Gli obiettivi strategici del progetto e il
coordinamento tra operatori: tra sogno
e realtà.
Dr.ssa Gemma Lacaita
Responsabile del progetto
Direttore Dipartimento SSB – Cure Primarie
ASL Milano
La continuità delle cure in campo
oncologico
• Progetto finanziato da Regione Lombardia che ha
coinvolto ASL Milano, ASL Milano 1 e ASL Milano 2
• ASL Milano come capofila.
• Avvio dei lavori: inizio 2010
• Conclusione: dicembre 2011
Patologia oncologica in Italia
Trend incidenza: Età 0-84 1970-2010
Uomini
Donne
Da www.tumori.net
Patologia oncologica in Italia
Trend mortalità: Età 0-84 1970-2010
Uomini
Donne
Da www.tumori.net
Stime della prevalenza (numero di casi)
patologia oncologica. Età: 0-84.
Italia 1970-2010
Da www.tumori.net
• La prevalenza per tumore è in rapida
crescita: i casi prevalenti per tutti i
tumori sono quasi quadruplicati in 30
anni passando da circa 470 mila nel
1977 a circa 1,8 milioni nel 2007.
• Un grande numero di pazienti che, sia
pure con bisogni diversi in funzione
della progressione della malattia,
contribuisce all’aumento della domanda
sanitaria e per i quali sono necessari
specifici programmi di assistenza.
Nel particolare delle 3 Aziende:
Dai tassi di prevalenza dell’ISS nella
popolazione appartenente alle 3 ASL vi
sono 133.000 pazienti con tumore: di
questi, nel 2011, il 33.3% (44.292 pazienti)
ha avuto almeno un ricovero ospedaliero.
La continuità assistenziale rappresenta quindi
un obiettivo ed insieme una strategia per
migliorare la qualità dell’assistenza e per
rispondere in modo efficace alla
complessità organizzativa e alle difficoltà
umane poste, in particolare, dai pazienti
oncologici che devono essere curati per
lungo tempo.
Obiettivo primario del progetto:
• aumentare il coordinamento delle cure tra i
vari soggetti istituzionali che fanno parte del
sistema assistenziale generando integrazione
sul paziente, al fine di aumentare la qualita’
della cura e ridurre i disagi al paziente ed ai
suoi familiari.
Attori del progetto
• Specialisti dei Dipartimenti
Interaziendali Provinciali Oncologici
(DIPO) e delle loro afferenze
• RSA e enti pattanti: Dipartimenti
PAC e ASSI
•Medici di Medicina Generale:
Dipartimenti Cure Primarie
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico
Ospedale S. Giuseppe Multimedica
Ospedale Fatebenefratelli e
Oftalmico
Istituto Ortopedico G. Pini
Casa di Cura S. PIO X
Casa di Cura S. Ambrogio
IRCCS Multimedica Sesto S. Giovanni
Ospedale Luigi Sacco
Ospedale Niguarda Ca' Granda
Istituti Clinici di Perfezionamento
Fondazione IRCCS Istituto
Nazionale dei Tumori
Fondazione IRCCS Istituto
Neurologico Carlo Besta
Fondazione San Raffaele
Azienda Ospedaliera San Paolo
Istituto Europeo di Oncologia
Ospedale San Carlo Borromeo
Casa di cura Igea
ASL MILANO1: DIPO XI ASL MILANO2: DIPO XII
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A.O. Legnano
A.O. Garbagnate Milanese
A.O. Magenta
A.O. Rho
A.O. Bollate
A.O. Abbiategrasso
Casa di Cura Ambrosiana Cesano
Boscone
Clinica San Carlo Paderno
Dugnano
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A.O. Gorgonzola
A.O. Cernusco
A.O. San Donato
A.O. Melegnano
Istituto Clinico Humanitas
Metodologia:
Utilizzo degli standard Joint Commission
International per la valutazione della presa in
carico del pz. in alcuni DIPO e loro afferenze
(autovalutazione e visite on site)
Finalita’: messa in luce dei punti di forza e
delle criticità e definizione di progetti di
miglioramento.
10 standard JCI (35 elementi misurabili) per la
valutazione della continuità delle cure.
In particolare l’attenzione è stata focalizzata su:
•garanzia di continuità delle cure nell’ambito del
ricovero attraverso l’identificazione del medico
di riferimento e il passaggio delle informazioni
tra professionisti;
•presa in carico di tutte le problematiche del
paziente compresa la gestione del dolore:
rilevazione e monitoraggio del dolore;
•educazione sanitaria del paziente per
l’autogestione dei principali sintomi, della terapia
prescritta per il domicilio, delle attrezzature
necessarie alla cura, degli stili di vita e
dell’alimentazione;
•continuità assistenziale alla dimissione garantita
sia attraverso la completezza della lettera di
dimissione che la programmazione e la gestione
del follow-up; rapporto in termini di corretta
comunicazione con la medicina di base.
Dalle criticità emerse sono stati previsti
piani di miglioramento riguardanti:
◊ le procedure di rilevazione e
monitoraggio del dolore
◊ documentazione clinica per
trasferimento paziente e lettera di
dimissione
◊ gestione del follow-up
Attività svolte: DOLORE
• Si è definito una specifica procedura di
rilevazione e monitoraggio del dolore e relativa
modulistica per tutte le strutture oncologiche
ospedaliere e sono state coinvolte anche le RSA, i
Pattanti e i CDI.
•Attività di Formazione per l’adozione della
procedura di gestione e monitoraggio del dolore
per medici ed infermieri delle strutture
interessate.
Attività svolte: DOCUMENTAZIONE CLINICA
•Nelle strutture socio-sanitarie, si è lavorato
sulla modulistica per il trasferimento delle
informazioni cliniche per garantire il passaggio
completo della documentazione clinica del
paziente, anche al fine di evitare duplicazioni di
accertamenti diagnostici per la carenza di
informazioni.
•Diffusione della nuova modulistica presso tutti
gli erogatori.
Attività svolte: MEDICINA GENERALE
•Percorsi formativi sia sulla problematica di
gestione del dolore che sulla tematica di
comunicazione medico-paziente.
•Progetti di coinvolgimento MMG nel follow-up
dei pazienti oncologici.
Survey a fine progetto in 36 UU.OO. (21 ASL Milano +
9 ASL Milano1 + 6 ASL Milano 2) con rilevazione:
• compliance con procedura monitoraggio dolore.
•Parametri di Continuità assistenziale valutati:
•Medico di riferimento
• scambio d’informazioni fra professionisti,
• lettera di dimissione o di passaggio in altra
struttura o al MMG,
• educazione sanitaria per pazienti e familiari,
• comunicazione con MMG
• Organizzazione e gestione del Follow-up
Tra sogno…….
e realtà!
CONCLUSIONI
•Maggiore attenzione alla rilevazione e
monitoraggio del dolore e alla gestione del
follow-up
•Sviluppo di modelli di coinvolgimento della
Medicina Territoriale: sperimentazione e
validazione protocolli
Guardando avanti:
•Medicina territoriale come nodo strategico della
continuità assistenziale
•Riguardo al dolore non abbassiamo l’attenzione
e… —› Quando incominciare a parlare di terapia
per il dolore??
•Follow-up: mille difficoltà ma proprio per questo
richiede attenzione e gestione in rete.
Vivi ogni attimo come se fosse
l’ultimo e impara come se
dovessi vivere per sempre.
M. Gandhi
Grazie per l’attenzione!