La continuità assistenziale
ospedale – territorio nel
Distretto Sanitario di Tarcento
(ASS4 Medio Friuli)
Mattiussi Bruna, Odasmini Bruna, Pucci Federica, Virgilio Sandra
Roma, 22-24 maggio 2013
Il momento della dimissione e il rientro a casa
propria dopo un ricovero ospedaliero talora
può essere causa di gravi disagi e difficoltà,
sia per il paziente, sia per la sua famiglia.
Infatti si passa da una assistenza
sanitaria 24 ore su 24 ad un livello
assistenziale minore nel tempo ed
intensità, in genere con un forte carico
sulla famiglia, che spesso non è o non si
ritiene in grado di affrontare la nuova
situazione.
Questo si verifica in particolar modo quando la
dimissione interessa una persona “fragile”.
Con l’obiettivo di creare un sistema di
protezione socio-sanitaria partendo dal
processo di presa in carico di quei cittadini
ricoverati in ospedale che alla dimissione
hanno la necessità di completare il percorso
di salute sia per l'aspetto
terapeutico/riabilitativo sia per l'aspetto
socio-assistenziale, nel 2006 è stato
condiviso e sottoscritto da AOU di Udine,
l‘ASS4 “Medio Friuli” e l'Ambito SocioAssistenziale di Tarcento, un PROTOCOLLO
per la presa in carico in dimissione protetta
del paziente fragile.
Dimissione protetta


Con la dimissione protetta si realizza
l’articolazione di un percorso chiaro e
condiviso tra istituzioni e cittadino, ovvero
un meccanismo di tutela della persona
"fragile“;
È una dimissione "concordata e programmata"
che garantisce alle persone la continuità
assistenziale con un rientro tutelato al
proprio domicilio e, alle famiglie, il supporto
nella gestione del carico assistenziale.
Processo di presa in carico


Rappresenta la base di un sistema di
protezione socio-sanitaria di quei
cittadini ricoverati in ospedale che
si trovano in condizioni precarie;
Consente di realizzare il percorso di
salute, sia per l'aspetto
terapeutico/riabilitativo che per
l'aspetto socio-assistenziale, delle
persone “fragili” dimesse
dall’ospedale.
Persona "fragile"

Con questo termine si individuano le
persone "a rischio" sia per le condizioni
cliniche precarie sia per la mancanza di
un adeguato supporto di reti familiari,
amicali o parentali sia, a volte, per
inadeguatezza socio-economica.
Assicurare dimissioni protette richiede:



L’adozione di pratiche e di strumenti per la
valutazione ‘precoce’ del paziente, in una
prospettiva multidimensionale, che consideri
tutti gli aspetti che possono influire sull’esito
del percorso assistenziale;
La promozione e lo sviluppo di pratiche e
strumenti che migliorino l’integrazione tra
ospedale e territorio (e, nel territorio, tra
diversi servizi);
L’attivazione di strategie operative
differenti, che vanno dal reperimento degli
ausili, all'attivazione di eventuali risorse del
territorio, sia sanitarie che sociali, di
supporto per il rientro a domicilio;
Finalità del protocollo




realizzare un collegamento tra i reparti e le
strutture territoriali in modo da garantire la
continuità assistenziale;
offrire alle persone fragili adeguate garanzie
di cura a domicilio;
migliorare la qualità della vita delle persone
fragili e di chi presta loro le cure (caregiver);
evitare richieste improprie di servizi;
Campo d’azione


Il protocollo è destinato prioritariamente alle persone
adulte e anziane fragili dimesse che si trovano in
condizioni di non autonomia o non autosufficienza
temporanea o permanente;
Hanno priorità d’accesso nella richiesta di attivazione
degli interventi:





persone con patologie croniche degenerative invalidanti;
persone terminali;
persone con esiti di patologie traumatiche e ortopediche;
persone con patologie vascolari acute e neurologiche
degenerative complesse;
persone già in carico all’ Assistenza Domiciliare;
Novità del protocollo




Precocità di segnalazione (scheda di
presegnalazione: 24 ore);
Modalità di scambio informazione tra
professionisti;
Tempestività nella programmazione
(72 ore prima);
Sicurezza nella dimissione;
Processo circolare di dimissione protetta
Continuità assistenziale con un
rientro tutelato a domicilio
Presa in carico
Accertamento
Programmazione
Percorso condiviso
Segnalazione
Scambio informazioni
Sviluppo delle fasi del processo di dimissione
protetta
Fase 1
Ingresso
Fase 2
Interscambio
Fase 3
Fase 4
Programmazione
Dimissione
Per attuare il suddetto processo, nel
Distretto di Tarcento è attivo dal 2006 il
Punto Unico di Accesso Integrato
Distrettuale (PUAI).
Il P.U.A.I. è la sede operativa di riferimento
per le Dimissioni Protette. Garantisce la
continuità assistenziale Ospedale Territorio
attraverso uno stretto raccordo a livello
territoriale tra Distretto-Ambito e MMG e
costituisce la porta d’ingresso dei bisogni
della popolazione di riferimento.
Fanno parte del Punto Unico di Accesso
Integrato: personale infermieristico,
il coordinatore dei fisioterapisti, un'
assistente sociale dell’Ambito, il
medico referente delle cure
domiciliari, il responsabile
infermieristico del Distretto.
L’ufficio è aperto al pubblico (front
office) dal lunedì al venerdì dalle 8.30
alle 12.30 e il mercoledì pomeriggio
dalle 15.00 alle 17.00
Scheda di sintesi per ciascuna fase



Principi
Obiettivi
Azioni




Ospedale
Distretto e MMG
Ambito
Utente/familiare
Fase 1- L’ingresso
Obiettivi
▪individuare fin
dall’ingresso le
persone "a rischio"
che possono
necessitare di un
rientro tutelato al
proprio domicilio
▪attivare
precocemente la
raccolta di
informazioni di
carattere
assistenziale
▪impostare una
assistenza
personalizzata
▪avviare una
tempestiva
collaborazione tra le
strutture e risorse
presenti sul territorio
Principi generali
rilevazione degli elementi che possono evidenziare problematiche
socio - assistenziali presenti o potenziali tali da far presupporre la
necessità di attivare una continuità assistenziale tra ospedale e
territorio.
Esame degli aspetti rappresentativi di problematiche attuali o
potenziali, avvalendosi di strumenti di raccolta condivisi;
 descrizione sintetica del o dei problemi che sostengono la
segnalazione.
La segnalazione di un ricovero con possibilità di dimissione
protetta, entro 24 ore dall’ingresso.
Personale Ospedale
Accertamento

Analisi
documentazione
Valutazione
problemi attuali e
potenziali
Decisione di invio
preavviso di
dimissione protetta
(entro 24 dal
ricovero)

Personale Distretti
Invio scheda dei pazienti
in carico (se ricovero
programmato)
Riporta su registro
segnalazione pervenuta
Screening integrato della
segnalazione
Informazione del MMG
 Informazione AS del
Comune di appartenenza
dell’assistito

Personale Ambiti
Invio, per pazienti
in carico,
comunicazione dei
servizi attivati (se
ricovero
programmato)
Riporta su registro
segnalazione
pervenuta
Si mette in
contatto con il
distretto per i casi
misti

Familiare
Porta la
documentazion
e (se ricovero
programmato)
Segnala la
presenza di
eventuali
difficoltà

Fase 2 - Scambio d’informazioni durante il ricovero
Obiettivi
Assicurare momenti di
scambio tra operatori per
inquadrare meglio le
problematiche e le
possibili opzioni
Focalizzare le specifiche
necessità individuando se
si tratta di caso semplice o
complesso per
personalizzare la risposta
Aggiornare le
informazioni in relazione
all’evoluzione delle
condizioni cliniche
Principi generali
Scambio d’informazioni per una migliore pianificazione della dimissione.
Individuazione dei referenti nelle strutture ospedaliere e territoriali con recapiti aggiornati.
Definizione di precise fasce orarie per lo scambio d’informazioni sui casi segnalati.
Utilizzo di strumenti per assicurare al meglio il flusso informativo tra gli operatori:
contatto telefonico fra i servizi per l'aggiornamento dinamico della situazione e ulteriori
approfondimenti valutativi; fax e/o posta elettronica
Personale Ospedale
Fornisce informazioni
al referente del
distretto
Aggiorna la scheda
unica di accertamento
Avverta il malato e/o i
familiari dell’avvenuta
segnalazione

Personale Distretti
Contatta i referenti
ospedalieri
Aggiorna la scheda
unica di
accertamento
Attiva i percorsi per
l’approvvigionament
o dei dispositivi
Contatta la famiglia

Personale Ambiti
Contatta i referenti
ospedalieri
Contatta la famiglia
Concorda gli
incontri per i casi
complessi
Predispone o
rivaluta il
programma
assistenziale
concordato

Familiare
Riceve
l’informazione
Concorda le
soluzioni per la
continuità delle
cure a
domicilio
Avvia le
pratiche

Fase 3 Programmazione della dimissione
Obiettivi
Assicurare momenti
di scambio tra
operatori per
inquadrare meglio le
problematiche e le
possibili opzioni
Focalizzare le
specifiche necessità,
individuando se si
tratta di caso
semplice o
complesso per
personalizzare la
risposta
Aggiornare le
informazioni in
relazione
all’evoluzione delle
condizioni cliniche
Principi generali
La conferma della programmazione della dimissione avviene almeno 72 ore prima della
data prevista per la dimissione (tre giorni lavorativi), per consentire la predisposizione del
programma di accoglienza, con l’invio del 2° modulo della scheda unica di accertamento
La valutazione della dimissibilità avviene in base ai bisogni della persona o quando il quadro
clinico fa presumere la possibilità di risoluzione della fase critica in 72 ore.
Le strutture ospedaliere e territoriali concordano precise fasce orarie entro le quali devono
pervenire le comunicazioni di avvio della programmazione della dimissione.
Personale Ospedale
Effettua l’aggiornamento
della situazione clinicoassistenziale del paziente a
72 ore dalla dimissione
Invia il 2° modulo della
scheda unica di
accertamento a conferma
della richiesta di
dimissione protetta, già
segnalata all’ingresso, o
segnala ex novo, se non
segnalato all’ingresso;
Informa e addestra i
familiari e caregiver sulle
pratiche assistenziali da
adottare;
Predispone, se
necessario, il trasporto
assistito.

Personale Distretti
Riceve e registra gli
aggiornamenti(2°modu
lo)
Individua con MMG
gli interventi necessari
alla presa in carico;
concorda se necessario
la data dell’UVD
Attiva gli operatori
dell’assistenza
domiciliare
Invia la conferma
dell’attivazione del
servizio, alla struttura
ospedaliera o in caso di
impossibilità la
motivazione;

Personale Ambiti
Avvia
l’organizzazione delle
attività connesse alla
presa in carico della
dimissione protetta.

Familiare
Fa domanda,
quando previsto,
di invalidità
civile.
Riceve a
domicilio
eventuali
presidi/ausili
necessari e ritira
presso le sedi
indicate quelli
non
consegnabili.
Segue
l’addestramento
del personale.

Fase 4 Passaggio di presa in carico
Obiettivi
▪Trasferire tutte le
informazioni
necessarie alla presa
in carico della
persona
▪Garantire la
continuità e la
sicurezza nel
passaggio
dall’ospedale al
domicilio della
persona.
▪Evitare
interruzione o
ritardi nei
trattamenti in corso.
▪Assicurare un
rientro a domicilio
privo di rischi o
affaticamento della
persona.
Principi Generali
•
Il malato e i familiari devono essere informati sul programma, sulle modalità e
sugli orari previsti per il rientro a domicilio;
•
Il rientro a domicilio deve essere garantito in orari diurni e comunque, tali da non
compromettere le condizioni della persona;
•
La documentazione deve essere consegnata completa al momento della
dimissione
Personale Ospedale
Personale Distretti
Il giorno della
dimissione il personale
del reparto:
Verifica che tutta la
documentazione
necessaria alla
dimissione sia presente
e completa.
Consegna la
terapia/presidi (kit 72
ore).
Si accerta che la
persona venga
trasportata con la
modalità prevista, in
particolare, se è
disposto un trasporto
assistito, verifica che sia
stato confermato
l’orario e che sia
rispettato.
Il giorno della dimissione
l’operatore PUAI:

si assicura che sia stato
attivato tutto ciò che è
necessario per la presa in
carico;
L’operatore ADI:
 Verifica la presenza a
domicilio dei presidi e
dei dispositivi necessari
 Contatta MMG nel caso
rilevi nuovi bisogni non
segnalati.
 Verifica il grado di
addestramento della
famiglia nella gestione
del congiunto e della
terapia.
 Attua gli interventi
previsti dal PAI
Personale
Ambiti
Familiare
Il giorno della
dimissione
L’assistente
domiciliare
avvia il
programma di
assistenza
predisposto
Il giorno della
dimissione il
familiare o il
caregiver:
Concorda con il
personale l’orario e
la modalità della
dimissione.
Riceve la lettera di
dimissione.
Accoglie il dimesso
a domicilio (se
trasporto assistito).
Contatta il medico
di medicina
generale.
Accoglie gli
infermieri, i terapisti
e/o gli assistenti
domiciliari.
SCHEDA DI SEGNALAZIONE PER DIMISSIONE PROTETTA
relativa alla situazione domiciliare pre-ricovero
COGNOME _________________________________________
Problemi che possono perdurare anche dopo la dimissione:
1)  Aspetti socio-culturali e comunicazione/comportamento; 2)  Dolore 3)  Respirazione/O2 terapia
NOME _____________________________________________
4)  Circolazione; 5)  Alimentazione/Idratazione (Rischio Malnutrizione:  0 = basso  1 = medio  ≥2 = elevato);
DATA NASCITA _____________________________________
6)  Eliminazione; 7)  Igiene; 8) Integrità cutanea ; 9)  Movimento 10)  Rischio caduta (Punteggio Conley |__|__|);
STATO CIVILE ______________________________________
11)  Fabbisogno educativo (da associare ad una o più aree selezionate)
PROFESSIONE _____________________________________
RESIDENZA ________________________________________
Punteggio ADL |__|__|
Punteggio NORTON |__|__|
Si segnala per:
___________________________________________________________________________________________________________
N
_________________________________________________________________________________________________________________________
REPARTO __________________________________________
TELEFONO _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSI DI RICOVERO _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
DATA INGRESSO ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO RICOVERO ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
CRA _____________CF _______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
ASS DI APPARTENENZA ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
MMG ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Fruisce di servizio territoriale:
 SID  SAD  SRD per __________________________________
_________________________________
 dato non disponibile
Presenza di invalidità civile:  NO  SI
 dato non disponibile
Presidi presenti a domicilio:  carrozzina  materasso antidecubito
 letto articolato  ____________________  dato non disponibile
SEGNALAZIONE:
si invia al
_________________________________________________________________________________________________________________________
Patologie concomitanti: ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Terapia in corso:  antipertensiva  anticoagulante  cardiologica  diuretica  reidratante  insulina  ipoglicemizzante orale
 chemioterapia  antiasmatica
 analgesica
 anticomiziale  lassativa  sedativa
 TAO
 stupefacente
Persona di riferimento autorizzata allo scambio di informazioni :
Reparto di ______________________________ data ______________
FIRMA:
Infermiere responsabile invio segnalazione ________________________
Numero telefono Struttura Operativa inviante ______________________
Cognome _________________________ Nome _______________________ Parentela _______________________________________
 _________________________ ____________________________ Note _______________________________________________
Cognome _________________________ Nome _______________________ Parentela _______________________________________
 _________________________ ____________________________ Note _______________________________________________
SCHEDA DI SEGNALAZIONE PER DIMISSIONE PROTETTA
relativa alla situazione emersa -  nelle prime 24 ore -  durante il ricovero
COGNOME _________________________________________
Problemi che possono perdurare anche dopo la dimissione:
1)  Aspetti socio-culturali e comunicazione/comportamento; 2)  Dolore 3)  Respirazione/O2 terapia
NOME _____________________________________________
4)  Circolazione; 5)  Alimentazione/Idratazione (Rischio Malnutrizione:  0 = basso  1 = medio  ≥2 = elevato);
DATA NASCITA _____________________________________
6)  Eliminazione; 7)  Igiene; 8) Integrità cutanea ; 9)  Movimento 10)  Rischio caduta (Punteggio Conley |__|__|);
STATO CIVILE ______________________________________
11)  Fabbisogno educativo (da associare ad una o più aree selezionate)
PROFESSIONE _____________________________________
RESIDENZA ________________________________________
Punteggio ADL |__|__|
Punteggio NORTON |__|__|
Si segnala per:
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
REPARTO __________________________________________
TELEFONO _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSI DI RICOVERO _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
DATA INGRESSO ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO RICOVERO ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
CRA _____________CF _______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
ASS DI APPARTENENZA ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
MMG ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Fruisce di servizio territoriale:
 SID  SAD  SRD per __________________________________
_________________________________
 dato non disponibile
Presenza di invalidità civile:  NO  SI  dato non disponibile
Presidi presenti a domicilio:  carrozzina  materasso antidecubito
 letto articolato  ____________________  dato non disponibile
SEGNALAZIONE:
si invia al
_________________________________________________________________________________________________________________________
Patologie concomitanti: ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Terapia in corso:  antipertensiva  anticoagulante  cardiologica  diuretica  reidratante  insulina  ipoglicemizzante orale
 chemioterapia  antiasmatica
 analgesica
 anticomiziale  lassativa  sedativa
 TAO
 stupefacente
Persona di riferimento autorizzata allo scambio di informazioni :
Distretto di ______________________________ data ______________
FIRMA:
Infermiere responsabile invio segnalazione ________________________
Medico che ha condiviso la segnalazione _________________________
Numero telefono Struttura Operativa inviante ______________________
Cognome _________________________ Nome _______________________ Parentela _______________________________________
 _________________________ ____________________________ Note _______________________________________________
Cognome _________________________ Nome _______________________ Parentela _______________________________________
 _________________________ ____________________________ Note _______________________________________________
QUADRO SINTETICO DEI PROBLEMI ANCORA PRESENTI
(72 ORE PRIMA DELLA DIMISSIONE)
NOTE ASSISTENZIALI
1. Aspetti socio-culturali e
comunicazione/comportamento
2. Dolore
3. Respirazione/O2 terapia
Etichetta paziente o
Cognome e Nome ________________________
Data di Nascita __________________________
Struttura ________________________________
Numero nosologico______ / ________________
NOTE CLINICHE
4. Circolazione
5. Alimentazione/idratazione
Quadro clinico ____________ ________________________________
_____________________________________________________________
6. Eliminazione
7. Igiene
8. Integrità cutanea
9. Movimento
10. Rischio caduta
11. Fabbisogno educativo
_____________________________________________________________
(Barrare l’area/e interessata/e e riportare il n° nell’area sottostante per la descrizione del problema)
_____________________________________________________________
N°
Problemi________________________________________________________________________________________________________________
Trattamenti/interventi _____________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Terapia programmata dopo la dimissione ________________
Ausili/Presidi necessari per la riabilitazione/assistenza
Interventi educativi effettuati _______________________________________________________________________________________________
Considerata la condizione di disabilità temporanea, visto il quadro
clinico sopra esposto si propone la fornitura degli ausili in allegato
______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________ data _____________
Si invia al Distretto di
data
Firma Infermiere _______________________ data ______________ Firma Medico ___________________________
Segnalazioni al PUAI 2006- 2012
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
M
F
Totale
M
F
Totale
2006
364
520
884
2007
371
645
1016
2008
521
715
1236
2009
596
746
1342
2010
503
833
1336
2011
561
809
1370
2012
567
766
1333
Età utenti segnalati
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
<65
65-84
30,0%
≥85
Lineare (<65)
20,0%
Lineare (65-84)
Lineare (≥85)
10,0%
0,0%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
9,7%
11,5%
13,4%
12,3%
12,0%
12,6%
11,0%
65-84
60,4%
56,6%
55,0%
54,0%
54,1%
54,3%
51,6%
≥85
29,9%
31,9%
31,6%
33,7%
34,0%
33,1%
37,5%
<65
Segnalazioni da AOU 2006-2012
700
600
500
400
300
200
100
0
M AOUD
F AOUD
TOTALE
2006
154
222
376
2007
153
276
429
2008
219
283
502
2009
317
330
647
2010
259
389
648
2011
257
356
613
2012
284
303
587
Segnalazioni Femmine da Medicina AOU
283
70,00%
186
190
80,00%
255
90,00%
330
389
356
303
181
276
237
222
268
100,00%
50,00%
40,00%
84
60,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Femmine Medicina
2006
37,84%
2007
68,84%
2008
65,72%
2009
77,27%
2010
68,89%
2011
66,57%
2012
59,74%
F AOUD
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Segnalazioni Maschi da Medicina AOU
219
317
259
257
175
170
142
82
101
284
202
153
262
154
Maschi Medicina
2006
53,25%
2007
66,01%
2008
64,84%
2009
82,65%
2010
65,64%
2011
68,09%
2012
71,13%
M AOUD
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Segnalazioni 24 – 72 ore
24-72
585
506
588
427
613
382
184
460
483
80,00%
218
212
90,00%
297
180
100,00%
240
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
24 ore 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
72 ore 75,00%
71,38%
84,40%
83,04%
78,79%
72,62%
86,50%
429
502
647
648
613
587
548
376
588
100,00%
613
Presenza di segnalazione
70,00%
297
240
80,00%
460
90,00%
218
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
TOTALE 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
24 ore
63,83%
69,23%
43,43%
71,10%
94,60%
95,92%
93,36%
Segnalazioni Segnalazioni 24-72 ore
24 ore
contemporanee
%
2006
240
101
42
2007
297
87
29
2008
218
76
35
2009
460
53
11
2010
613
48
8
2011
588
40
7
2012
585
29
5
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
29
40
48
53
0%
556
548
565
407
76
87
101
20%
40%
142
210
139
60%
80%
100%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Contemporaneità 72 ore
101
87
76
53
48
40
29
24-72 ore corretti
139
210
142
407
565
548
556
Lettura del bisogno
Medicina
Chirurgia
TOTALE
%
Rsa
Sid
Sad
Cdr
Rsa
Sid
Sad
Cdr
2006
76
84
14
4
72
61
6
4
321
85,37
2007
69
127
29
9
51
58
1
7
351
81,82
2008
68
149
20
18
67
74
9
2
407
81,08
2009
114
198
26
35
118
121
17
6
635
98,15
2010
74
213
21
21
91
125
10
1
556
85,80
2011
87
216
14
19
80
132
9
2
559
91,19
2012
108
231
22
19
101
148
10
5
644
93,74
Conclusioni:
• Il Distretto sanitario di Tarcento ha sviluppato nel corso degli
anni un percorso ben definito e strutturato per la gestione della
continuità assistenziale tra ospedale e territorio;
• Vi è comunque la necessità di implementare l'integrazione con il
sociale (progetto 2013: ore servizio sociale) e altri stakeolder
presente nel territorio (volontariato, servizi sanitario-sociali);
• Nel 2013 verranno attivati PDTA con focalizzazione su
educazione terapeutica del paziente/caregiver;
• Permane la difficoltà di raccordo per l’acquisizione di presidi
(medicazioni, farmaci…)
• Farmaci H non prescrivibili e non somministrabili a domicilio
… grazie per l’attenzione…