COMUNE DI CASTELVETRO DI MODENA
Provincia di Modena
Al Sindaco del Comune di Castelvetro di Modena
Ufficio Commercio
Piazza Roma n. 5
41014 CASTELVETRO DI MODENA
RICHIESTA NUMERO DI MATRICOLA ASCENSORE / MONTACARICHI /
PIATTAFORMA ELEVATRICE
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così
come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R.
445/2000
nato a _______________________ (Prov. ____________/ Nazione___________) il ____________
cittadinanza
__________________________
residente
in
__________________________________
Via/P.za ________________________________________________________________.n°__________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
tel.___________________________ in qualità di PROPRIETARIO / LEGALE RAPPRESENTANTE dell’impianto
COMUNICA LA MESSA IN ESERCIZIO DEL SEGUENTE IMPIANTO
ai fini della richiesta del numero matricola previsto dal D.P.R. 162/’99
q
ASCENSORE
q
MONTACARICHI
q
PIATTAFORMA ELEVATRICE
Installato in Via _________________________________________________________________________
Con le seguenti caratteristiche:
velocità
_____________________
portata
_____________________
corsa
_____________________
numero delle fermate
_____________________
tipo di azionamento
_____________________
installato dalla società _________________________________________________________________
indirizzo _______________________________________________________________________________
impianto n ______________________________
DICHIARA
Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere
compilato in ogni sua parte
q
di aver incaricato per la manutenzione la ditta _____________________________________________
Indirizzo ___________________________________________________ telefono _________________
q
Che il soggetto che ha accettato l’incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto ai sensi
dell’articolo 13 comma 1 D.P.R. 162 è il seguente: _______________________________________
q
Di essere in possesso del certificato di collaudo dell’impianto ai sensi dell’art. 19 D.P.R. 162/99 rilasciato
da……………………………………………………………………………………………………………………………
q
Di essere in possesso di dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore ai sensi della legge
46/1990
q
Di essere in possesso di dichiarazione di conformità CE
Si ricorda che tale comunicazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore o se sottoscritta
dall’interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto
ALLEGA
q
Copia documento d’identità del sottoscritto
q
Eventualmente altro e precisamente………………………………………………………………………………
Castelvetro di Modena lì ____________________
Il Dichiarante
______________________________
(Firma leggibile)
Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara di essere
informato, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Spazio riservato all’Ufficio
DOMANDA RICEVIBILE
DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i documenti indicati con la freccia
Castelvetro di Modena lì ____________________
q
q
q
Spedita con raccomandata a.r. il __________________________
q
Consegnata a mano il __________________________________