IL COORDINAMENTO TRA I
VARI SOGGETTI DEL
SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE:
medici di medicina generale, specialisti, ospedali, cure
domiciliari, riabilitazione, assistenza residenziale
Emanuela Marinello
IN AMBITO ONCOLOGICO, NEGLI ULTIMI 20 ANNI, SI
E’ ASSISTITO A UN PROGRESSIVO AUMENTO DELLA
SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE DOVUTA
PRINCIPALMENTE A :
1. DIAGNOSI PRECOCE
2. MIGLIORAMENTO DELLE TECNICHE
DIAGNOSTICHE
3. ATTIVAZIONE DI TERAPIE ADIUVANTI
ANCHE LA QUALITA’ DELLA VITA DEI PAZIENTI E’
MIGLIORATA PROGRESSIVAMENTE GRAZIE A :
1. CHIRURGIA CONSERVATIVA
2. ATTENZIONE MAGGIORE NELLE SCELTE
TERAPEUTICHE ANCHE IN FASE AVANZATA DI
MALATTIA
3. ATTIVAZIONE DI UNA POLITICA DI
INTEGRAZIONE DEL PROCESSO ASSISTENZIALE
L’INTEGRAZIONE DELLE COMPETENZE
SPECIALISTICHE HA INFATTI:
1. ASSICURATO L’OMOGENEITA’ DI TRATTAMENTO
IN AMBITO OSPEDALIERO
2. GARANTITO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE FRA
OSPEDALE E TERRITORIO
3. OFFERTO SOLUZIONI ASSISTENZIALI A TUTTE LE
FASI DELLA MALATTIA.
IL VERBO FONDAMENTALE DELL’AZIONE POLITICA
E’
COORDINARE
PERCHÉ?
CHI?
PERCHÈ 1
Perché
L’APPROCCIO INTEGRATO VEDE COME UNICO OBIETTIVO LA
CURA DEL MALATO E NON SOLO DEL TUMORE.
UNA DOMICILIARIZZAZIONE ADEGUATAMENTE SUPPORTATA DA
SERVIZI TERRITORIALI PER LA PREVENZIONE ED IL CONTROLLO
DELLA SINTOMATOLOGIA LEGATA ALLA MALATTIA E/O ALLA
TERAPIA, UN INSERIMENTO PRECOCE NEL PERCORSO
PALLIATIVO, L’ATTIVAZIONE DI PROTOCOLLI TERAPEUTICI
CONDIVISI FRA SPECIALISTI E MMG, LA STESSA
PARTECIPAZIONE DEL MALATO O DEI SUOI FAMIGLIARI,
COSTITUISCONO UN NODO CRUCIALE ED IRRINUNCIABILE DEL
PROCESSO ASSISTENZIALE E DELLA SUA UMANIZZAZIONE.
PERCHÈ 2
Perché
LA RETE CHE SI CREA DAL COORDINAMENTO DI
TUTTE LE AZIONI DI DIAGNOSI E CURA E
ASSISTENZA COSTITUISCE ELEMENTO
MIGLIORATIVO DELLA QUALITA’ DELLA VITA
DELL’INTERO NUCLEO FAMIGLIARE VALORIZZANDO
IN EGUAL MISURA GLI INTERVENTI OSPEDALIERI E
TERRITORIALI.
PERCHÈ 3
Perché
L’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE E
L’AUMENTO DELLA PATOLOGIA TUMORALE
IMPONGONO UN APPROCCIO TRASVERSALE
CONSIDERATO CHE LA FRUIZIONE ED IL RICORSO
PRECOCE ALLE CURE MEDICHE RISULTA CON
L’AVVANZARE DELL’ETA’ PIU DIFFICILMENTE
ATTUATO .
CHI 1
Chi?
GLI SPECIALISTI TRA LORO E CON I MMG.
OVVERO INTEGRANDO L’ATTIVITA’ DI ASL/AO
(FAVORIRE PERCORSI DI APPROCCIO INTEGRATO FRA UO, DIPARTIMENTI)
(FAVORIRE PROGETTI DI INTEGRAZIONE ASL-AO-DIPO)
LA CONOSCENZA SPECIALISTICA DELLA MALATTIA E LA
CONOSCENZA DEL MMG DEL PAZIENTE, DELLA SUA STORIA, DEL
SUO CONTESTO CONTRIBUISCE A MANTENERE LA SOGGETTIVITA’
DEL PAZIENTE E RIDUCE IL RISCHIO CHE IL PAZIENTE DIVENTI
OSPEDALE DIPENDENTE.
CHI 2
Chi?
IL VOLONTARIATO
L’INTERVENTO DELLE ASSOCIAZIONI DI
VOLONTARIATO, IN MODO COORDINATO E
INTEGRATO, A SUPPORTO DELLE ATTIVITA’ DI CURA,
CONTRIBUISCE AD UMANIZZARE L’ASSISTENZA E A
FORNIRE SOSTEGNO ED ACCOMPAGNAMENTO AI
FAMILIARI
PREREQUISITO: VOLONTARI “FORMATI” E SELEZIONATI
CHI 3
Chi?
L’ASSISTENZA DOMICILIARE
L’ASSISTENZA DOMICILIARE, IN INTEGRAZIONE CON
L’OSPEDALE E CON IL COORDINAMENTO DEL MMG,
ASSICURA INTERVENTI (sanitari e sociali)
APPROPRIATI E QUALIFICATI, GARANTENDO LA
PERMANENZA A DOMICILIO DEL PAZIENTE.
CHI 4
Chi?
LE STRUTTURE RESIDENZIALI
(hospice)
COSTITUISCONO UNA RISPOSTA ALLA PERSONE IN
FASE DI TERMINATA’ DELLA VITA, NON ASSISTIBILE A
DOMICILIO
CHI 5
Chi?
LE TECNOLOGIE
LA DEFINIZIONE DI STRUTTURE INFORMATIZZATE
FAVORISCE LA COMUNICAZIONE TRA MEDICI NELLA
GESTIONE GIORNALIERA DEL CASO CLINICO.
Alcune applicazioni
1) Definizione di protocolli per la continuità
dell’assistenza
•
•
•
Dimissioni concordate e protette dall’ospedale
Trasferimenti concordati da ospedale a strutture riabilitative
Trasferimenti tra strutture residenziali (RSA-RSD) e ospedale
2)Stipula di accordi per l’integrazione tra ASL e
Comuni sui servizi domiciliari
3) Condivisione di strumenti per il trasferimento di
informazioni tra i nodi della rete
(lettere di dimissione/trasferimento)
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
2000: primo protocollo
2006: prima revisione e inserimento negli accordi contrattuali
Il nuovo documento segmenta il processo della dimissione ospedaliera in
fasi.
Per ogni fase vengono dettagliate:
 azioni e tempi
 soggetto responsabile
 soggetti coinvolti
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
Principali contenuti
 E’ prevista, prima della dimissione, la presenza a domicilio di ausili
ed eventuali protesi, di nutrizione artificiale, di ossigeno terapia.
 Viene offerta alla struttura ospedaliera la possibilità di usufruire di
un orientamento qualificato sui servizi territoriali
 L’avvio della dimissione (attraverso il contatto con il MMG) deve
avvenire almeno 3 giorni lavorativi prima della data presunta di
uscita dall’ospedale: sono, quindi, esclusi dal conteggio il sabato, la
domenica e gli altri giorni festivi
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
2007: seconda revisione e inserimento
negli accordi contrattuali
Le strutture sono state chiamate ad
identificare, nell’ambito della Direzione
Sanitaria di ogni singolo presidio, la
funzione di care management
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
Il care manager ha il compito di definire (con il paziente e la sua famiglia,
l’ASL, il medico ed il pediatra di famiglia, l’erogatore accreditato
territoriale)
 le modalità organizzative della dimissione,
 la tipologia di cure necessarie nella prima fase dopo la dimissione,
 le modalità di corretta risoluzione delle problematiche sociali
(servizi tutelari), prescrittive (assistenza integrativa - protesica) e
certificatorie (esenzioni, invalidità civile)
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
Il care manager si interfaccia con il referente
della ASL, individuato a livello distrettuale,
per tutti gli interventi correlati alle
dimissioni protette.
Alcune applicazioni
Dimissioni concordate e protette:
l’esperienza della ASL Milano 2
Il referente della ASL ha il compito di
 ricevere le richieste provenienti dall’ospedale
 attivare, prima di tutto, il medico di famiglia, nel caso
non sia già stato contattato dall’ospedale, e gli altri
soggetti della rete interessati.
CONCLUSIONI 1
LA CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA E’ UN TEMA
IMPRESCINDIBILE DI FORTE IMPATTO ED ATTUALITA’
DEI SISTEMI SOCIO SANITARI EVOLUTI,
CARATTERIZZATI DA UNA ALTA SPECIALIZZAZIONE DI
RISPOSTA AL BISOGNO
CONCLUSIONI 2
COORDINARE E INTEGRARE TRA LORO LE RISORSE
DISPONIBILI E’ INDISPENSABILE PER UN UTILIZZO
RAZIONALE DELLE RISORSE MA SOPRATTUTTO PER
CREARE UN FILO CHE UNISCE I BISOGNI E LE
RISORSE PIU APPROPRIATE A SODDISFARLE.