializzazione o d’iscrizione alla Scuola di Specialità in Oftalmologia.
Dichiarazione di equipollenza della laurea ed abilitazione professionale in Italia per gli oftalmologi stranieri.
Il “Cultore dell’Oftalmologia” dovrà allegare un curriculum personale.
2. Quietanza di pagamento della quota d’iscrizione: Socio Ordinario
Socio Benemerito Sostenitore
Specializzando/Medico frequentatore
Oftalmologo straniero
(con residenza e attività professionale all’estero)
€
€
€
€
500,00
700,00
200,00
200,00
La presente scheda di iscrizione, debitamente compilata, potrà essere inviata alla Segreteria SOI
Via dei Mille, 35 - 00185 Roma; fax 06 4468403; e-mail: [email protected]
N.B. Non verranno prese in considerazione schede prive dei dati e/o degli allegati richiesti
Legge sulla Privacy della Scheda “Iscrizione SOI"
Ai sensi dell’art. 23 Dlgs 196/03 - “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" – la Società Oftalmologica Italiana SOIAMOI rende noto ai propri Associati:
I dati vengono raccolti per le seguenti finalità strettamente correlate alla instaurazione e prosecuzione del rapporto. 1) Gestione del rapporto associativo fra
l’Associato e SOI-AMOI; tenuta delle registrazioni obbligatorie per legge; indagini statistiche; invio di informazioni relative ad iniziative culturali, promozionali, scientifiche promosse da SOI-AMOI; invio di prodotti editoriali di SOI-AMOI; invio di informazioni inerenti attività di interesse degli Associati da parte
di Enti pubblici e privati; invio di materiale pubblicitario e informazioni commerciali strettamente di interesse degli associati a seguito di convenzioni o di
accordi stipulati con terzi da SOI-AMOI. 2) I dati verranno trattati con le seguenti modalità: raccolta di dati presso gli Associati; registrazione ed elaborazione su supporto cartaceo; registrazione ed elaborazione su supporto magnetico; organizzazione degli archivi in forma elettronica automatizzata e non
automatizzata, eventualmente accessibili anche al sito internet di SOI-AMOI; creazione di profili relativi agli Associati; affidamento a terzi di operazioni di
elaborazione; emissione di materiale editoriale, pubblicitario o promozionale, relativo a SOI-AMOI ed i suoi associati. 3) I dati, qualora ciò sia strumentale
al perseguimento delle finalità indicate al punto 1, potranno essere diffusi mediante il sito internet di SOI-AMOI e/o comunicati a: società ed imprese incaricate da SOI-AMOI di elaborare i dati personali; banche e istituti di credito; imprese di assicurazione; enti pubblici solo nei casi in cui ciò sia previsto dalla
legge; Associazioni scientifiche nazionali e straniere aventi finalità analoghe a SOI-AMOI; ordini e collegi professionali; aziende del settore; sponsor. In relazione ai trattamenti dei propri dati personali effettuati da SOI-AMOI. 4) Il Dlgs 196/03 riconosce all’Associato i diritti di cui all’art.13 Dlgs 196/03, riportato integralmente in calce all’informativa. 5) Titolare dei trattamenti ad ogni effetto di legge è: Società Oftalmologica Italiana SOI-AMOI Via dei Mille 35 00185 Roma. 6) I dati richiesti all’Associato, nonché il fatto stesso della Sua avvenuta associazione, sono strettamente funzionali all’instaurazione e prosecuzione del rapporto, cui è necessariamente connaturato l’invio di informazioni inerente l’attività di SOI-AMOI. Per questo motivo il trattamento dei dati che
l’Associato fornisce per il perseguimento da parte di SOI-AMOI delle finalità dì cui al punto 1, non necessita del consenso dell’Associato, e un eventuale rifiuto a conferire i detti dati o al perseguimento delle indicate finalità, avrà come conseguenza l’impossibilità di instaurare e proseguire il rapporto. Con il riguardo alla comunicazione dei dati a terzi (altre Associazioni Scientifiche e/o ditte del settore):
Ai sensi degli artt. 23, 13 Dlgs 196/03:
❐ consento
❐ non consento
Data
……..................................…………...
Firma
………...................……….…………………………………
Articolo 13 Dlgs 196/03 - Diritti dell’Interessato - 1. In relazione al trattamento di dati personali l’interessato ha diritto: a) di conoscere, mediante accesso
gratuito al registro di cui all’art. 31, comma 1°, lettera a) l’esistenza del trattamento di dati che possono riguardarlo; b) di essere informato su quanto indicato all’art. 7, comma 4°, lettera a) b) e h); c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1. la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica
e delle finalità su cui si basa il trattamento, la richiesta può essere rinnovata salvo l’esistenza di giustificati motivi con intervallo non minore di 90 giorni; 2. la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione
in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3. l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse,
l’integrazione dei dati; 4. l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza anche per quanto riguarda il contenuto di
coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impegno di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; e) di opporsi, in tutto o in parte al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazioni commerciali o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva
e di essere informato dal Titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
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