PROMUOVERE LA SALUTE E LE CURE
DELL’ANZIANO NEL SSR: UN PROGETTO
MULTIPROFESSIONALE
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La “Transitional Care” a salvaguardia dell’anziano nella
gestione dei passaggi tra setting assistenziali diversi :
domicilio, ospedale (acuti, lungodegenze), residenza
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Il MMG come garante dei passaggi tra domicilio,
RSA ed ospedale
Roberto De Gesu, MMG
Resp . Ass. medica di base e Coord. Sanitario R.S.A “E. Cialdini” - Modena
Pazienti anziani ospedalizzati per una patologia acuta o
cronica riacutizzata una volta dimessi sono ad alto
rischio di una nuovo ricovero per la comparsa di
complicanze prevedibili a seguito della cattiva gestione
della dimissione
Questo perché:
Le persone le cui condizioni richiedono cure complesse
e continue, frequentemente necessitano di prestazioni
da medici diversi che operano in setting diversi
I medici spesso agiscono in
modo indipendente tra loro senza
essere a conoscenza dei servizi
che li hanno già avuti in carico,
delle scelte terapeutiche fatte,
delle terapie somministrate o
delle medicazioni cui sono stati
sottoposti, del loro stato a
domicilio o delle informazioni
raccolte da chi li assiste
American Geriatrics Society (AGS
Nel momento in cui il denaro scarseggia, i costi
sanitari sono saliti a livelli stellari e la popolazione sta
invecchiando, il settore sanitario ha bisogno di
conoscere il costo e la efficacia delle sue azioni, e
proporre alternative innovative fondate sul paziente.
In questo clima, la Transitional Care Management
(TCM) trova facile spazio in quanto
· Aumenta risultati
· Riduce le riammissioni
· Aumenta la soddisfazione dei pazienti
· Riduce i costi
· Aiuta a fornire assistenza responsabile per tutto il
continuum
Definita anche come terapia sub-acuta o prolungata, è
diretta ai pazienti che sono troppo malati per tornare a
casa ma non abbastanza malati per restare ospedale si
basa sulla fusione della integrazione con la continuità
delle cure
Integrazione
Continuità
assistenziale
Transitional Care
Management
Integrazione
• Tra professionisti
• Tra setting assistenziali
• Tra professionisti e tra
servizi negli stessi setting
assistenziali
• Tra sanitario e sociale
• Tra paziente-professionisti e
servizi
Continuita’
assistenziale
• Deve avere
• Continuità e coerenza
informativa delle informazioni
sanitarie
• Efficacia nella comunicazione
fra servizi,professionisti e
paziente
• Flessibilità ai bisogni del
paziente
Deve garantire
• Assistenza nel tempo
• Assistenza garantita da uno
specifico professionista col
quale il paziente instaura la
alleanza terapeutica
La TCM non può fare a meno
-della valutazione della persona oltre che dal punto di
vista fisico, emozionale, cognitivo e funzionale anche di
quello sociale ed ambientale
-della spiegazione della causa della ospedalizzazione,
-delle sue complicanze e di tutto quanto è avvenuto in
ospedale
-del coinvolgimento dei pazienti e caregivers familiari
nella pianificazione e l'esecuzione del
piano di
cura fornendo loro il necessario
supporto
-del coordinamento dei servizi durante e dopo il ricovero
in ospedale ad opera di un professionista
sanitario
preparato nella cura dei malati
cronici
-della collaborazione tra medico ed infermiere
Ma non può prescindere dal riconoscimento del
domicilio, casa o Residenza, come luogo appropriato di
cura e assistenza considerando che l'ospedale non è il
luogo ideale per il trattamento delle patologie cronicodegenerative che si caratterizzano per un bisogno
assistenziale prolungato con una elevata necessità di
risorse, sia economiche che umane
Se tutto ciò viene fatto in modo corretto non siamo
forse in quelle che sono le dimissioni protette?
Per “dimissione protetta” si intende il processo di
passaggio organizzato di un paziente da un setting di
cura ad un altro (il caso più frequente è la dimissione
ospedaliera per il domicilio) che si applica ai pazienti
“fragili”, prevalentemente anziani, affetti da più
patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o
disabilità, in modo tale da assicurare la continuità del
processo di cura ed assistenza. Per questi pazienti, al
termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora
la necessità di sorveglianza medica, nursing
infermieristico e/o riabilitazione organizzate in un
progetto di cure integrate di durata variabile ed erogate
al domicilio o in una diversa struttura degenziale.
Le dimissioni protette non devono essere mai intese
come “dimissioni precoci” del ricoverato rispetto ai
tempi di degenza tali da completare l’iter assistenziale
necessario, ma devono essere intese come un sistema
di comunicazione e di integrazione tra diversi servizi ed
operatori dell’Azienda Ospedaliera, dell’ASL e degli
Enti territoriali con il coinvolgimento diretto del MMG
dell’assistito, al fine di garantire la continuità di cura.
In un ambiente ad alta intensità informativa quale
quello sanitario l’integrazione tende a dipendere dalla
disponibilità di informazioni e conoscenze variamente
composte e strutturate al variare degli specifici ruoli,
compiti ed obiettivi dei singoli operatori coinvolti.
Il medico di medicina generale è già in grado di
coordinare la rete, di colmare il divario tra la malattia e
recupero funzionale possibile, vero scopo della
Transitional Care
Deve riacquisire il ruolo di “gate keeper”
E non continuare ad essere “goal keeper” costretto a
parare l’ennesimo rigore tiratogli contro
Ma per farlo dovremo passare :
1. dalla Cartella Clinica informatizzata al F.S.E
2. dalla personalizzazione dei dati soggettivi di salute
e malattia,
3. dalla integrazione tra dati a informazioni sanitarie e
sociali
Chissà se prima della pensione riuscirò a vedere questo