“Mettere a sistema” le dimissioni protette:
un possibile modello
Relatore: Silvano Casazza
Coautori: S. Marson, G. Cassavia, O. Manzi
Affiliazione: CARD Lombardia
In letteratura, sono stimate nel 2-3% di tutte
le dimissioni quelle necessitanti di una
“protezione”.
Si tratta di casi in cui, dopo il ricovero,
permane una condizione di disabilità o sono
presenti problematiche sociali.
E’ stato stimato che le giornate di degenza
inappropriate siano riconducibili,
per il 27.5%,
a ritardi nella dimissione.
Dimissioni protette:
la continuità dell’assistenza
National Library of Medicine:
Continuity of Patient Care:
Assistenza sanitaria prestata su base continuativa a partire dal
primo contatto e che segue il paziente attraverso tutte le fasi
della sua cura.
Anno di introduzione: 1991
poco più di 12.000 citazioni su MEDLINE (una trentina in lingua italiana)
5
Dimissioni protette:
la continuità dell’assistenza
Glossario del Progetto Nazionale Linee Guida (PNGL)
Termine assente
Glossario della SiQuAS-VRQ (Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria)
Termine assente
JCI
Standard centrati sulla persona:
ACCESSO E CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA E DEI SERVIZI (ACC)
L’organizzazione coordina i propri servizi con quelli forniti da altre strutture e
soggetti presenti sul territorio al fine di assicurare la continuità dell’assistenza e dei
servizi.
6
“La cura”
(1972)
Trento Longaretti
Ospedale
“A. Zappatoni”
Cassano d’Adda (MI)
Dimissioni protette:
Il percorso della ASL Milano 2
ANNO
CONTENUTI DEL PROTOCOLLO
2000
Stabilisce un percorso, ma, soprattutto, a si propone di sensibilizzare
e responsabilizzare gli attori coinvolti sulla necessità di dare
continuità tra ospedale e territorio
(“FARE CULTURA”)
2006
Segmenta il processo in fasi, individuando azioni, tempi,
responsabilità. Inserimento nel contratto come obiettivo.
(“FARE SUL SERIO”)
Dimissioni protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
FASI
AZIONI E TEMPI
DIMISSIONE
Redazione e consegna
all’assistito della lettera di
dimissione
Adeguata informazione
all’assistito o ai suoi
familiari sul follow up, sul
proseguimento del
percorso assistenziale
SOGGETTO
RESPONSABILE
Medico della
struttura
ospedaliera
SOGGETTO
COINVOLTO
Servizio Sociale della
struttura ospedaliera
o Servizio preposto
della stessa (care
manager)
Medico della
struttura
ospedaliera
Servizio Sociale della
struttura ospedaliera
o Servizio preposto
della stessa (care
manager)
NOTE
Nella lettera è opportuno siano
indicati, ai fini della programmazione
degli interventi domiciliari:

livello di autonomia

eventuali visite o controlli
previsti

altri interventi attivati
L’avvio della dimissione (attraverso il contatto con il MMG) deve avvenire
almeno 3 giorni lavorativi prima della data presunta di uscita dall’ospedale:
sono, quindi, esclusi dal conteggio il sabato, la domenica e gli altri giorni festivi
Dimissioni protette:
Il percorso della ASL Milano 2
ANNO
CONTENUTI DEL PROTOCOLLO
2000
Stabilisce un percorso, ma, soprattutto, a si propone di sensibilizzare
e responsabilizzare gli attori coinvolti sulla necessità di dare
continuità tra ospedale e territorio
(“FARE CULTURA”)
2006
Segmenta il processo in fasi, individuando azioni, tempi,
responsabilità. Inserimento nel contratto come obiettivo.
(“FARE SUL SERIO”)
2007
Introduce l’obbligo del care manager (ospedale) e del case manager
(distretto). Inserimento nel contratto come obiettivo.
(“FARE QUALITÀ”)
2013
2014
……….il percorso prosegue
(“FARE SISTEMA”)
Criticità:
1. Valutazione e segnalazione tardiva
2. Strumenti di valutazione disomogenei
3. Non tracciabilità dei casi ai fini dei controlli
Leve di miglioramento utilizzate
1.Temporizzazione
2.Strumenti standardizzati:
• valutazione
• identificazione dei bisogni
3.inserimento nel contratto con gli
erogatori, vincolandolo economicamente
Dimissioni protette: timing e strumenti
14
Esami
laboratorio
Il paziente
arriva in
ospedale
a 48 ore
valutazione:
Dimissione
protetta?
Brass
TC
Prescrizione
protesi e ausili
72 ore
prima della
dimissione
dimissione
scheda identificazione
dei bisogni
Assistenza
domiciliare
Sperimentazione: timing e strumenti
periodo settembre – dicembre 2014
n. ospedali
n. posti letto
(medicina interna,
neurologia)
3
118
Sperimentazione: timing e strumenti
periodo settembre – dicembre 2014
n. ricoveri
n. ricoveri persone età > 75 anni
838
479
n. persone età > 75 anni con
somministrazione BRASS entro 48 ore
dal ricovero
230
punteggio medio: 16,7
(rischio medio, senza rischio
di istituzionalizzazione)
Distribuzione del rischio
0 -10: 26 %
11-19: 27 %
= > 20: 47 %
Soggetti a rischio alto
Punteggio medio: 24
PROPOSTA PRESTAZIONI AL RIENTRO AL DOMICILIO
(segnare con una X la prestazione indicandone la frequenza consigliata)
TIPOLOGIA
INTERVENTI
INTERVENTI
INFERMIERISTICI
INTERVENTI RIABILITATIVI
INTERVENTI ASSISTENZIALI
INTERVENTI SPECIALISTICI
FREQUENZA
SETTIMANALE
PRESTAZIONI
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
MEDICAZIONI
SEMPLICI o
:
o
COMPLESSE
PREVENZIONE COMPL. ALLETTAMENTO
GESTIONE CATETERE VESCICALE
GESTIONE STOMIE
GESTIONE NUTRIZIONE:
ENTERALE
o
PARENTERALE
o
GESTIONE CATETERE VENOSO CENTRALE
GESTIONE TERAPIA PER CURE PALLIATIVE
GESTIONE VENTILAZIONE MECCANICA
EDUCAZIONE DEL FAMILIARE/CAREGIVER ALLE ATTIVITÀ DI CURA
(compreso, ove possibile, gestione stomie, nutrizione enterale, …)
ALTRO (specificare _________________________________)
NO
SI, SECONDO IL PIANO RIABILITATIVO INDIVIDUALE (PRI) ELABORATO DAL FISIATRA E
ALLEGATO A QUESTA SEGNALAZIONE
CURE IGIENICHE
BAGNO ASSISTITO
ADDESTRAMENTO DEL FAMILIARE/CAREGIVER ALL’IGIENE DEL PZ.
ALTRO (specificare _________________________________)
INTERNISTA/GERIATRA
FISIATRA
PALLIATORE
PSICOLOGO
ALTRO (specificare _________________________________)
Sperimentazione: timing e strumenti
ESITI
Attivazione cure domiciliari
- di cui solo ADI
20 %
30 %
- di cui ADI + SAD
70 %
Sperimentazione: timing e strumenti
CIA = < 0,50
CIA 0,51 – 0,85
69 %
16 %
CIA 0,86 - 1
15 %
Conclusioni
Due questioni:
1. Validità della BRASS
2. Economicità del processo di identificazione precoce
del paziente da dimettere in modo assistito
Conclusioni
Due questioni:
1. Validità della BRASS
BRASS si è dimostrata predittiva per lo screening dei pazienti che
possono avere problemi nella dimissione.
Risulta meno sensibile nell’identificare quei pazienti che
potrebbero avere problemi dopo la dimissione (somministrata
all’ingresso: risente della tipologia del ricovero e delle eventuali
complicanze)
Individuare un cut-off?
Conclusioni
Due questioni:
2. Economicità del processo di identificazione precoce
del paziente da dimettere in modo assistito
Accanto a ulteriori studi per bilanciare specificità e sensibilità della
BRASS, individuando un cut-off
occorre definire un processo per trovare un equilibrio tra
l’identificazione precoce dei soggetti a rischio (attivare in tempo il
percorso assistenziale) e la “sostenibilità” della valutazione (una
sola volta: meglio all’ingresso o prima della dimissione?)
Conclusioni
La combinazione tra:
-valutazione precoce dei casi a rischio di protezione alla
dimissione
-identificazione standardizzata dei bisogni prima della
dimissione
permette di individuare i casi da proteggere e di
indirizzarli verso il setting più appropriato
Grazie…per l’attenzione
…e la pazienza!